Свързаната с антибиотици диария: митове и реалност
Свързаната с антибиотици диария: митове и реалност
Невъзможно е да се надценяват значението на антимикробни лекарства, без да ги не можем да си представим съвременната медицина. И, разбира се, един от най-честите симптоми, свързани с антибиотици, като е диария.
В същото време няма да има две мнения по същото отношение към антибиотици диария (AAD), като се започне с определянето и завършва с тактиката на лечението на пациента.
дефиниция
Към днешна дата, на AMA могат да бъдат включени, ако фона или в рамките на четири седмици след като антибиотици настъпили повече от три неоформени епизоди столове в продължение на два последователни дни. [1]
Разпространението на AMA
Честотата на AMA зависи от вида и определен антибиотик е 2-30% [2]. Доказано е, че почти всички антибиотици може да предизвика диария, но е "най-бруталните" извършителите на този синдром.
класификация AMA
От решаващо значение е да се идентифицират две форми на АМА, които са значително по-различно не само за механизма на развитие, но също така и на клиничните прояви, както и прогнозата:
- Идиопатична AMA (IAAD).
- Диария, причинена от микроорганизъм C. труден за. - псевдомембранозен колит (10-20% от всички AAD).
По този начин, по-отблизо всеки от вариантите с ADD.
идиопатична AMA
IAAD - състояние, при което не може да се идентифицира точната патогена причинява диария. Като правило, това е по-леки форми на заболяването, не се изисква специфично лечение.
Можете да разпределите следните механизми на идиопатична диария, различен в зависимост от "виновниците" на антибиотик:
- Засилване на чревния мотилитет (диария, хиперкинетичен).
Така клавулановата киселина и неговите метаболити стимулират мотилитета на тънките черва.
Макролидите са стимуланти motilinovyh рецептори, което води до намаляване на пилоричната част на стомаха и дванадесетопръстника, което води до диария. - Увеличаването на осмотично налягане (свръхосмотичната диария):
а) поради метаболитни нарушения на въглехидрати (намаляване на броя на анаеробни бактерии за антибактериална терапия води до нарушаване на метаболизма на въглехидрати и фибри, се натрупва в лумена на дебелото черво, въглехидрати и целулоза насърчават секрецията на вода и електролити, осмотична диария) се развива в резултат;
б) поради непълни антибиотици абсорбция (цефтазидим, цефиксим). - Подобрение на секреция в дебелото черво, поради нарушение на деконюгиране на жлъчни киселини (секреторна диария). Жлъчните киселини са модифицирани под действието на микрофлората претърпи прекомерно деконюгиране и стимулира секреция хлорид и вода, като по този начин разработването секреторна диария.
- Токсичен диария. Така че, пеницилини могат да причинят сегментна колит, тетрациклини - имат токсичен ефект върху стомашно-чревната лигавица.
- Промени в състава и количеството на нормалната чревна микрофлора. По време на антибиотична терапия умира и нормалната чревна флора, заедно с патогени. Това води до резистентност намаляване колонизация и активното микробен растеж, нечувствителни към прилага антибиотик. Рискът се увеличава с развитието на дисбиоза удължено антибиотична терапия (над 10 дни), антибиотици често и с препарати за лошо качество или неправилен начин на приложение. Често срещана грешка е да споделя с фунгициди антибактериални средства (нистатин, Levorinum), което води до пролиферация на лактоза отрицателен Escherichia, Proteus. Важно е да се разбере, че ако диария развива в първите няколко дни от приема на антибиотици, защото това едва ли може да бъде промени в микрофлората, тъй като те не разполагат с време, за да се развива.
Рискови фактори за идиопатична AMA
- Възраст 5 години и 65 години.
- Тежки соматични заболявания в историята.
- Хронични стомашно-чревни заболявания.
- Неспазването на режим на приемане (твърде къса или дълга, разбира се, честата смяна на антибиотици).
- Високи дози антибиотици.
клиничната картина
Симптомите на повечето пациенти се появяват по време на лечението (хиперкинетичен или хиперосмоларна диария), 30% - след 1-10 дни след прекратяване (присъединят нарушение микрофлора).
Основните и често е единственият симптом на идиопатична AMA е водниста диария, обикновено без висока температура и левкоцитоза. Понякога, нарушение на стола е придружено от синдром коремна болка, свързана с повишена двигателна активност на червата.
В повечето случаи, диария спрян от сами по себе си след премахването на "виновен" на лекарството. Ето защо, основните медицински мерки не са насочени толкова много на лечение, отколкото за предотвратяване на диария при пациенти, изложени на риск.
Въпреки това, в някои случаи изискват допълнителна лекарствена терапия. Според показанията предпише лекарства против диария, адсорбенти, фондове, насочени към коригиране обезводняване. Изборът на наркотици, ще зависи до голяма степен от предвидената механизма на диария.
- Когато хиперкинетични и тип хиперосмоларитет допустима употреба антидиарийни медикаменти такива като loperapid. Въпреки това, той трябва да назначи с голямо внимание и абсолютна увереност в отсъствието на инфекциозна диария механизъм. В противен случай съществува риск от тежки усложнения като токсичен мегаколон.
- Ако диария е водещ механизъм за промяна на микрофлората, е препоръчително да се използва за такива фармацевтични продукти като пре- и пробиотици. Има доказателства за ефективно лечение с високи дози пробиотици AMA, които включват представители на нормалната чревна микрофлора [4, 5]. Поради факта, че броят на микробите, осигуряват терапевтичен ефект няколко поръчки по-висока от обичайната доза на бактериални препарати, обсъжда доставяне пробиотици чрез клизми чрез nazoduodenalny сонда или колоноскопа.
Един обещаващ посока в терапията AMA е използването на препарат пробиотици като лекарствени дрожди Saccharomyces boulardii. които не са унищожени от киселата среда на стомаха и има генетично обусловена резистентност към антибиотици. Това ви позволява да се прехвърлят такива лекарства едновременно с антибиотична терапия не само за лечение, но и най-важното, за предотвратяване на дисбиоза и диария.
Основните мерки за предотвратяване на AMA
Като се има предвид относително висока честота на AMA, неотложна задача е разработването на ефективни мерки за превенция му:
- Рационално използване на антибиотици.
- Използването на пробиотици с доказана ефикасност в подходящи дози от първия ден на антибиотична терапия, особено при пациенти в риск. Предпочитание трябва да се дава на препарати, съдържащи S. boulardiі. като те могат да се прилагат едновременно с антибиотици. Ефикасността на лекарствен дрожди S. boulardiі доказано в многобройни проучвания. Доказано е, че назначаването на S. boulardiі от първия ден на антибиотична терапия намалява вероятността от AMA удвои [6].
Псевдомембранозен колит (PMC)
В. труден са част от нормалната чревна микрофлора в 2-3% от възрастното население и обикновено не показват патогенни свойства. Въпреки това, когато антибиотична терапия създава благоприятни условия за тяхното преминаване към toksinobrazuyuschie форма. Тъй C. труден са устойчиви на повечето антибиотици, те са активно умножаване в червата, образувайки цитотоксини и ентеротоксини, които влияят на лигавицата на червата и причиняват развитието на секреторна диария.
Разпространението на MVP
Повече от 30% от AMA отчита от инфекция с C. труден.
Честота носител на увеличенията на микроорганизми драматично при хоспитализирани пациенти. По този начин, 1-2 седмици след инокулирането на труден хоспитализация С записана в 13% от пациентите след 4 седмици или повече - 50%. Като цяло, 20-30% от пациентите са носители на C. труден време на хоспитализация, и при 1/3 от тях разработен AAD.
AB е ко-фактор за PMK в 60-85% от случаите, и имуносупресивна терапия и химиотерапия - 36%.
Рискови фактори за развитието на PLA
Рискови фактори са малко по-различни от тези на идиопатична AMA.
Доказа ролята на следните:
- антибиотици за повече от три дни;
- хоспитализация;
- пребиваващи в една и съща стая с PMK пациент;
- История на PMK.
Независимо от факта, че PLA може да се задейства от почти всеки антибиотици, най-често се развива на фона на цефалоспорини поколение III, клиндамицин, ампицилин, амоксицилин с клавуланова киселина, флуорохинолони. Макролидите и рифампицин рядко действат като ко-фактори в развитието на PLA [7].
Трябва да се помни, че за разлика идиопатична AMA риск от PMK не зависи от дозата на антибиотика или множеството или начина на приложение на лекарството. Има случаи на PMC след еднократно инжектиране на антибиотика.
Патогенезата на PMC
Въпреки факта, че КУП най-често се развива след лечение с антибиотици, обаче, взаимодействието между защитните фактори в организма, околната среда и С. Difficile са все още слабо разбрани, поради което много аспекти на патогенезата е все още неясни.
Можем да си представим патогенезата на PMC следва: в резултат на лечение с антибиотици променя състава на чревната микрофлора, което води до устойчивост намаляване колонизация и стабилна активно размножаване на генотоксични щамове на В. труден. Водещи патогенност фактори са два C. труден токсин: токсин А и токсин В, които вредят на епителните клетки, което води до тежки възпалителни промени в чревната лигавица, намалена функция на бариера и секрецията на активиране течност в чревния лумен. Интересното е, че някои антибиотици, по-специално клиндамицин, линкомицин, ампицилин, могат да се стимулират производството на токсини А и Б, без да се увеличава общото население на микроорганизма.
Установена в лигавицата на дебелото черво морфологични промени, причинени от действието на само токсини се като C. труден не са инвазивни свойства и са склонни да не проникват в субмукозно слой. Дължината и дълбочината на морфологичните промени откриваеми в дебелото черво, определяне на тежестта на процеса на инфекцията.
Патологичните промени в PMC откриват предимно в дебелото черво, характеризиращ се с дифузно хиперемия и оток на лигавицата на червата с червата стена сгъстяване и фибринозен плака образуване характеристика на плака жълтеникаво бял (псевдомембранозен).
PMC клиника
Спектърът на клиничните прояви, варираща от асимптоматични състояние носител лека диария и тежка PMC [8].
- Обилно водниста диария. Честотата на изхождания на ден до пет или повече пъти, понякога достигащи до 20-30. Диарията е упорит и може да се задържи до 8-10 седмици. стол често съдържа смес от слуз и понякога кръв.
- Стомашни спазми отшумяват след дефекация. Най-често болката не е ясно локализиране и определя хода на червата.
- Фебрилна или дори напрегнат температура, 38-40 ° С
- Изразено левкоцитоза достигане 15h109 / л, а в някои случаи дори leukemoid открити реакция, при която броят на левкоцитите може да достигне 40h109 / л. Рядко пациентите развиват левкопения, която е предвестник на фулминантен разбира се.
усложнения PMK
Имайки предвид дългия и упорит характер на диария при пациенти с MVP-вероятно да развият усложнения, като например:
- електролитни нарушения;
- дехидратация;
- хипотония;
- токсичен мегаколон;
- перфорация на дебелото черво;
- чревен кръвоизлив;
- перитонит;
- сепсис;
- реактивен артрит;
- ексудативна ентеропатия със загуба на протеин, което води до развитието на хипоалбуминемия, оток, докато хидропс.
Без лечение, процентът на смъртност достига до 15-30%. Има случаи на фулминантен ток PMK, с развитието на дехидратация и nekorrigiruemogo смъртоносно в рамките на няколко часа.
лечение PMK
При установяване на PMC, диагностика, лечение започва веднага.
продължаващата терапия КУП пациентът има три основни цели:
- Освобождаване на остро възпаление на червата.
- Преобразувани чревния от спори C. труден.
- Профилактика и лечение на усложнения от MVP.
Основните принципи на лечение на пациенти с MVP са:
- изолиране на пациента;
- премахване на "виновните" на антибиотик;
- антибиотична терапия;
- enterosorption токсини и бактериални тела;
- възстановяване на водния и електролитен баланс;
- възстановяване на нормалната чревна биоценоза;
- превенция на рецидиви.
1. Като се има предвид високата устойчивост на C. труден към антибиотици, антибиотик избор не е голяма. Основните лекарства за лечение на PMK са метронидазол и ванкомицин, които са сравними по отношение на клиничната ефективност.
- Метронидазол прилага в 500 мг три пъти дневно в продължение на 10-14 дни.
- Vancomycin практически не се абсорбира в червата, което му позволява да се създаде висока концентрация след орално приложение. Задаване на ванкомицин в доза 125-500 мг 4 пъти на ден в продължение на 7-10 дни.
2. За да се отстрани клостридиални токсини и микробни клетки от чревния лумен в ehnterosorbentov на назначаване и лекарства за намаляване адхезията на микроорганизми върху colonocytes. Важно е да се помни, че целта на лекарства против диария и спазмолитици е строго противопоказано поради риска от тежки усложнения - токсичен мегаколон.
3. С цел да се възстанови нормалната биоценоза се използват:
- препарати от микроорганизми или не-патогенни гъби "eubiotics" в транзитно преминаване през стомашно-чревния тракт и по този начин се ликвидира метаболитни ниши ентеропатогенни микроорганизми (S. boulardiі);
- микробни агенти, отнасяща се до "пробиотици", нормално жител на червата, което създава благоприятни условия за възстановяване на местни микрофлора (някои щамове на Lactobacillus, Bifidobacteria). Тези лекарства се предписват до максималните дози през първите 3-5 дни. След това е необходимо дълго, в някои случаи до три месеца, поддържаща терапия.
Въпреки това, нито една от схемите на причинно-следствената лечение не гарантира пълно възстановяване на чревната спори C. труден. В 20% от пациентите с MVP имат хода на пристъпно, при 2-5% наблюдава няколко пристъпа.
Рисковите фактори за развитие на повтарящи се разбира PMK VA Malov атрибути [7]:
- история на предишни епизоди на диария, причинена от C. труден;
- заболяване, или тип 2 щам obuslovlennye1 C. труден;
- по-дълги курсове на лечение с антибиотици в историята;
- жена.
4. Изключително важно е да се намерят лекарства, които пречат на рецидив на заболяването. Пълен чревно заболяване от спори C. труден може да бъде постигнато само чрез предписване на биологично действие, от които само лечебни дрожди Saccharomyces boulardiі доказали несъмнено ефект при лечението на AAD.
S. boulardii принципно се различават генетично обусловена резистентност към антибиотици. В този лечение маята колонизират червата и елиминира напълно от организма в рамките на 2-5 дни след прекратяване на приемането им.
Механизмът на действие на S. boulardii се осъществява чрез повлияване патогенезата на няколко C. труден колит, свързан с:
- директен антимикробен ефект срещу широк спектър от патогени и опортюнистични патогени;
- токсичен ефект се дължи на тяхната способност да неутрализират terotoksiny А и Б от C. труден чрез генериране на серин протеази, които ги разрушават и едновременно блокират рецепторите за ресничест епител на червата, към който те са фиксирани;
- антисекреторен ефект е свързан с продуктите на протеин, способни да инхибират синтеза на цикличен AMP, което води до намаляване на отделянето на вода и електролити в червата и за намаляване на диария;
- подобряване на местното имунна защита за сметка на увеличаване на производството на слуз и мукозен IgA [13];
- S. boulardii имат трофични ефекти върху ентероцита чрез освобождаване на полиамини спермин и спермидин;
- S. boulardii повиши активността на чревните протеази, увеличаване на производството на късоверижни мастни киселини и чрез подобряване на храносмилането мембрана [15];
- S. boulardii намаляване на възпалителната активност в чревната стена чрез потискане на производството на противовъзпалителни средства [16].
По този начин, S. boulardii са важен компонент лечение PMC причинна необходими за предотвратяване на рецидив на заболяването. Те могат също така да се използва успешно за предотвратяване на идиопатична AMA и като монотерапия за неговото отстраняване.
Свързани статии