В страни, където има икономически трудности при лечение, изониазид, стрептомицин, PAS соли по реда на тяхната ефективност са стандартните лечения на туберкулоза. Редът на ефективност е създадена различни клинични проучвания за мониторинг, по-специално British Medical Research Council [15, 44] и на базата на общ клиничен опит. Тиоакретазон стойност * (tiatsetazona) като заместител на контролни изследвания PAS срещат в Африка и Индия [20, 74], въпреки че не може да се препоръча тази промяна за страните, в които икономически използването на PAS възможни [81].
Скоро след въвеждането на химиотерапия, беше установено, че Mycobacterium туберкулоза бързо стават устойчиви на анти-TB лекарства. Установено е, че е възможно значително да се намали, ако не елиминира, развитието на резистентни микобактерии използването на подходящи дози и комбинации от лекарства [13, 15, 30, 44]. За съжаление, дори преди създаването на най-добрата комбинация от продукти и широка употреба на Mycobacterium туберкулоза при много пациенти стане резистентен към лекарства, а тези пациенти са били заразени със стабилното им на други микобактерии. Определяне на лекарствена резистентност изисква 6-8 седмици. Въпреки че някои от двойните комбинации са много ефективни в предотвратяването на развитието на придобита резистентност, стандартната практика в момента е да се започне лечение на новодиагностицирани пациенти с трите лекарства. Ако пациентът е избран първична резистентност към една от трите лекарства, а другите две са все още ефективна комбинация за предотвратяване на резистентност към втората или третата лекарството.
Standard комбинация от лекарства за новодиагностицирани пациенти.
Хоспитализирани пациенти на възраст под 40 години, предписана стрептомицин, 1 г в една инжекция на ден, плюс 100 мг изониазид перорално 2 пъти дневно плюс Pask 5 грама на ден 3 пъти дневно. Това е - най-мощната комбинация от лекарства. Когато основната съпротивлението на Mycobacterium пациент към стрептомицин или изониазид, PAS дозата е достатъчно, за да се предотврати развитието на устойчивост към други лекарства. не трябва да бъде единична доза Pask по-малко от 5 В един показват проучвания началото на контрол, когато се дава дневно PAS дози в четири етапа, дневна доза от 5 или 10 грама на значително по-малко ефективен от 20 грама за предотвратяване на развитието на устойчивост към стрептомицин [15]. В същото време, 5 г натриева сол на PAS 2 пъти на ден се оказа толкова ефективни, колкото същата доза 4 пъти на ден, за да се предотврати развитието на резистентност към изониазид [44]. Може би, въпреки че не е доказано, че резултатите могат да бъдат добри, ако PAS за получаване на 5 г, 2 пъти вместо на три на ден. В действителност, в проучване в Мадрас бактериологични резултати след 6 месеца са подобни в групата, лекувана с 6 г PAS с 200 мг изониазид в един етап на сутринта и в групата, третирана с 5 г PAS и изониазид 100 мг два пъти на ден [74]. Има много данни, някои непряко [180], се предполага, че всичките три лекарства може да се прилага наведнъж на ден, единична доза от 10 грама на PAS в комбинация с 200 мг изониазид и 1 г стрептомицин.
Хоспитализирани пациенти на възраст над 40 години. На възраст от 40 години е много възможни вестибуларни нарушения на стрептомицин. Изследването на контрол показва, че намаляването на дозата до 0,75 грама на ден води до намаляване на честотата без да се намалява ефективността [35]. Като изход от много години, ние присвоите стрептомицин един грама 3 пъти седмично с ежедневно изониазид и PAS. Теоретично, ако пациентът първична резистентност към PAS, дозата на стрептомицин при периодичен метод на прилагане може да бъде достатъчно, за да се предотврати резистентност към изониазид, но на практика не сме имали неуспехи в стотици случаи. Риск, така че ако той не е само теоретична, тя трябва да бъде много малък. Предимствата са, за да се намали броят на инжекции и по този начин по-оправдано в по-късно прилагането на тази комбинация с голямо удобство за амбулаторни пациенти.
Хоспитализирани пациенти, микобактерии, които, както е известно, напълно податливи на стандартни формулировки. Когато резултатите от първата известна чувствителност и Mycobacterium напълно чувствителни към всички лекарства, при пациенти с тежко заболяване рационално продължават да осигури дневна стрептомицин, изониазид и отмяна на по-малко мощен лекарство PAS. Но, ако пациентът е в напреднала възраст, както и в началото той е бил третиран с стрептомицин, 3 пъти седмично, PAS и изониазид трябва да продължи да се даде, тъй като непостоянно използване на стрептомицин не може да бъде достатъчно във всички случаи, за да се предотврати развитието на резистентност към изониазид.
Пациенти, които са уволнени след хоспитализация. По време на освобождаване след хоспитализация на пациента е известно, че микобактерии чувствителни към стандартни формулировки. Ако не можете да получите на културата за определяне на чувствителността на микобактерии и слуз остава abatsillyarnoy, може да се предположи, че е налице голяма опасност, дори ако микобактериите имали pervichnoustoychivy за едно от лекарствата. Поради това е подходящо да продължи да разглежда комбинацията от двете лекарства. Ако пациентът получава редовни препарати, е удобно да се определи за орално приложение: 10 г натриева сол на PAS и 200 мг изониазид в една - две дози на ден. Препоръчително е да се даде препарати в смес, често се използват таблетки или пелети [27]. Ако пациентът е по-малко надеждна, полезна изход - възлага 1 г стрептомицин и 14 мг / кг на изониазид (или 900-1000 мг за възрастни) заедно с пиридоксин - 10 мг за предотвратяване изониазид токсичност на трите лекарства в същото време под контрола на два пъти седмично. Доказано е, [73], че комбинацията е поне толкова ефективен, колкото комбинацията от изониазид и PAS в общоприетите дози.
Амбулаторно лечение на новодиагностицирани пациенти. Обикновено това е по-малко тежки пациенти, които са лекувани в домашни условия на първо място. Ако по някаква причина пациентът трябва да се лекува у дома с тежък процес, химиотерапия трябва да се прилагат съответно към горните правила. Ако състоянието на пациента не е много сериозно и ако abatsillyarna на храчки цитонамазка, няма риск да се започне лечение с стрептомицин една грама 3 пъти седмично заедно с PAS и изониазид. Ако култури са отрицателни до края на 3 месеца, лечението трябва да продължи PAS и изониазид дневно или стрептомицин, изониазид и пиридоксин два пъти седмично.
Промени в стандартна химиотерапия. Много клиницисти надвишават изониазид дневна доза от 200 мг, посочени по-горе. Обширната литература показва, че наблюдаваните големи индивидуални различия в степента на метаболизъм на изониазид и съответните разлики в момента, когато изониазид могат да бъдат определени теоретично инхибираща концентрация в кръвта (вж. Преглед Scottish гръдна общество [59]). Има доказателства, че хората могат да бъдат разделени в бързи и бавни инактивато на изониазид. По едно време, ние се предположи, че индивидуалната доза на изониазид, трябва да бъде в съответствие със степента на неговото изчезване от кръвта. В действителност, в момента има няколко контролирани проучвания [59], който не е успял да докаже, през границата и статистически незначима предимство на високи дози на изониазид, които се използват в комбинация с друго лекарство, дори ако по-високата доза дава най-добри резултати, когато се използва само изониазид [19, 24]. Дори ако се използва самостоятелно, доза над 9,6 мг / кг не упражнява допълнително действие [72]. Тя може да бъде обосновано с назначаването на високи дози в ранните етапи на лечението много сериозно болен, защото от възможните предимства на границата, но няма причина за ежедневна употреба, като правило дози по-високи от 200 мг. Въпреки това, ако стрептомицин и изониазид прилага два пъти седмично, вместо всеки ден, че е възможно по-висока доза от изониазид, препоръчва по-горе, че е важно да се гарантира успешен резултат в голям процент от пациентите. също се изисква минимална доза от 300 мг при прилагането тиоакретазон.
В един момент, комбинацията от стрептомицин два пъти седмично с ежедневие изониазид е широко използван. Тази комбинация води до развитието на щамове на Mycobacterium туберкулоза izoniazidoustoychivyh приблизително 13% от случаите. Това никога не трябва да се прави. В откритата клиницист токсичност специално лекарство, трябва да се увери, че пациентът ще получи адекватен заместител комбинация, която осигури условията, при които съпротивлението на наркотици не се развиват. Проучване на стандартна химиотерапия Международния съюз за борба с туберкулозата [33] показа значителен спад в резултатите ефективност в почивки или смяна на лечението.
Доказателство за ефективността на стандартната химиотерапия. Най-доброто доказателство на сравнителната ефективността на различни комбинации от две стандартни лекарства са данни ранни изследвания British Medical Research Council [43, 44]. Тези проучвания показват, че най-мощната комбинация е използването на стрептомицин ежедневно изониазид, което е по-добре от дневния прием на PAS с стрептомицин и изониазид PAS дневно, въпреки че това предимство не е във всички случаи е статистически значима. Комбинацията от непостоянно използване на стрептомицин с ежедневно изониазид беше по-зле от другите. Резултатите след 3-6 месеца за ежедневна употреба на PAS и изониазид в тези ранни проучвания, British Medical Research Council в Англия са много по-добри от резултатите от по-късните изследвания в Африка и Индия, където лечението и наблюдението продължава през цялата година, а болестта е по-тежка средно ,
Дати abacillation храчки. В едно проучване, проведено върху 452 хоспитализирани пациенти, лекувани в продължение на 10 години, около 50% от посевите започна да дава постоянно отрицателни резултати за един месец, 80% след 3 месеца, 98% на 6 месеца, abacillation е постигнат при всички пациенти след 10 месеца [13]. При други пациенти, положителните резултати от посевите са понякога до една година. В редица случаи с общи бактериологични изследвания [16] положителни резултати в някои култури, устойчиви на наркотици понякога микобактерии, срещани през втората година и по-късно (по време или след химиотерапия), но обикновено не означаваше, обостряне. В нашия опит това не е изпълнено, може би, защото ние извършва рано интензивно лечение и по-малко интензивно, проведено бактериологични изследвания по-късно. скорост abacillation е разбира се в зависимост от тежестта на първоначалното заболяването е по-късно при пациенти с напреднал и повече кухини Mycobacterium туберкулоза.
Продължителността на химиотерапия и свързването му с обостряния. Преди няколко години [12], ние сравнихме изолирането на Mycobacterium туберкулоза от резекция белодробни секции след различни периоди от химиотерапия с честота на обостряне след различни периоди от химиотерапия, съгласно различни проучвания в Единбург. Намерихме паралелизъм между развитието на микобактерии и честотата на пристъпите, разпределението на честотния малко надвиши на честотата на обострянията. И двете цифри са паднали бързо след една година от химиотерапия. Честотата на обострянията и изолиране Mycobacterium 2 и 1% съответно при пациенти, при които химиотерапия е проведено от 12 до 18 месеца; двата индекса падна до нула при използваните химиотерапията повече от 18 месеца. Въпреки това, броят на резекция на белия дроб след повече от 18 месеца на химиотерапия не е достатъчно, но около 260 пациенти, много от тях с напреднало заболяване, химиотерапия използва без рецидив повече от 18 месеца. Забележка [30] докладва за 771 бацили, лечение в болници в Единбург в продължение на 6 години, 1955-1960 в началото на микобактерии чувствителност към поне две стандартни лекарства. Всички стомана abatsillyarnymi и само две развита резистентност и в двата случая на изониазид в периода на десенсибилизация. Честотата на обострянията в тази група беше 2.1%. При използване на комбинации химиотерапия, в която стрептомицин не се прилагат или прилагат за по-кратък период от повечето случаи Единбург Британски съвет за научни изследвания в проучване, в което дължина химиотерапия определя на случаен принцип за пациенти с хронична широко белодробна туберкулоза, като показа висока честота на рецидив (62%) при пациенти, лекувани само с химиотерапия в продължение на 6 месеца, значително (19%) в лекуваните за една година, но значително по-малко (4%) в тези, лекувани в продължение на 2 години. Удължаване на лечението до 3 години не се увеличи ефективността.
От тази и други данни става ясно, че нито един от пациентите с белодробна туберкулоза не трябва да използва химиотерапия по-малко от една година. Wise не го предписва за по-малко от 15 месеца, дори и с най-лека форма. Пациенти с умерено заболяване трябва да го получават в продължение на 18 месеца. Въпреки че е възможно, че 18 месеца може да са достатъчни за по-голямата част от пациентите, се препоръчва да се предотврати обострянията при пациенти с напреднал процес и с остатъчен отворена кухина, за да го продължи в продължение на 2 години. Няма доказателства, че продължителното лечение за повече от 2 години, за да се повиши неговата [16].
* Това заглавие вече е препоръчано от Световната здравна организация.
Свързани статии