Стандартите за диагностициране и лечение на киселина и Helicobacter пилорна-свързани заболявания

Диагностични стандарти и лечение на киселина и Helicobacter пилорна-свързани заболявания

Гастроезофагеална рефлуксна болест

CIPHER ICD-10: К 21 (гастроезофагеален рефлукс [ГЕР])

болест на гастроезофагеален рефлукс (GERD) - хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с обратен хладник в хранопровода, рак на стомаха и / или дванадесетопръстника съдържанието произтичащи от нарушения на функцията на esophagogastroduodenal зона моторна евакуация и проявяващи симптоми нарушаване на пациента и / или развитие на усложнения. Най-типичните симптоми на рефлукс са киселини и повръщане, и най-честите клинични прояви и ендоскопски - рефлуксен езофагит.

Класификация на GERD 1

Методи за диагностициране на рефлукс

Терапевтично тест с един от инхибиторите на протонната помпа в стандартна доза за 7-10 дни (чувствителност 80%, специфичност 57%). Отстраняването на симптома (ите) потвърждава връзката до кипене и критерий за диагностика. Въпреки това, запазването на симптомите не е елиминира диагнозата на ГЕРБ.

Алгинат Тест - оценка на ефекта на единично приложение на единична доза от алгинат със киселини (чувствителност - до 97%, специфичност - до 88%). Освобождаване на киселини алгинат с единична доза е допълнителен критерий за диагностика на GERD.

Ендоскопско изследване позволява да се открие и оценка на промените в дисталния хранопровода, особено рефлуксен езофагит. За подозира езофагеална метаплазия (хранопровод на Барет) и злокачествени образувания се извършва многократно биопсия и морфологични изследвания. Идентифициране характерни лезии на дисталния хранопровод (ерозии открити като по конвенционален ендоскопия или чрез използване на по-сложни методи, например, ендоскопия режим NBI) потвърди диагнозата на рефлукс (ерозивен форма). Няма промени при пациенти с клинични признаци на заболяване, причинено от рефлукс, не е доказателство срещу диагнозата.

Ежедневно наблюдение езофагеален рефлукс (мониторинг рН, комбинираното импеданс на мониторинга на мулти-рН) за откриване и количествено определяне на патологична гастроезофагеален рефлукс, определя неговата връзка със симптомите на заболяването, и за оценка на ефективността на лечението. мониторинг дневно рН позволява да се идентифицират патологична кипене кисела (рН <4,0). Импеданс-рН-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза.

Езофагеален манометрия - да се оцени езофагеален мотилитет (перисталтиката тяло, почивка налягане и отпускане на горния и на долния езофагиален сфинктер), диференциална диагноза на първична (ахалазия) и вторичното (склеродермия) езофагеални лезии. Манометрия помага да се инсталира правилно сондата в хранопровода мониторинг рН (5 см над проксималния край на долния езофагеален сфинктер). Препоръчва се като задължително предоперативна проучване преди фундопликация.

Флуороскопски изследване на горния стомашно-чревния тракт на пациента в изправено положение и разположена в диагностиката и диференциална диагноза на пептична язва и / или пептична стриктура на хранопровода и / или хиатална херния на.

Според показанията се оценява нарушения евакуация функция на стомаха (electrogastrography и други методи).

При идентифицирането на vnepischevodnyh синдроми и да се определят индикациите за оперативно лечение на ГЕРБ - (. Кардиолог, пулмолог, УНГ, стоматолог, психиатър и други), консултации на специалисти.

Drug лечение на GERD

Лечението трябва да започне с по спазване на препоръките за промени в начина на живот и хранене, с изключение на продукти или храни, които провокират симптоми. Пациентът трябва да избягва пушенето и пиенето на алкохол, показва, че предизвиква киселини в стомаха. Прекалено телесна маса препоръчва неговото постепенно намаляване, симптомите на заболяването през нощта - позиция сън от лявата страна или повишена 15-20 см главата на леглото.

За контрола на симптомите и лечението на усложнения на рефлукс (рефлуксен езофагит, хранопровод на Barrett), най-ефективните инхибитори на протонната помпа (омепразол 20 мг, 30 мг ланзопразол, 40 мг пантопразол, 20 мг рабепразол, езомепразол, или 20-40 мг) назначени 1-2 пъти ден 30-60 минути преди хранене. Продължителността на основния курс на лечение не е по-малко от 6-8 седмици. При възрастни пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит, и в присъствието vnepischevodnyh синдроми продължителността му се увеличава до 12 седмици. Ефективността на всички инхибитори на протонната помпа в дългосрочно лечение на GERD е подобен. Информацията метаболитни цитохроми Р450 в системата осигурява най-малката взаимодействия профил лекарствени рабепразол, езомепразол и пантопразол, което прави лечението по-безопасно при необходимост от лекарства за лечение на заболявания, настъпили синхронно (дигоксин, нифедипин. Фенитоин, теофилин и т.н.). Ако е необходимо, синхронен прилагането на антиагреганти и НСПВС избор е пантопразол.

За IPP се характеризира с дълъг латентен период, който не позволява използването им за бързо облекчаване на симптомите. За бързо облекчение на киселини и антиациди трябва да се използват препарати от алгинова киселина (алгинати). В началото на курса на терапия GERD да ИПП комбинация с алгинати или антиациди да се постигне стабилна симптоми контрол (киселини и регургитация).

При определяне на заболявания на стомаха и функцията за евакуация изразена duodenogastroezofagealnom обратен хладник показва разпределението в prokinetics (итоприд хидрохлорид. Метоклопрамид. Домперидон). Продължителната употреба на метоклопрамид (2 седмици) - е нежелателно, особено при пациенти в напреднала възраст, защото предизвиква екстрапирамидни нарушения (мускулна хипертоничност, спазъм на мускулите на лицето, хиперкинеза). Домперидон трябва да се използва с внимание при пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Чрез указания (непоносимост, недостатъчна ефикасност, огнеупорност на ИПП, присъствието на нощни киселини "пробив") могат да се използват антагонисти на хистамин Н2 рецептор (фамотидин), обикновено не повече от 10 дни обучение.

Когато единичната дозирана неефективност IPP възможна двойна задача на дозата или комбинация от инхибитори на протонната помпа с алгинати, антиацидни средства, и / или прокинетично.

Антиациди или алгинати могат да се добавят към основния лечение на IPP като адювантна терапия при всички етапи на лечение на GERD.

Критерии на ефикасността на лечението - постигане на клинично и ендоскопски ремисия (без симптоми или значително намаляване на тежестта осигурява значително подобрение в пациента благосъстоянието и качеството на живот при ендоскопски отрицателна форма на заболяването, няма доказателства за рефлукс езофагит време ендоскопия).

Трябва да се отбележи, че за ГЕРБ е обикновено непрекъснато повтарящ се и в повечето случаи пациентите антисекреторни симптоми терапия и / или рефлукс-езофагит бързо се върнаха.

Възможности за лечение на пациенти с ГЕРБ след елиминиране на симптомите продължат и рефлукс-езофагит

В повтарящи ерозивен рефлуксен езофагит и улцерозен, хранопровод на Barrett - непрекъсната поддръжка PPI терапия (20 мг омепразол, лансопразол 30 мг, 40 мг пантопразол, рабепразол 20 мг, или езомепразол 20 мг) 1-2 пъти на ден.
С често рецидив ендоскопски отрицателна GERD, GERD с рефлуксен езофагит, рефлукс при възрастни пациенти - непрекъсната поддръжка PPI терапия при минимално но ефективна доза (избран поотделно).
В синдром класическата обратен хладник за бързо облекчаване на симптомите терапия алгинати, комплекс оборудване с инхибитори на протонната помпа или антиацидни свойства "при поискване" (галенови получаване на омепразол в комбинация с натриев хидроген карбонат натрий) симптоми под контрол с планирания разширение терапия.

лечение ГЕРБ при бременни жени

Лечението трябва да започне с по спазване на препоръките за промени в начина на живот и хранене. Показани малки хранения (5-7 пъти на ден), на малки порции, без преяждане. Необходимо е да се избегне запек.

Трябва да имате профил възможните вредни ефекти на лекарства, взети от майката, върху развитието на плода и новороденото.

За облекчаване на киселини 2-3 триместър предписани неабсорбируеми антиациди (включително алуминиев фосфат) и алгинати. Използването на съдържащи алуминий антиациди неабсорбируеми в повечето случаи ограничени от възможността на запек. Алуминиев фосфат почти няма такива ограничения (запек е рядко, главно в лежащи пациенти) и може да се прилага в съответствие с указания в терапевтични дози 1-3 триместър. Лекарството не трябва да се приема в продължение на дълъг период от време, без лекарско предписание.

ГЕРБ и Helicobacter Pylori

Смята се, че разпространението на Helicobacter Pylori при пациенти с ГЕРБ е по-ниска, отколкото в населението, но естеството на тази отрицателна връзка е неясна.
Наличието на Helicobacter пилон не засяга тежестта на симптомите, честотата на рецидивите и ефективността на лечение на GERD. Helicobacter Pylori ликвидиране не изостри съществуващите ГЕРБ и не влияе на ефикасността на лечението.
На фона на значително и продължително потискане на киселина е производство на разпространението на Helicobacter Pylori в стомашната кухина, тялото (транслокация Helicobacter Pylori). Това може да ускори процесите на загуба на специализирани функции за стомашни жлези, което води до развитие на атрофичен гастрит и евентуално рак на стомаха. Затова при пациенти с ГЕРБ се нуждаят от дългосрочно антиулкусен терапия, е необходимо да се диагностицира с Helicobacter Pylori, откриването на - поведение ликвидиране.

За диагностика на Helicobacter Pylori при пациенти, приемащи инхибитори на протонната помпа, те трябва да бъдат анулиране 2 седмици преди изследването (култура, хистология, бърз уреазен тест, тест урея въздух или откриване стол антиген). Ако отмяната не е възможно IPP допустимото поведение потвърдена серологично изследване с на IgG, но само в тези пациенти, при които преди това не е била оценявана Helicobacter Pylori ликвидиране.

Helicobacter Pylori ликвидиране при пациенти, получаващи дългосрочно PPI намалява тежестта на гастрит и предотвратяване на неговото развитие на атрофичен гастрит, намалявайки вероятността от развитие на метапластични процеси и предотвратяване на развитието на рак на стомаха (вж. Раздел "Drug лечение на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, свързана с Helicobacter Pylori ").

Хирургично лечение на GERD

Препоръчителни пациенти диференциални скрининг ГЕРБ за хирургия - лапароскопска фундопликация. Точни указания за хирургично лечение на ГЕРБ остава спорни, и дългосрочни резултати не гарантират пълно отхвърляне на ИПП. Лапароскопската фундопликация често е придружено от развитието на дисфагия, смъртност, обикновено не надвишава 1%.

Предоперативната оценка трябва да включва ендоскопия (хранопровод на Barrett подозира - с множествена биопсия и морфологично изследване), рентгеново изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, езофагеален манометрия и 24-часов мониторинг рН (импеданс мониторинг на рН). Оптимално решение за консултация на операцията, включително и гастроентеролог, хирург, ако е необходимо - кардиология, пулмология, оториноларингология, психиатрия и други специалисти ..

Показания за операция

Устойчиви или персистиращи симптоми, въпреки оптималната терапия.
Отрицателното въздействие върху качеството на живот, поради зависимостта на медикаментозно лечение или поради техните странични ефекти.
Наличието на тежки усложнения на рефлукс (хранопровод на Barrett, рефлуксен езофагит, III или IV степен [LA C-D], езофагеална язва стриктура).
качество на живот ограничения или наличието на усложнения, свързани с хиатална херния.

АСК - ацетилсалицилова киселина

GERD - гастроезофагеална рефлуксна болест

GIT - стомашно-чревния тракт

инхибитор на протонната помпа - PPI

PD - функционална (неязвена) диспепсия

Hp - Helicobacter Pylori

PCR - полимеразна верижна реакция

NSAID - нестероидни противовъзпалителни заболявания

CG - хроничен гастрит