Беларус държавен медицински университет
"Биопсия, диференциална диагноза и лечение на рак на панкреаса"
Проверка диагностика на обема на простатата формации придава голямо значение, тъй като от този избор на лечението зависи. От тази гледна точка за изясняване на диагнозата или избора на тактика за лечение на показва тънка игла аспирация биопсия (TNAB) на простатата под ехографски или КТ. наличен метод, сравнително безопасен за пациента и достатъчно надеждни. извършва предоперативно TNAB когато диференциалната диагноза на рак на простатата и KP, проверка на рак на простатата, с цел да се химиотерапия преди или без операция. В този случай, на диагностичната точност на TIB А е 67-96%. Въпреки това, биопсия игла не се препоръчва за употреба при пациенти, които се подлагат на операция, особено радикална, тъй като дори и след многократно изследване и производство на отрицателни резултати, особено за тумори по-малко от 2 см, не можем да изключват злокачествено заболяване в малки тумори трудно да се получи на иглата. Освен това, съществува риска от метастази в процеса на имплантиране пункция канал и тумор засяване на коремната кухина. Изключение е, когато планирате TNAB предоперативна химиотерапия.
Има информация за използването на контролирани TNAB endoultrasonografii. По този начин е възможно биопсия малък (по-малко от 2 см) панкреасни тумори и увеличаване на регионалните лимфни възли. Диагностичен метод точност при туморна биопсия е 92-97%, лимфни възли - 85-91%. Поради сложността на това проучване тя все още не е широко разпространена.
Получават ендоскопия за диагностика и проверка на рак на простатата в момента освен фина игла аспирация биопсия се прилага чрез подкожно биопсия intrabiliarnuyu жлъчна дренаж, четка ендоскопска биопсия, цитологично изследване на жлъчката и панкреатичен сок. Точността на тези проучвания до 90% и специфичност диагностичен - 100%.
Информацията, получена при диагностицирането на рак на панкреаса и предоперативно определяне на етапи, е основата за планиране на лечение за всеки отделен пациент. Показано е, че ако предоперативна постановка на рак на панкреаса главата от CT, ангиография и лапароскопия разкрива никакви признаци на неоперабилен, на resectability от близо 80%.
Както вече бе споменато, понастоящем се смята, че нито един от наличните методи за диагностициране на рак на панкреаса не е 100% достоверни резултати. За да се постигне максимална информация трябва да бъде интегрирана прилагане на няколко проучвания на разположение на лекарите. Диагностика на панкреаса алгоритъм рак се различава във всеки отделен случай, и често зависи от създаването на възможности. Но дори и с използването на съвременни методи за диагностика на рак на панкреаса, и се определя етап преди операцията, в някои случаи тя може да бъде много трудно, и истинската разпространението на тумора може да се установи само при лапаротомия.
По този начин, за диагностициране на рак на панкреаса в по-голямата част, особено резектабилен, случаите е възможно само с една цялостна изследваните пациенти.
Когато подозира рак на панкреаса пациентите първоначално разглеждат при използване на ултразвук, CT, работят EGD, изследва нивото на туморни маркери SA 19-9 и СЕА. При определяне на патология и симптоми на жлъчна хипертония за по-нататъшни методи за диагностика, използвани директно разлика жлъчните пътища и на панкреаса канали (или MRCP), и в случай на съмнение за участие в туморните съдове процес трябва да повдигне въпроса за провеждане на селективен ангиография (portography) или НСТ-portography. За да потвърдите, туморът извърши фина игла аспирация биопсия под ехографски или КТ, както и биопсия suboperatsionnuyu.
Най-комплекс и досега нерешен проблем е диференциалната диагноза на рак на панкреаса и хроничен панкреатит (СР), особено в локализацията на патологичния процес в главата. Специфична стойност е възрастта и пола на пациентите. Рак на панкреаса честота връх възраст 60-70 години и хроничен панкреатит страдат от по-млади хора, обикновено 35-45 години. По-голямата част от пациентите с хроничен панкреатит (80%) - мъже. Злоупотребата с алкохол по време на 10-15 години преди появата на болестта също е по-често при пациенти с хроничен панкреатит.
Почти всички пациенти с рак на панкреаса (90%), заболяването започва постепенно, обикновено без преципитиращи фактори. Въпреки това, в хроничен панкреатит, повечето пациенти съобщават остро начало на заболяването и връзката й с алкохол или хранителни ексцесии. Продължителността на клиничните прояви на рак на панкреаса е 2-3 месеца, а на HP - повече от една година.
Водещите симптоми на рак на панкреаса и HP са болка и загуба на тегло, и за рак на главата на панкреаса и се характеризира с жълтеница. диференциална диагноза на рак на панкреаса и HP трудно дори в специализирана институция на основата на ултразвук и CT данни.
Ниво С рак 19-9 простатата обикновено е над 100 U / мл, докато при това ниво на CP е много рядко, който може да се използва в диференциалната диагноза на тези заболявания.
Фина игла аспирация биопсия разкрива раковите клетки само в 80% от пациентите с рак на панкреаса, така че да се правят заключения, с изключение на рак, въз основа на данните, не може да бъде TNAB.
Тези клинични, лабораторни и инструментални симптоми, въпреки че те могат да бъдат от голяма помощ в диференциалната диагноза на рак на панкреаса и хроничен панкреатит, но крайното заключение често е възможно само по време на операцията и след планираното хистологично изследване на отдалечени organocomplexes.
Трябва да има диференциална диагноза между рак и рак на панкреаса папиларен глава (OBD). Рак OBD по-малко неблагоприятни прогностичен заболяване, тъй като малък тумор (до 1 cm) води до запушване на панкреасните и жлъчните пътища, придружен клиника панкреатит и holaigita (болки пояс, повишена температура, втрисане, докато жълтеница). На това място жълтеница симптом на рак по-рано от рак на главата на панкреаса. При рак, може да бъде OBD повтарящи се - с периодични интервали леки или вълнообразна, колебания в интензивност, поради разпадането на тумора и преходно намаляване на жлъчния поток. В по-късните етапи на жълтеница винаги е прогресивен характер. При рак на БДС диспептични нарушения настъпват късно при пациенти с по-дълъг срок на апетит, значителна загуба на тегло обикновено не се случва. Често с язва на туморите се кървене (обикновено хронична), което води до анемия. Основният метод за диференциална диагноза инструмент е fibroduodenoskopiya при което тумор OBD видими. В този случай е необходима биопсия. Ултразвук и CT открива само разширяване на жлъчката и панкреаса канали.
Clinical Cancer картината екстрахепатална жлъчните пътища, свързани предимно с локализацията на тумора и формата на растеж. Разграничаване проксималната част на екстрахепаталните жлъчни пътища (преди вкарване на кистозна канал) и дистален - обща чернодробна канал. Отдалечени запушване на жлъчните пътища споделя много клинични симптоми на рак на папиларен.
В preicteric период, който е с различна продължителност, пациентите съобщават за чувство на ситост и тъпа болка в дясното хипохондрия (65-70% от случаите), като често има висока температура (25-30% от случаите), свързани с холангит. Жълтеница често първоначално внасяме (20-25% от случаите). В по-късните етапи става устойчиви жълтеница и придружени от силен сърбеж (80%). С високото ниво на запушване на жлъчните пътища тракт жълтеница се увеличава бързо и става силен, често придружени от тежки сърбеж и диария нарушения. Такова токсични за жълтеница с признаци на чернодробна декомпенсация поради изключване като функция на резервоара за жлъчния мехур жлъчката. Локалното определение на тумор в жлъчните пътища и неговото разпределение - най-труден проблем и често решен използване на директни методи оцветяване на жлъчните пътища.
В допълнение към тези заболявания е необходимо за извършване на диференциалната диагноза на рак на панкреаса с холелитиаза и исхемична болест на сърцето на храносмилателната система,
Информацията, получена при диагностицирането на рак на панкреаса и предоперативно определяне на етапи, е основата за планиране на лечение за всеки отделен пациент. В резултат на изследване на пациенти с рак на панкреаса са следните подгрупи:
1) диагноза на рак на панкреаса не е под съмнение (включително диагноза "може да бъде проверено), има клинични и инструментални признаци на неговото разпространение (местно разпределение или присъствие на далечни метастази) - 35-40% от случаите:
а) изискват палиативно хирургия (около жълтеница, дуоденална обструкция) - 70-80% от пациентите в тази подгрупа (обикновено за рак на главата на панкреаса);
б) индикациите за палиативно операция не е възможно да се извършват радиотерапия или химиотерапия - 10-15% от пациентите (главно при рак на тялото, и опашката на панкреаса hooklike процеса) (локално напреднал рак на пациент достатъчно sohranny);
в) може да извършва само химиотерапия - 10-15% от пациентите (има далечни метастази, състоянието на пациента не позволява лъчева терапия).
диагноза на рак на простатата без съмнение подписа си размножаване преди операцията не се открива възможността не е изключено радикал хирургия - 30-40% от случаите.
е налице масово поражение на панкреаса, естеството на които преди не можеше да се определи работата, но ние не може да изключи рак на панкреаса (възможно наличие на други тумори, хроничен панкреатит псевдотумор) - 15-20% от случаите на рак на панкреаса.
Крайният диагностичен стъпка е да лапаротомия. Почти половината от пациентите, които имат предварително оперативни данни, въз основа на изследвания операбилна тумор е признати през редакция на коремната кухина и панкреас откриване на далечни метастази или местно разпространение на тумора (главно в порталната вена или високо мезентериалните). Отбелязва се също, трудности и интраоперативна диагноза на рак на простатата, особено когато има малки (3 cm) дебелина тумор на простатата. В клиниката, 57 от тези пациенти са оперирани. Въз основа на интраоперативна диагностика, включително с използването на биопсия, те са невъзможно да се изключи рак на панкреаса - панкреактомия се извършва във всички случаи. В този случай, половината от пациентите с хистологично изследване дистанционно лекарство разкрива рак на панкреаса, в други случаи - хроничен панкреатит.
Лечение на рак на панкреаса
Хирургия е основното лечение за рак на панкреаса. Въпреки радикал намеса често е невъзможно поради наличието далечни метастази, покълване основните съдове, тежестта на състоянието на пациента (обструктивна жълтеница, чернодробна недостатъчност). Операция (дори палиативно) на височината на жълтеница, свързана с високо постоперативна смъртност (40%). Подобряване резултати операция, намаляване на риска от следоперативни усложнения, отстраняване на синдром и хипертония жлъчна Holem насърчава предоперативно декомпресия жлъчните пътища: cholecystostomy лапароскопска, перкутанно трансхепатална cholecystostomy, перкутанно трансхепатална cholangiostomy, endobiliary външно-вътрешно дренаж, ендоскопия transpapillary nazobiliarnoe дренаж на жлъчните пътища, ендоскопски iapillosfinkterotomiya чрез папиларен тумор. Предоперативната декомпресия жлъчните пътища обикновено подпомага бързото регресия на симптоми на холестаза, която се предоставя с положителна динамика на клинични и лабораторни параметри. Вторият етап се извършва радикал хирургия и в неработно - някаква форма на палиативно намеса.
Палиативни операции съставляват 80% от всички операции се извършват с рак на панкреаса, като туморът метастазира рано и се простира до близките органи. Те имат следните цели: 1) за отстраняване холестаза и жлъчна хипертония, 2) премахване на запушване на стомаха или дванадесетопръстника, ако има такива, 3) намаляване на болката. За да се премахне жълтеница са различни видове biliodigestive анастомози.
Анастомоза жлъчния мехур на тънките черва (операцията Monastyrskii) се извършва при задоволително кистозна канал. Операция технически прост и ниско-травматичен, но недостатък е значителен риск от развитие на повтарящи жълтеница по време на покълването тумор кистозна канал. Gepatikoenteroanastomoz извършва, когато тумор инфилтрация на жлъчните пътища се простира по посока на hepatis на порта, улавяне на кистозна канал и оставяйки свободен общата чернодробна канал, или чернодробна канал само собствения капитал. В разпространението на тумора в черния дроб понякога се прилагат порта анастомози с интрахепаталните жлъчни пътища.
За да се премахне или да предотврати появата на феномена на обструкция на дванадесетопръстника, произведени формация gastrojejunostomy на, често - с vperediobodochnogo mezhkishechnogo фистула.
За да се намали болката прилагат интраоперативно alcoholization цьолиакия сплит (40 мл 50% алкохол). Външно отводняване блокиран главния изходен канал на панкреаса допринася за облекчаване на средното панкреатит и намаляване на болката.
Радикални операции са възможни само в 6-30% от пациентите с рак на панкреаса. Тези операции са технически трудно, поради сложната топографски анатомични отношения на панкреаса до близките органи и големи съдове, особено на порталната вена.
Радикална хирургия с рак на простатата се счита pancreatoduodenal глава резекция (DA стандарт, Whipple операция) - смущения, при което главата на панкреаса се отстранява заедно с дванадесетопръстника, дисталния общия жлъчен канал, дисталната част на стомаха. Такава операция с малък (2 см) тумори на главата на панкреаса може да се извърши без резекция на стомаха (пилора с съхранение).
Етапът на възстановяване на операцията включва следните елементи: 1) възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт чрез образуване gastroeyunoanastomoza, 2) намаляване на жлъчна пасаж чрез holedohoeyunoanastomoza, 3) обработка на остатъчните панкреаса да образуват pankreatikoeyunoanastomoza.
Когато усложнения от рак на панкреаса или панкреатит гноен холангит не винаги е препоръчително да се завърши формирането на жлъчния PDR и / или панкреаса анастомоза с част от тънкото черво. Обикновено тръби с първоначално изтече, и само във втория етап на интервенция прилага biliodigestive и pankreatikodigestivny анастомози. През последното десетилетие той успя да намали болница смъртност, когато DRP до 3-5%, но процентът на Петгодишната преживяемост е само 5-10%. Дългосрочните резултати от радикална операция за рак на БДС, крайната част на общия жлъчен канал и дванадесетопръстника много по-добре - степента на преживяемост петгодишен е 20-50%.
При рак на главата и тялото на панкреаса извършва общо duodenopankreatektomiya, рак на тялото и опашката на панкреаса - дисталния панкреатектомия. Тези операции се използват рядко, тъй като рак на такива места обикновено се диагностицират твърде късно - на етап III-IV.
При рак, папиларни пациенти изтощени изпълняват transduodenalnym papillectomy или duodeno-pektomiyu (последното се извършва, и рак на дванадесетопръстника). Тези операции са възможни за малки количества тумор, но рак на позициите те не са оправдани и даде незадоволителни резултати в дългосрочен план.
Обединяват и комплексно лечение. Както е видно от изложеното по-горе, резултатите от хирургично лечение на рак на панкреаса не може да се счита за задоволително. Това прави търсенето на допълнителни процедури. Те включват химиотерапия и лъчева терапия. Основните химиотерапевтични средства, използвани за лечение на рак на простатата е 5-флуороурацил, се използва също във връзка с leikovorinom (производно на фолиева киселина). Наскоро, избор на лекарството е gemtsptabin (Гемзар). Регионалният прилагане на химиотерапевтични средства в главата на рак на панкреаса чрез селективна катетеризация под контрола на рентгенова телевизия или по време на работа съгласно известно увеличение терапевтичен ефект и може да намали дозата на химиотерапия, се прилага системно. Лъчева терапия за рак на панкреаса са били използвани за последните две десетилетия. Когато това общо фокусно доза от 50-60 сиво. С малки резектабилни тумори могат предоперативно радиотерапия по-големи частици, последвано от резекция. Това увеличава ablastics операции и в някои случаи, за подобряване на дългосрочните резултати. Перспектива е интраоперативно лъчева терапия. Комбинирана (радиотерапия и резекция) и комплекс (изолиран chemoradiation или chemoradiation резекция или резекция и химиотерапия) третиране позволява да се подобри значително дългосрочните резултати.
5. Обща онкология. Ръководство за лекарите / Ed. NP Napalkova. - Ленинград: Medicine, 1989 - 468 стр.
8. АА Shalimov Radzikhovskiy AP Polupan NN Атлас на операции на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса и червата. - М. Medicine, 1979.
Голям сайт имате! Починете си, студент се забавляваме: проф на изпита: Тук по-рано, като млад човек, аз lyutovali - студенти попълват само това, но сега на възраст, улегнали. Вземете рекорд книгата, дошъл да се явят повторно. Между другото, анекдот е взета от chatanekdotov.ru
Свързани статии