Успехът на лечението с анти-шок е възможно само с най-подходящата изпълнението обсъдени поотделно множество терапевтични интервенции. Ако обърнете внимание на различните механизми, които причиняват шок и подкрепа, те са следствие от патофизиологични разумни терапевтични мерки за въздействие, които можем да си представим като мулти-терапевтичен стълба. Ако в допълнение, да вземе предвид, че всички форми сливат в шок за подобен патофизиологични реакции (фиг. 4.2), става ясно, че този вид стъпка терапия в основата си могат да бъдат използвани във всички форми на шок. Указания и дозиране obemozameschayuschih разтвори и фармакологични агенти с установена въз основа на измервания на хемодинамичните параметри (вж. Фиг. 4.8). Предимството на това схематично е, че лечението се основава на специфични представителства и може да се контролира с проста и по всяко време, произведен измервания. Също така, по всяко време, лечението може да бъде гъвкаво адаптирана към изискванията на хемодинамиката, като се избягва риска от непредвидено и неефективно "okoloterapii".
грижа Събития
Високата цена на наблюдение и лечение не трябва да води до пренебрегване на основни грижи. Що се отнася до всички пациенти, които са в интензивното отделение, както и за пациенти в шок, остава в сила изискването за необходимо лечение в спокойна и трябва да се доверите. Изтощително процес на работа, объркване и предизвика оживени дискусии в пациенти се страхуват. B се дължи на факта, че продължителната и сложна курс на пациенти шок често са подложени на голям брой диагностични и терапевтични интервенции, лекари и медицински сестри трябва да осигури доверие и да работят заедно с пациента. Те също се извършват заедно с усърдни грижи за определена степен на защита и индивидуален подход.
Пациентът трябва да бъде поставен на равна легло на nepruzhinyaschem матрак. Легла в шок промяна на не повече от два пъти на ден. Грижа за болните и необходимите интервенции върху съдовете улеснява специална легло, поставени достатъчно високо. При избора на леглата е необходимо да се обърне внимание на факта, че осигурява лесен достъп до нея статив рентгенов апарат.
В събуждане пациентът трябва да се избягва продължителен спуснато положение на главата, поради повишения притока на кръв към гърдите на трудността на пациента да диша. Идеята за увеличаване на мозъчния кръвоток, в зависимост от позицията на пациента не е доказано от всички изследвания. При пациенти с кардиогенен шок и лявата сърдечна недостатъчност скрит веднъж кръвното налягане се стабилизира, край на главата трябва да бъде дори леко повдигната, за да се облекчи дишането и намаляване на усилието, разгърнато върху него. Така че е необходимо да се обърне внимание на съответна корекция, за да зададете нулевата точка. В повишена позиция, горните половини на тялото определят нулева точка в пресечната точка на два реда. Първият ред разделя като пациент лежи на равнина, на сагитален диаметър на гърдите на 2/5 и 3/5. Втората линия се простира на нивото на четвъртия междуребрие по парастерналната линия косо през гърдите. В позицията на страна под ъгъл от 90 ° нулевата точка определя в средата на гърдите и гръдната кост или да посочи на мечовидния израстък.
стайна температура трябва да се поддържа постоянна в интервала 23-25 ° С тялото и крайниците, приютяващи ленено воал, но поставя артерия пункция и особено в областта на. феморалис не трябва да бъдат покрити, за да им е било възможно да се осъществява постоянен мониторинг.
Основната терапия (I степен терапевтичен)
Възстановява обем. В съответствие с това, показано на фиг. 4.3. схема, лечението на шока трябва винаги да започва с обем на запълване. Дозировка решения за подмяна обем въз основа на резултатите от измерване на ППС. обем за възнаграждения следва да продължи до момента, докато стигнете до горната граница - 12-15 см вода. Чл. Освен хеморагичен шок и алергичен при което обикновено изисква бързо преливане, в други случаи оправдано инфузия със скорост 250 мл на 15 минути. Увеличението CVP повече от 5 см вода. Чл. доказателства за опасност от сърдечен претоварване. В зависимост от резултатите, получени чрез измерване на количеството на възстановяване в такива случаи трябва да се забави или напълно спря (фиг. 4.4). От първоначалния обем трябва да откаже възстановяване, ако централното венозно налягане преди лечението е по-голяма от 15 см вода. Чл. В такъв случай е необходимо да се започне с прилагането на симпатикомиметични (вж. II терапевтичен ниво).
Кислород терапия. При липса на функция разстройство на белите дробове на пациента може да започне с инсуфлация 4 л / мин кислород чрез сонда поставена в носа. Допълнителна доза от кислород, както и указания за продължаване на дихателните кислородна терапия на базата на параметрите на кръвни газове и клиничното протичане на шок.
Корекцията на метаболитна ацидоза. Изработено с 1 М разтвор на натриев бикарбонат или 0.3 М Tris буфер (на посетители) едновременно с обемни заместители решения. Дозата се базира на данните киселина-база баланс и изчислява чрез стандартни формули. Препоръчителната администрация бикарбонат 100 мл на 30 минути (вж. Фиг. 4.4) като средната скорост на инфузия.
Въвеждане на течности и електролити. Във връзка с въвеждането на пациент в шок буферни вещества, необходими инфузионни течности под формата на изотоничен (5%) въглехидрат разтвор. Приложеното количество течности и електролити добавки на базата на електролитния баланс. Както вече беше споменато в главата с патофизиологични промени, нуждата от течности често надхвърля нормалните изисквания за шок.
По този начин основната терапия включва, заедно с въвеждането на кислород къща заместващи обем разтвори, буферни разтвори, въглехидратни разтвори, съдържащи електролити (фиг. 4.5). Osushestvlyaetsya доза въз основа на показатели CVP кръвни газове, алкално-киселинното състояние и хематокрит. Ако въпреки тези мерки, шокът продължава или ППС е увеличил първоначално, а след това лечение на комплемента симпатикомиметици.
Pharmacotherapy (II терапевтично ниво)
Ако се използва по-горе терапевтични интервенции шок продължава, е необходимо да се повлияе активно за регулиране на периферно съдово заболяване от симпатикомиметици. Като се има предвид невъзможността на фармакологичните ефекти на отделните части на съдов слой (артериоли, капиляри, венули) трябва да се разглеждат от гледна точка на действие обобщи общо свиване или вазодилатация. Симпатикомиметици дозирана контрол на хемодинамична кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. Поради селективно действие върху различните отдели на органите на кръвообращението орган симпатичен миметици на първи избор се счита за допамин. Тъй като ефектът му започва бързо и продължава за кратко време, се препоръчва лекарството да се прилага чрез инжектиране помпа, монтирана на разтвор стъпка хранене. По този начин е възможно да се лесно да промените дозата, независимо от големината вливане на други течности и лесно, за да се осъществява контрол на дозата на допамин се прилага, когато е необходимо. Като начална доза обикновено се препоръчва 200 мкг / мин. Дозата може да бъде повишена в редове. Ако въпреки нарастването на размера на приложен dopami-на до 1200 мкг / мин, не успява да донесе на кръвното налягане до желаното ниво, е възможно да се прибегне до въвеждането на втория симпатомиметикът (вж. Фиг. 4.3).
Изборът на втори симпатомиметикът играе важна роля в периферна съдова резистентност стойност, която се изчислява чрез сърдечна честота, ниво на кръвното налягане или оценка както на циркулация на кожата кръв и диуреза. Особено внимание се отделя на сърдечната честота при висока периферна резистентност и отсъствие на аритмии добавят орципреналин (в диапазона 5-10 г / мин). При нормално или намалено периферно съпротивление за обозначаване на норадреналин (като се излиза от 10 мкг / мин). Норепинефрин и се препоръчва в случай, когато увеличаване на съдово съпротивление противопоказан ortsiprenalina лечението поради тахикардия или други аритмии. Ако симпатикомиметици за лечение открият скрит дефицит обем, да се открие чрез значително намаляване на CVP, тя трябва да бъде отстранена в съответствие с принципите, изложени (виж. Фиг. 4.3.).
Ако, обаче, въпреки терапия симпатикомиметици, проведена признаци на сърдечна недостатъчност, инфаркт (определени от значително увеличение на CVP), то показва допълнителна терапия позитивно инотропни фармакологични средства (дигиталис, глюкагон).
Така, II етап включва вазоактивни терапевтични фармакологични средства положително инотропно действие, се използва самостоятелно или в комбинация с други лекарства, в зависимост от размера на артериалното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. В този случай изисква допълнителни предписания положително инотропно действие (вж. Фиг. 4.5).
Допълнителна терапия
Като цяло, в резултат на мерките I и II на терапевтични нива на хемодинамична нестабилност продължава по време на удар. В тежка и необратима основно страда от продължителни над шока, трябва да използвате специални оздравителни мерки да влияят най-известните причини за шок и някои от неговата форма (вж. Фиг. 4.5).
Дейности, насочени към преодоляване на причините за шок са механична циркулаторна поддръжка и кардиохирургия в определени форми на кардиогенен шок. Те ще бъдат описани в отделен раздел. Специалната терапия насочено срещу самата срещу удар и неговите последици включват използването на стероиди, хепарин, стрептокиназа и диуретици. Респиратор за корекция шок на белия дроб също трябва да се разглежда като специален терапия.
Стероиди. При високи дози и отново се прилага стероиди опита за всички експериментални и клинични форми на шок. Техните терапевтични ефекти за удар в човек няма единна интерпретация. Въпреки това, стероиди доказали благоприятен ефект при септичен шок. Що се отнася до кардиогенен шок и хиповолемичен, оценката тук е много по-различно. Стероидите също трябва да имат благоприятен ефект при лечението на белодробен шок. Решаващо е възможно най-рано прилагането на високи дози (30 мг преднизон на 1 кг i.v.). Положителният ефект от използването на кортизон препарати обяснено първоначално те причиняват вазодилатация с последващо увеличаване ISO. Понастоящем наклонена към че стероиди действат директно върху клетъчните мембрани и клетъчните органели. Предполага се, че те имат защитен ефект върху структурата на клетката, като по този начин предотвратяване на клетките в шок дисфункция.
Хепарин и стрептокиназа. Известно е, че когато шок настъпва активиране на кръвосъсирването, което може да доведе до отлагане в съдове микроциркулацията-повтори легло и образуване на малки фибринови съсиреци. Значение на разпространяват в рамките на съдовата съсирване в развитието и хода на шок не е напълно изяснен. Много е вероятно, че интра-съдова коагулация играе значителна роля в появата на органна дисфункция след удар, като шок бъбрек или белодробен шок а. Изхождайки от този шок, когато ние трябва да очакваме положителните ефекти от интравазална коагулация потискане. Коагулант избор в повечето центрове е хепарин. Той се използва като част от терапията на анти-шок, особено в септична и травматичен шок, в който дисеминирана интравазална коагулация принадлежи вероятно много важна роля, следователно хепарин трябва да се използва във всички случаи, в които няма специални противопоказания за антикоагулация. Най-добре е да се прилага с хепарин непрекъснато чрез инфузионна помпа. В случаи на прогресивна шок, в която след продължителен курс вече започнали mikrotrombov образование, опит да се разтвори тези съсиреци е възможно, поне от теоретична гледна точка. От тази гледна точка, в protivoshokovym терапия се прилага стрептокиназа. Ефективността на тромболитична терапия в късната фаза на шок, обаче, не успя досега да докаже до края, така че окончателно решение за това не съществува.
Диуретици. Диуретиците показват, когато в процеса на терапия на антишокова въпреки нормализирането на кръвното налягане, не е спонтанно възстановен диуреза. Използването на съвременни диуретици може да бъде пречка за развитие на остра бъбречна недостатъчност. Най-ефективните диуретични хиперосмоларни разтвори включват хексахидро алкохоли (манитол и сорбитол) и фуроземид в големи дози (0.25-1 д). Манитол и сорбитол трябва да се прилага под формата на бърза инфузия (250 мл / мин) (фиг. 4.6). Поради претоварване на течност в краткосрочен план и свързаните с тях наляво сърдечни решения претоварване хиперосмоларни в кардиогенен шок и във всички държави с по-значително увеличение на CVP противопоказано.
Breath в шок. С напредване на шок с увеличени плъзгащи шънт през белите дробове на един кислороден инсуфлационната не може ефективно да влияе на хипоксемия. В такъв случай се изисква респираторна терапия. Прекалено налягане чрез инхалация са в състояние да предотврати колапс алвеоларен, отново разкрие atelektaticheskie порции алвеолите и механично предотвратяване на белодробен оток, който се проявява в шок. Трансфер на пациента да диша използване дихателен апарат намалява, в допълнение, консумацията на кислород и производство на въглероден диоксид в тялото. Рано започнал респираторна терапия прави възможно да се предотврати развитието на остра респираторна недостатъчност (шок белия дроб).