Подагра - заболяване, свързано с нарушена пурин метаболизъм характеризира с повишени нива на пикочната киселина в кръвта (хиперурикемия) и в ставния отлагане на урат и / или пери-ставно тъкани. Откриване Ки-perurikemii недостатъчни за диагностициране, защото само 10% от хората с подагра, хиперурикемия страдат най-често срещаните причини: намалена екскреция (90%) или повишена продукция на пикочна киселина (10%). За хронична подагра се характеризира с образуването на tbfusov.
Честота. 1/1 000 жители. Повечето пациенти (80-90%) е средната стойност на възраст над с предварително в рамките на 20-30 години от асимптоматични хиперурикемия. Мъжете често се разболяват (20: 1). Преди менопаузата, жените рядко се разболяват, вероятно се дължи на ефекта на естрогена за отделянето на пикочна киселина. Понякога има остър пристъп на подагра при юноши и млади хора, обикновено, медиирано от първичен или вторичен дефект в синтеза на пикочна киселина. Преобладаващата възраст - по-стари от 45 години.
Хиперпродукция на пикочна киселина в своето нормално ниво екскреция (750-1 000 мг / г) - обърнете внимание, че 10% от пациентите
Основно свръхпроизводство се свързва с дефекти на ензимни системи синтез пикочна киселина
Средно повишена деградация, причинена от свръхпроизводство на клетки в алкохолизъм, кръвни заболявания, хронична хемолиза или извършване антинеопластична химиотерапия
Нарушаването на екскреция на пикочна киселина се наблюдава при 90% от пациентите - отделянето на пикочна киселина най-малко 700 мг / ден. Свързани с диуретично действие, алкохол, ниска доза аспирин, както и бъбречно заболяване (хронична бъбречна недостатъчност, олово нефропатия).
Генетични аспекти - виж Приложение 2 ..
Грешки в диетата (използването на аншоа, сардини, тлъсти меса, бъбреците, черния дроб, месни екстракти, сухо вино)
прекалена пълнота
захарен диабет
оловно отравяне
PM. аминофилин (аминофилин), кофеин, glyukokortikoiody, цитостатици, диуретици, диазепам (sibazon), дифенхидрамин (дифенхидрамин), и -dofa, допамин, епинефрин, етамбутол, метаквалон, никотинова киселина, про-benetsid (в малки дози), пиразинамид, салицилати , витамин В2 и С
Хронична бъбречна недостатъчност
хипотиреоидизъм
Хипер- и Ки poparatireoz
видове хиперлипидемия II и IV
болест на Пейджет
псориазис
лимфопролиферативни заболявания
саркоидоза
хемолитична анемия
хемоглобинопатии
синдром на Даун.
Патогенеза подагрен артрит
Патогенезата на подагрен атака. В резултат на продължителна хиперурикемия образува mikrotofusy (клъстери от кристали) в синовиалната мембрана и хрущяла. Поради травма, повишаване на температурата в съвместно или изменение на концентрацията на пикочната киселина в кръвта или синовиална течност mikrotofusy унищожени, и кристалите се намират в ставната кухина. Имуноглобулините и допълват компоненти опсонизиращата разтворени (плик) урати, стимулиране на фагоцитната активност на неутрофилите. Неутрофилите фагозоми, абсорбира кристали кондензирани с лизозомите и лизозомни ензими разграждат протеини черупки кристали. Кристалите повредят неутрофили, и се превърнали в синовиалната кухина на лизозомни ензими предизвика възпаление. Под влияние на пикочна киселина може да освободи възпалителни медиатори (например, IL-6) от синовиални макрофаги, което може да обясни участието на други стави и меки тъкани. Липопротеините могат да проникнат възпалена синовиална мембрана, взаимодействат с и модулират възпаление кристали
Tofusnoy патогенеза на подагра. Mikrotofusy формира в ставите в ранните стадии на болестта, но осезаеми големи концентрации на урати се формират в продължение на няколко години. Скоростта на образуване на тофи е в пряка зависимост от тежестта на заболяването и продължителността на хиперурикемия. Когато не се наблюдава асимптоматично хиперурикемия тофи. Ерозията на ставния хрущял и основната кост възникне поради изместване тофи нормална тъкан и последващата възпалителна реакция.
Клиничната картина на етапите на потока
Изразена ерозия (удар симптом) в субхондралната кост зона, най-често в първата метатарзофалангеалните ставата и фалангите, но могат да бъдат открити в други стави
Пери-ставното остеопороза не е типично.
инфекциозен артрит
псевдо
амилоидоза
хиперпаратиреоидизъм
Ревматоиден артрит.
Наличието на уратни кристали в синовиалната течност
Тофи, съдържащ кристален урат
Наличност 6 от 12 изброени атрибути
Повече от един пристъп на остър артрит в анамнезата
Артрит достига максимум по време на първия ден
Monoartikulyarny характер
зачервяване на кожата над засегнатите стави
Подуване и болка в първия метатарзофалангеалните фугата
Едностранна поражение на първия метатарзофалангеалните фугата
Hemilesion крак стави
Предполага се, че тофи
Giperuri-kemiya
Асиметричен подуване на ставите
Подкорова кисти без ерозия
Отрицателните резултати в бактериологично изследване на синовиалната течност.
Физическата активност: почивка и обездвижване на засегнатите стави за облекчаване на остра процес
Лечение отнася до отстраняване на атака, превенция на появата на повтарящи (чести) подагра атаки, предотврати по-нататъшното образуване и резорбция mikrotofusov (намаляване концентрация урат постигната в кръвта).
В остра атака.
Колхицин 0,5-1 мг орално на всеки два часа за постигане на ефект (но не повече от 4-6 мг). Болки в ставите, която обикновено отзвучава в рамките на 36-48 часа. При гадене, повръщане, диария наркотици прием е спряло.
НСПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, сулиндак, но не салицилати) обикновено са във високи дози и кратък курс (2-3 дни). Тя трябва да бъдат особено внимателни при пациенти с придружаващи заболявания на черния дроб и бъбреците, особено при пациенти в напреднала възраст.
Може би вътреставни глюкокортикоиди (в отсъствие на инфекциозен агент в ставната кухина), като например 10-40 мг метилпреднизолон.
С много силна болка - кодеин, меперидин 30-60 мг или 50-100мг вътре.
Лекарства, които намаляват концентрацията на пикочната киселина (например, алопуринол, пробенецид) не се прилага в острата фаза, защото промени в съдържанието на урат в кръвта са в състояние да удължи атаката на подагра. По време на обостряне на подаграта се случва на фона на лечение, лекарството трябва да продължи.
В интериктиалния период
За да се намали честотата на атаки - колхицин 0.6 мг орално 1-2 P / ден.
За да се намали концентрацията на пикочната киселина в кръвта (за предотвратяване mikrotofusov и тяхната резорбция) fDlya увеличаване урат екскреция при пациенти изхвърлянето на по-малко от 800 мг (4.8 ммол) на пикочна киселина на ден (например, при понижено отделяне на урат) при запазване на функция бъбреците и пикочните камъни без присвояване показано урикозурични агенти - пробенецид 250 мг 2 г / г в продължение на 1 седмица, след това 500 мг от 2 г / г; в отсъствието на ефективна доза може да бъде увеличена (но не в напреднала възраст) при 500 мг / ден на всеки 4 седмици до 3 г / ден. Ако по време на лечението в продължение на 6 месеца не са подагра и при нормални концентрации на пикочна киселина в серума, дневната доза на пробенецид е намалена от 500 мг на всеки 6 месеца до минимум релсови опори
За да се намали синтезата на пикочна киселина в неефективност пробенецид, с креатининов клирънс по-малко от 30 мл / мин, tofusnoy подагра или нефролитиаза присъствие -allopurinol (ксантин оксидаза инхибитор) в начална доза от 100 мг / ден, за увеличаване на 100 мг / ден всяка седмица; максималната доза от 600 мг / ден 8 няколко техники. доза не повече от 100 мг / ден в бъбречна недостатъчност.
При хронична подагра tofusnoy - урикозурични средства или инхибитори на ксантин оксидаза (виж по-горе.). Целта на такова лечение - намаляване на концентрацията на пикочната киселина под 6 мг%. Пациентите наскоро претърпяха остър подагрозен артрит, трябва да се вземат малки дози колхицин или нестероидни противовъзпалителни средства.
Страничните ефекти на колхицин включват диария, левкопения, тромбоцитопения, коагулационни нарушения, миопатия
Pro-benetsid може да влоши подаграта, особено в първите дни на приложение. Приемането на лекарството започва в рамките на 2-3 седмици след нападението. За да се предотврати атака препоръчва едновременно прилагане на колхицин или НСПВС през първите 3-6 месеца от лечението
Страничните ефекти на пробенецид включват главоболие, загуба на апетит, гадене, повръщане, левкопения
За да се намали ефекта на стомашно-чревния тракт на пробенецид може да се приема с храна или с антиациди
При лечение на про-benetsidom или алопуринол за предотвратяване на урат-ционни камъни трябва хидрогенкарбонат 3-7,5 г / ден Натриев прием или ацетазоламид (Diacarbum) 250 mg на една нощ и голям (2,5-3 л / г) от течен обем, особено в първите дни от лечението
При получаване пробенецид или алопуринол трябва периодично наблюдение на кръвта и урината, черния дроб, метаболизма азот (пробенецид ефективно, когато креатининов клирънс <30 мл/мин)
Ако е необходимо, едновременното приемане на алопуринол и меркаптопурин последната доза се редуцира до 1/3 от оригинала
Странични ефекти на алопуринол: кожен обрив, остър пристъп на подагра провокация (алопуринол прилагат не по-рано от 3 седмици след остър пристъп на подагра; препоръчва едновременно приемане НСПВС)
Алопуринол трябва да се използва с повишено внимание при бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, артериална gipertonzii.
Колхицин увеличава ефектите на лекарства, повлияващи хемостазата или репресивна кръв
Пробенецид намалява бъбречна екскреция на индометацин, напроксен, Сули-ndaka и други НСПВС, пеницилини, цефалоспорини, ганцикловир, зидовудин, фуроземид, метотрексат, повишаване на тяхната ефикасност и токсичност
Salicylates във високи дози, алкохол увреден Юри kozuricheskoe пробенецид действие
Пробенецид увеличава gipogli-kemicheskoe действие хлорпропамид и други производни на сулфо-nilmocheviny
Алопуринол засилва ефектите на антикоагуланти, хлорпропамид и повишава концентрацията на теофилин, аминофилин кръв; тиазидни диуретици увеличават токсичността на алопуринол
При лечение с алопуринол препоръчва получаването на големи количества течност и натриев бикарбонат (3-7,5 грама / ден). Ще бъде оценено, че лекарства, които намаляват рН на урината, например амониев хлорид, аскорбинова киселина, а приемане с алопуринол повиши вероятността от образуване на уратни камъни.
вторични инфекции
Уратни нефропатия. бъбречна недостатъчност.
Ако в началото на лечението - пълно облекчение
Когато рецидив за ефективен контрол на нивото на пикочна киселина е необходима за живот прилагане урикозурични средства (пробенецид) или алопуринол.
Деца и юноши: началото на заболяването в тази възрастова група показва вродени метаболитни нарушения
Пациенти в напреднала възраст: подагра обикновено се свързва с вземането на наркотици.
