ОТКАЗ за хоспитализация
аз ___________________________________________________________________________________________
(Фамилия, име)
или законният представител на пациента _________________________________________________________
(Фамилия, име, данни за документа, потвърждаващи правото да представляват интересите на пациента)
Отказвам оферта за мен (на пациента) хоспитализация.
На неговата болест (пациент) и възможните усложнения от курса си информиран (а), препоръките за лечение са получили (а).
I (на пациента или негов законен представител), няма да има никакви претенции към медицинската организация в случай на негативни последици в резултат на решението ми.
пациент
(Законен представител) ____________________________________________________________________
(Подпис, име, дата)
(Подпис, име, дата)
В този случай, на рецепцията лекар трябва:
- за издаване на медицински картон в стационар;
- да се обадите на рецепцията, за да проучи отдел профил медицински специалист на пациента;
- подробен писмен резултати медицинска история за изследване;
- информира за отказ от хоспитализация главата отдел профил, заместник-ръководител на Министерството на отбраната на медицинското отделение (вечер, нощем, празнични и почивни дни - отговорни за санитари);
- за издаване на формуляр "провал от лекарска намеса."
Формуляр, подписан от пациента, лекарят на рецепция, лекар специалисти от съответния отдел и ръководител на отдела за прием (в събота и неделя и празнични дни, през нощта и през нощта - отговорно задължение на болницата);
- да се даде на пациента удостоверение за пребиваване в спешното отделение с посочване на резултатите от проверката и препоръките от научните изследвания, диагностика, лечение и заетостта.
Главният лекар Поръчка на OGBUZ
"Томск Регионално онкологични диспансер"
За попълване на ДОБРОВОЛНО Бланка
Информирано съгласие (недостатъчност)
1. информирани форми съгласие (или отказ) се попълват в съответствие с тези правила.
2. Бланки доброволно информирано съгласие могат да бъдат запълнени със своя пациент или законен представител, както и метод за печат, включително и с помощта на компютърно оборудване, с изключение на линии "подпис на пациента / законен представител" и "боядисани в мое присъствие лекар."
3. При попълване на формата на доброволно информирано съгласие (отказ) се препоръчва използването на един и същ тип шрифтове, мастило (паста), сини или черни.
4. Пациентът има право да откаже изпълнението на тази форма. В този случай се допуска да се получи информирано съгласие (отказ) не е на формата, така и писмено, в съответствие с изискванията на руското законодателство. съпътстващи форми на документа са консултантски характер и могат да бъдат допълнени, като се вземат предвид особеностите на работата на медицинската организация в съответствие с изискванията на руското законодателство.
5. информирани форми съгласие (или отказ) трябва да се използват при предоставянето на извънболнична, болнична помощ, както и дневен стационар.
6. доброволно информирано съгласие (отказ) на медицинска интервенция, на анестетик управлението на медицинска интервенция, за хирургия, включително преливане на кръв и нейните компоненти, за ваксинация и да откаже медицинска интервенция (на "свободното и информирано съгласие (отказ)") е взето до момента на грижи за всеки пациент или негов законен представител, за допускане до стационарно лечение, дневен стационар за инвазивни интервенции в извънболничната, както и в други случаи, независимо от пол, възраст, националност, етническа или религиозна принадлежност, както и принадлежащи към прикрепен към контингенти.
7. Всеки формуляр трябва да бъде заверен от саморъчния подпис на пациента или негов законен представител, както и подписването на лекар, който получи свободно и информирано съгласие на пациента (отказ).
За саморъчния подпис на пациента, неговия законен представител, а лекарят проектиран намира в долната част на формата на правоъгълна кутия, чиито граници са маркирани с пунктирана линия:
┌ - - - - ─┐
8. способни лица, които са навършили 15-годишна възраст (над 14 години 11 месеца 30 дни), се регистрират самите формуляри.
9. Съгласие (отказ) на медицинска интервенция по отношение на лица под 15-годишна възраст, както и граждани, са признати от закона неспособна заповед, дадена от техните законни представители (родители: майка, баща, осиновители, настойници или попечители) показва, F. IO паспортни данни, семейната връзка, след като им говорят резултатите от проучването, наличието на болестта, нейната диагноза и прогноза, възможности за лечение, свързаните с това рискове, възможности за медицинска интервенция, тяхното въздействие и резултатите от лечението.
10. При липса на законни представители на недееспособни граждани или на държавата, която не позволява да изразят своята воля, решението за приемане на необходимостта от консултация лечение (попълва се върна на форма), ако това е невъзможно да се събере съвет - пряко лечение (готовност) лекар с последващо уведомление за главата МО и уикенди, празници, вечерни и нощни - отговорния дежурния лекар и законни представители.
11. В случаите, когато гражданин на държава, която не му позволява да изрази волята си, както и необходимостта от спешно лечение, въпросът за информирано съгласие в интерес на гражданите реши да консултация (попълва се върна на форма), ако това е невъзможно да се събере съвет - пряко лечение (готовност) лекар с последващо уведомление за главата МО, а в събота и неделя, официални празници, вечерни и нощни - отговорния на дежурния лекар.
12. Не се допуска да се откаже лечение или медицинско лечение на хора, страдащи от заболявания, които са заплаха за другите, хора с тежки психични разстройства, както и лицата, които са извършили общественоопасни деяния на основание и при условията, определени от законодателството на Руската федерация. Допълнителна информация, която регламентира случаите, в които не е позволено да се откаже медицинска намеса, посочен на гърба на формуляр номера на заявлението 4.
13. В случай на отказ от родители или други законни представители на лице под 15-годишна възраст, или законните представители на човек намерен в начина, предписан от неспособен право, от медицинска помощ, необходима за да спаси живота на тези хора, медицинската организация има право да се обърнат към съда, за да се защитят интересите на тези лица.
14. Попълване форми доброволно информирано съгласие (недостатъчност) може да се забави по време на война, армията и в условия на извънредна ситуация, при пациенти масово неотложни медицински институции, засегнати от физични фактори, химични или биологични природата, в пристъп много опасни инфекции.
II. Паспорт част
В Оценката на формите показва следните данни:
2. В раздела "Допълнителна информация" има за цел да направи своя лекар всяка информация, свързана с получаване на информирано съгласие от пациента.
4. В линията "Аз съм легитимен представител", като маркирате съответната дума показва степента на връзка, като "майка, баща, осиновител, настойник, попечител." "Детето (FI)" The линия фамилия, име и фамилното име на (лицето с увреждания) на дете, както и годината на раждането му. Линията "I (мисля) в болница" показва името на институцията, отдел профил, броят стая.
Списъкът на документи за самоличност:
2. паспорт гражданин на СССР (преди изтичането му).
3. самоличността на лицето, офицер (за активен военен персонал - офицери, подофицери).
4. Военна ID (военни - войници, моряци, сержанти, в момента, изпълняващи военна служба от задължителна военна служба или по договор).
5. Сертификатът за освобождаване от затвора (за лица, освободени от затвора).
6. паспорта на чужда държава (за чуждестранни граждани на територията на Руската федерация временно).
А паспорт (пребиваващ в чужбина, и на територията на Руската федерация временно за руските граждани).
7. Сиймън (Citizen лична карта, работещи на чужди плавателни съдове или на чуждестранни плавателни съдове).
8. Residence в Руската федерация.
9. Удостоверение на Руската федерация на бежанците (бежанци).
10. Удостоверение за регистрация на прилагането на имигрант за статут на бежанец (за бежанци, които нямат статут на бежанец).
11. временна лична карта на гражданин (за 2P форма) на.
12. Акт за раждане (за лица под 15-годишна възраст).
III. Процедурата на пълнене форми
1. Попълване на формуляр за информирано съгласие за лекарска намеса. Приложение № 1/1 u1 / 2.
1.1. Форма трябва да бъде попълнен и подписан от лекаря и пациента преди лечението. Форма "Номер на заявката 1/1» е пълен, след като пациент с първично лечение при медицински институции за първична медицинска - санитарен медицински (амбулаторни) грижи. Blank "Приложение № 1/2» попълнено пациент при всяка хоспитализация (амбулаторни).
1.2. Изпълнен обикновено при допускане (спешното отделение или в регистъра) и залепени в амбулаторна медицинска карта / болнични. Попълнете празното част на паспорта се извършва в съответствие с параграф II.1 на това ръководство. Празен залепени към медицински карта на стационар (F. 003 / у), историята на раждането (F. 096 / у), извънболнична карта (F. 025 / у) или други медицински записи.
1.3. При попълването на тази форма на пациента дава разрешение за посещение на други медицински специалисти и студенти от медицинските университети и колежи. Ако пациентът не даде съгласие за проверка на други професионалисти в параграфа "___ Съгласен съм (са съгласни), за да се запознаят други здравни специалисти", влиза на пациента между думите "Аз" и "съгласни" частица "НЕ".
2. Завършване формата информирано съгласие за анестезия управление на лекарска намеса. Приложение № 2.
2.1. Празни препоръчително да попълните предоперативна разглеждането на лекар анестезиолог на пациента, както и други приложения, които изискват анестезия.
2.2. След попълване на паспорта в съответствие с параграф II.1 от това ръководство, в линията "доброволно давам съгласието за мен (да):" показва планирания вид анестезия техника, препоръчана от лекар анестезиолог, а също така посочва възможността за промяна тактика упойка.
- "Последиците" - заяви думата "предупреди"
- "доктор анестезиолог" - заяви Наименование Доктор анестезиолог (напълно).
2.4. Пациентът или негов законен представител, посочен във формуляра за датата, месеца и годината на попълване на формуляра и собствения си подпис в съответното поле. Форма е парафирана от лекар анестезиолог, за да се получи съгласието и се залепва към медицинската документация.
3. Попълване на формата на доброволно информирано съгласие за операция. Приложение № 3.
3.1. Паспортът на формуляра се попълва в съответствие с параграф II.1 на това ръководство. Линията: "Доброволно давам съгласието за мен (да) операцията:" посочва името на медицинска интервенция. В линията "- Запознат съм (запознаят) с всички клаузи на този документ, разпоредбите на които ми обясниха, разбрах и доброволно давам съгласието си:" показва думата "работа" или друг вид намеса. Пациентът или негов законен представител поставя на формуляра деня, месеца и годината на завършване и собствения си подпис в съответното поле. Празен vised лекар получава доброволно информирано съгласие за операция, в това число преливане на кръв и нейните компоненти. Празен залепени на медицинска карта на стационар (Ф. 003 / г), историята на раждане (Ф. 096 / г), амбулаторни карти (Ф. 025 / г), или друга медицинска документация, заедно с резюмета на предварително освобождаване от отговорност, оперативни доклади, съгласие за упойка ,
3.2. Ако пациентът или негов законен представител не са съгласни относно операциите на влизане ход на носители на данни, за да се докаже, интервенция за хора с медицинско образование, за да се използва изключително в областта на медицината, научни или образователни цели, или преливане на кръв или кръвни съставки в линиите "Аз ___ съгласен ( Съгласен съм), за да запишете работещи операции на информационни носители. "" ___ съгласие за преливане на кръв и нейните компоненти, "добавя частицата" не ". Например: "Аз не съм съгласен (съгласен) да отбелязва напредък. "
4. попълване съгласие на пациента с експлоатацията на преливане на кръвни съставки. Приложение № 4.
Планът на операцията на преливане на обсъдени и съгласувани с пациента в писмена форма, кръвни съставки и ако е необходимо - със семейството си. съгласие на пациента трябва да бъде в съответствие с образеца, посочен в приложение, и се зашива към картата на болничната или извънболничната картата.
5. 3apolnenie празно отказ на медицинска интервенция. Приложение № 5.
5.1. Този тип формуляр се използва в случай на повреда на извънболнична медицинска намеса: хирургия, лекарства, преливане на кръв и нейните компоненти, недопускане, да продължи курса на лечение в болница, дневен стационар, поликлиники и други неопределени в това ръководство, са случаите, ,
5.2. В съответствие с приложимото право, в случай на повреда на медицинска интервенция гражданин или негов законен представител в достъпна форма за това трябва да се обясни на възможните последствия от провал.
5.3. При попълване на формата на отказ от лекарска намеса на пръв изпълнен с паспорта на формата в съответствие с параграф II.1 на това ръководство. В него се посочва името на лечебното заведение, офис и цифровите камери, където той се лекува.
В раздела "Възможни последствия от провал" лекар или медицинска сестра показват накратко основните възможните последствия от отказа лечение, например: развитието на енцефалопатия, смъртта ", и т.н.
5.4. Пациентът или негов законен представител, посочен във формуляра за датата, месеца и годината на попълване на формуляра и знак в съответното поле. Форма е подписано от лекар, който получи свободно и информирано съгласие за отказ на медицинска интервенция. Празен залепени в пациент карта (F. 003 / у), историята на раждането (F. 096 / у), извънболнична карта (F. 025 / г), и други медицински записи. Ако пациентът отказва по-нататъшно лечение и настоява за изписване от болницата, формата да е поставен в медицинския картон на стационар с протоколът от изписване. Ако пациентът не е способен човек и неговото състояние не му позволява да изразява правната воля, формата, подписан от неговите настойници или законни представители.
Свързани статии