Нефротичен синдром, характеризиращ се главно от протеинурия, които могат да бъдат на гломерулна, тръбна и giperproteinemicheskoy.
- Гломерулна протеинурия развива с увеличаване на пропускливостта на гломерулна филтъра за протеини.
- Tubular - в нарушение на протеин реабсорбция в проксималната тръба.
- Giperproteinemicheskaya - кръвен протеин с излишък (имуноглобулинови леки вериги).
Етиология, патогенеза, патоанатомия
Нефротичен синдром се развива само когато гломерулна протеинурия. Основните заболявания, които водят до нефротичен синдром включват:- минимално заболяване промяна,
- фокусно сегментна гломерулосклероза
- мембранна нефропатия,
- мезангиокапилярен гломерулонефрит,
- диабетна гломерулосклероза,
- амилоидоза.
Минимална промяна заболяване
Минимална заболяване промяна, Lipoid нефроза, или, когато дисбаланс развива между субпопулации на Т-лимфоцити. В повечето случаи заболяването протича без видима причина (идиопатична изпълнение), най-малко - при системни заболявания (limfogranulomatoz, диабет HIV инфекция, IgA-нефропатия, болест на Фабри.) И използването на лекарства (НСПВС, рифампицин, алфа интерферон, комплекс на декстран-желязо ). Морфологични промени открити само чрез електронна микроскопия. Приложение подуване с дифузни подуване процеси епителни podocytes, вакуола, Lees и увеличен брой на органели.
Focal сегментна гломерулосклероза
първична фокална сегментна гломерулосклероза се характеризира с склероза и hyalinosis отделните бримки на гломерулите (оттук сегментна) е по-малко от половината от гломерулите (фокусното), в повечето случаи е идиопатична, по-малко вероятно да развият HIV geroinizme инфекции, заболявания съхранение лизозомна. Средно фокусно сегментна гломерулосклероза развие след смъртта на бъбречната паренхима, което води до увеличаване на налягането в intraglomerular вродена бъбречна агенезия; след частична нефректомия в tubolointerstitsialnom нефрит, сърповидно-клетъчна анемия. Хистологично откриване подоцит слети крака и сегментна гломерулна склероза, възлест и груби депозитите на IgM и NW.
мембранна нефропатия
Мембранна нефропатия се характеризира с дифузен удебеляване на гломеруларна базална мембрана на капилярите. Причини за първична мембранна нефропатия са неизвестни. Средно усложнява системни заболявания (злокачествени тумори, SLE, хепатит В) или разработени когато се прилагат пенициламин и златни препарати. Електронна микроскопия в ранните стадии на болестта разкрива субепителните депозити с прогнози петура densa между тях. По-късно депозити са оформени вътре в GBM възникнат дифузно и гранулиран разпределение на IgG протежението без гломерулна пролиферация, ексудация и некроза.
мезангиокапилярен гломерулонефрит
Мезангиокапилярен гломерулонефрит е от два вида, подобни на основния морфологични характеристики (увеличаване на броя на мезангиални клетки, мезангиална матрица разширяване двукратно и базалната мембрана сгъстители, гломерулна lobulation) и различаващи се по локализация и мазнини състав. В тип I и мезангиални депозити субендотелните те съдържат SH, IgG или IgM. Когато депозити съдържат тип II SOC не съдържа имуноглобулини и разположена в мембраните. Мезангиокапилярен гломерулонефрит - имунен комплекс заболяване, което се развива с инфекциозен ендокардит, ХИВ, хепатит В и С, и SCR zlokachesvennyh тумори (левкемия и лимфом).
Главната особеност на нефротичен синдром протеинурия обикновено е по-голяма от 2 г / м 2. Протеинурия поради повишената пропускливост на гломерулна филтър в случай на повреда на гломерулна филтрация базалната мембрана и междините между краката на podocytes. Протеинурия, хипоалбуминемия резултат е, нивото на който зависи от количеството на отделената урина от албумин. Хипоалбуминемия причинени от разпадането като албумин абсорбира в проксималната тръба и нарушен синтез албумин в черния дроб.
Водещи клинични признаци на заболяването е оток, възникнали едва доловимо, постепенно се увеличава и достига често степен хидропс асцит, хидроторакс и hydropericardium. Но първоначалното посещение на лекар може да бъде свързано с фокусно оток поради оплаквания от задух (оток на ларинкса или плеврален излив), болка в гърдите (hydropericardium) подути колене (gidroartroz), болки в корема (оток мезентериална) скроталната подуването.
Подуването обикновено се появяват през нощта на клепачите и лицето и коленете в късния следобед след ходене. С напредването на болестта подуване стане постоянно и масивна, което води до разтягане на кожата, за да се образува бледо атрофични области - стрии, особено на корема и бедрата. Патогенезата на оток сложно. Течен акумулира главно поради хипоалбуминемия и съотношението на промяна на хидравличната и онкотично налягане в капилярите и интерстициум (starlingovye силата) и увеличаване тубулна реабсорбция на Na и вода, причинени повишена секреция на ADH и активиране на механизма на ренин-angiotenzinaldosteronovogo.
Друг важен диагностичен признак на този синдром - хиперлипидемия. И нива на LDL холестерол са повишени при повечето пациенти и VLDL и триглицериди - в най-тежките случаи. Но рискът от атеросклероза и исхемична болест на сърцето в нефротичен синдром не е доказано. Нефротичен синдром обикновено развиват нарушения в кръвосъсирването чрез намаляване на активността на антикоагулант и фибринолитични фактори, серумни протеази. Нарушения в кръвосъсирването и епизодични хиповолемия създават риск от белодробна емболия, периферна съдова тромбоза, особено бъбречните вени.
Типични клинични симптоми включват неразположение, анорексия, повишаване на теглото, мускулна атрофия, които могат да бъдат маскирани от оток. В зависимост от степента на производство на ангиотензин II при пациенти с хипо- възможно, normo- или хипертонична състояние.
усложнения
Усложнения се развиват, когато отдавна съществуващ нефротичен синдром. Те включват:- хранителни дефицити, включително липса на протеин, който се експресира чуплива коса и нокти, забавен растеж, костна деминерализация;
- синдром Калиев дефицит;
- миопатия;
- намаляване на метаболизма.
Поради загубата на имуноглобулини, често развиват инфекции. Хипертонията може да бъде усложнена от поражението на сърцето и мозъка. Но може да се развие ортостатична хипотония и хиповолемичен шок, понякога с фатален край.
диагностика
Урината разкрива значително протеинурия екскреция с 3.5 грама или повече протеини на ден. Утайката урината разкрива обикновено хеалинови повърхностни, восъчни, гранулирани и epitelialnokletochnye цилиндри. Протеинурия в гломерулонефрит може да се комбинира с хематурия и левкоцитурия.
Нарушения в кръвосъсирването, причинено от извеждане IX, XII, и фактори тромболитична (урокиназата и антитромбинови III) в урината и увеличаване на съдържанието на фактор VIII, фибриноген и тромбоцитите серум. Загуба на урина трансферин, водещи до развитието на микроцитична анемия. За нефротичен синдром се характеризира с повишаване на серумния общ холестерол, триглицериди, свободни и естерифицирани холестерол и фосфати. Рязко повишена концентрация на липиди се комбинира с тежка хипоалбуминемия.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви и лабораторни находки. Въпреки това, до окончателна диагноза се прави само след хистологични и електронно микроскопско изследване на бъбреците биопсии.
Диференциална диагноза:- Главно, проведено между първичната нефротичен синдром, който се характеризира с тежки протеинурия изрази и серумните биохимични промени, сравнително по-късно развитие на бъбречна недостатъчност и вторична нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност, в които има вече започват да нефротичен синдром или се развива скоро след това.
- Минимална заболяване промяна е по-често при деца и се характеризира с хипертония и азотемия.
- Мембранна-пролиферативен гломерулонефрит и развива предимно при деца (60-80% от случаите), протича с брутна хематурия, азотемия и хипертония.
- Мезангиокапилярен гломерулонефрит често открива при възрастни пациенти (75%), протича с microhematuria 20% и 35% от случаите на хипертония.
Курс и прогнозиране
През нефротичен синдром, дългосрочната прогноза зависи от причината. По-благоприятна прогноза на заболявания податливи на лечение с кортикостероиди. Някои от тях, като например гломерулонефрит мезангиокапилярен може да мине по своя собствена в 5-8 години. Когато минимална прогноза промяна болест в 90% от децата и възрастните е добро. Рецидивите те се срещат често, но лечимо, и бъбречна недостатъчност обикновено не се развива.
Мембранна нефропатия прогресира бавно и постепенно прогресира до бъбречна недостатъчност при 50% от пациентите над 15-20 години, 50% може да бъде спасен протеинурия или без нефротичен синдром бъбречна дисфункция. Тежка потоци фокусно сегментна гломерулосклероза и мезангиокапилярен гломерулонефрит, в които почти половината от пациентите развиват хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 8-10 години. Лечение с кортикостероиди, обикновено не е ефективна. Ремисия наблюдава при няколко пациенти (5%).
След бъбречна трансплантация рецидив на нефротичен синдром, често развиват при пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза, мезангиокапилярен гломерулонефрит, SLE, Ig - нефропатия.
Прогноза е обикновено влошава с инфекциозни заболявания, азотемия, хипертония, изразена азотемия, периферна съдова тромбоза.
Пациентите са били лекувани с нозологична структура, която е предизвикала нефротичен синдром, бъбречна функция. продължителността и характеристиките на потока й. Не трябва да бъде строго ограничено режим на хранене и пациенти.
Лечение на основното заболяване
С минимални заболяване промяна препоръча начална терапия с преднизон в доза 1-1,5 мг / кг орално за 4-6 седмици. Положителният ефект е прекратяването на протеинурия и повишена диуреза. След това пациентите се прехвърлят преднизон терапия поддръжка при 2-3 мг / кг през ден в продължение на 4 седмици и след това дозата постепенно през следващите 4 месеца неутрализират. Ако пациентите не отговарят на кортикостероиди или разработени от чести рецидиви, препоръчва задача преднизолон и циклофосфамид, 2-3 мг / кг / ден в продължение на 3 седмици или хлорамбуцил 0.2 мг / кг / ден в продължение на 12 седмици.
Такова лечение обикновено е ефективна, но цитотоксични лекарства причиняват много странични ефекти (подтискане на функцията на половите жлези, имунитет, цистит, канцерогенност), особено преди пубертета възраст. Може назначаване вместо алкилиращи средства циклоспорин навътре до 5 мг / кг / ден в две разделени дози. Такролимус предизвиква ремисия при 60-80% от случаите, но след намаляване на дозата на възможно повторение.
Нефротичен синдром с мембранна нефропатия преминава без лечение до 40%, от 35-40% от него се влива в вълни - с пристъпи и ремисии, останалите 20-25% от него се съхранява постоянно, докато постепенно нарушена бъбречна функция, и в 10-15 години развива краен стадий на бъбречна недостатъчност. Ефективността на кортикостероиди, циклофосфамид, хлорамбуцил и циклоспорин не е доказано. Когато терминал хронична бъбречна недостатъчност е трансплантиран бъбрек.
Лечение на фокусна сегментна гломерулосклероза не е ефективен. Протеинурия може да бъде намалена с 8-седмичен курс с преднизолон и циклофосфамид. скорост на възстановяване на гломерулната филтрация и понижаване на протеинурията може циклоспорин за лечение в дози, използвани при лечението на болестта на минимална промяна. Опрощаване обикновено е с кратка продължителност, бързо рецидив. Няма доказателства за ефикасността на лечението на нефротичен синдром и антикоагуланти antitromboliticheskimi средства.
Когато мезангиокапилярен гломерулонефрит ефективно лечение глюкокортикоид в ултра-високи дози ( "импулс-терапия"), редуващи се с хлорамбуцил. Преднизолон прилага при 1000 мг / об в продължение на 3 дни и след това вътрешността на 0.4 мг / кг / ден за 27 дни; хлорамбуцил - в от 0.2 мг / кг / ден. Курсът на лечение на 6 месеца. Може назначаването на антитромбоцитни средства (дипиридамол 200-400 мг / ден от аспирин и 300-500 мг / ден).
Намалена протеинурия и намаляване на клиничните прояви
Комплексът лечения включват АСЕ инхибитори, които могат да намалят протеинурия и липемия. Но в тежка бъбречна дисфункция, те могат да увеличат хиперкалиемия.
С огромен оток и асцит препоръчителни за лечение на тиазидни диуретици. Но те могат да доведат до хипокалиемия и метаболитна алкалоза. Следователно, когато тяхната цел трябва допълнително да се използват калиеви формулировки. Освен това, големи дози диуретици намаляване на обема на плазмата, която може да доведе до влошаване на бъбречната функция, и тромбоза риск.
В тежка хиповолемия, застрашаващи развитието на хиповолемичен шок, необходима инфузия на плазма или албумин. Хипертония, лекувани с диуретици, АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти. Бактериурия, ендокардит, перитонит и други огнища на инфекция изисква своевременно откриване и интензивно лечение.
НСПВС намаляват протеинурия, вероятно се дължи на намален приток на кръв в гломерулите, но те не влияят на активността на процеса. Като се има предвид способността на тези лекарства да доведе до остра бъбречна недостатъчност. задържане на натрий и вода, хиперкалиемия и други странични ефекти, тяхното използване е ограничено.
Свързани статии