"Аз съм повече и повече изглежда ясно, че комбинацията на есенциална хипертония с атеросклероза и свързаното заболяване на коронарната артерия е толкова често в практиката и така има предимство пред" чисти "форми, че има проблем за лечение на тези патологични състояния, не само на тяхната типична изолирана форма, но също така и в често срещаната комплекс "
AL Myasnikov. Хипертонична болест на сърцето и атеросклероза. 1965
Артериалната хипертония (АХ) е един от най-важните рискови фактори за атеросклероза, главно исхемична болест на сърцето (ИБС) и мозъчно-съдови лезии, така че заболяването е често свързани един с друг. Особено често комбинация от CHD (нейните различни форми - ангина, инфаркт на миокарда, аритмия) и хипертония. Тези пациенти имат най-висок риск от сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Известно е, че в случаите на коронарна болест на сърцето са важни структурни, морфологични и функционални процеси, водещи до стеноза на коронарните съдове и да причини хемодинамична нестабилност. Повишено кръвно налягане (ВР) чрез механизма на ендотелна дисфункция, артериална реконструкция резистивен, левокамерна хипертрофия може да доведе до коронарна болест на сърцето, ангина натрупване. В този случай функционалните и структурни промени интрацеребрални артерии, възникващи при пациенти с хипертония продължителен курс на заболяването, може да предизвика различни неврологични и психиатрични разстройства и предразполагат към инсулт или преходна исхемична атака.
Промени в сърцето в отговор на прекомерно натоварване поради система с високо налягане са предимно в развитието на левокамерна хипертрофия, характеризиращ се с увеличаване на дебелината на стената му. В крайна сметка, на функцията на лявата камера на сърцето се влошава, неговата кухина се разширява, има признаци на сърдечна недостатъчност. В допълнение, може да се развие ангина - в резултат на бързо прогресираща коронарна болест на сърцето и инфаркт на увеличаване потребност от кислород, причинена от увеличаване на инфаркт на маса.
Лечение на пациенти с хипертония във връзка с заболяване на коронарната артерия
При лечение на хипертония при пациенти с исхемична болест на сърцето трябва да се вземе предвид не само разпространението на някои механизми на исхемична (коронарна) болест, но причината за хипертония. По този начин, наличието на хипертония при пациенти с исхемична болест на сърцето показва висок риск от сърдечно-съдови усложнения, която е пропорционална на степента на повишаване на кръвното налягане (по-голяма стойност е стойността на диастолното налягане).
В момента има голям брой лекарства, използвани при пациенти с КБС и хипертония, така че преди практикуващи лекари са често възниква въпросът, какво лекарство да се даде предимство.
Основната цел при лечението на тези пациенти е максимално намаление на общия риск от усложнения (миокарден инфаркт, предотвратяване, инсулт, увреждане на органи) и смъртността от тези заболявания. Това означава не само подходящо намаляване на кръвното налягане, но също така и коригиране на други променливите рискови фактори като пушене, хиперхолестеролемия, захарен диабет, ефектът на левокамерна хипертрофия, както и лечение на свързани сърдечно-съдови заболявания.
При лечение на исхемична болест на сърцето и хипертония във всеки отделен случай трябва да се считат за свързани заболявания, възраст, метаболитни нарушения (диабет, хиперхолестеролемия, и т.н.). Тя трябва да се придържат към момента възприетите принципи за лечение на хипертония:
- предпочита използването на комбинации от лекарства (или комбинация лекарство) за повишаване на хипотензивния ефект с минимум странични ефекти;
- заместване на един антихипертензивно лекарство за друг клас с малък ефект или лоша поносимост (с увеличаване на дозата или преди включване в лечението на други лекарства);
- използването на дългодействащ лекарства, осигуряване на 24-часов контрол с единична доза;
- непрекъсната терапия, елиминира възможността на курса на лечение [1, 2, 3].
Доскоро в оценката на ролята на понижаване на систоличното BP смята, че излишъкът от неговото намаляване увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания; Сега, напротив, големият проблем е прекомерно понижаването на диастолното кръвно налягане, тъй като това може да доведе до развитието на миокарден инфаркт чрез намаляване на нейното перфузия.
При лечението на хипертония е необходимо също така да се вземат предвид редица характеристики на избраното лекарство: механизъм на действие, от тежестта на хипотоничен ефект, взаимодействие с други лекарства доказателство намаляване на усложнения и да подобри прогнозата за дългосрочни контролирани наблюдения, броят на дози на ден, на разумна цена и наличност на лекарството, способността да се нормализира кръвно налягане (систолично кръвно налягане трябва да се поддържа под 140 и диастоличното кръвно налягане под 90 mm Hg. об.), особено в ранните сутрешни часове и часа сутринта.
За надеждна оценка на ефикасността на антихипертензивна терапия трябва да се използва амбулаторно мониториране на BP.
бета-блокери. При липса на бета-блокерите са противопоказани за предпочитане като начална терапия. На първо място те се препоръчва да се определи наличието на ангина, инфаркт на миокарда, тахиаритмия, сърдечна недостатъчност. При пациенти с хронична стабилна ангина бета-блокери намаляване на сърдечната честота (HR) и кръвното налягане по време на зареждане, което води до повишаване на прага на исхемия и позволява забавено или предотвратено ангина атака. Освен това, бета-блокери намаляват следнатоварването и контрактилитета на миокарда, което води до намаляване на инфаркт на потребност от кислород, увеличаване на доставката на кислород към миокарда се дължи на намаляване на сърдечната честота и увеличаване на времето диастоличното миокардна перфузия.
Ангина след инфаркт на миокарда в присъствието на хипертония трябва да започне лечение с бета-блокери - ефективни и безопасни, сравнително евтини лекарства, характеризиращи се с постоянно хипотензивно действие с продължителна употреба.
Първият практически въпрос, който възниква в хода на терапията: кой от тази група лекарства, трябва да се предпочита? Известно е, че те се различават в такива фармакологични характеристики като кардиоселективно, присъствие симпатомиметичен активност, ефекти върху контрактилитета на миокарда, продължителност на действие. Намаляването на сърдечния дебит и ренинова активност, намаляване на периферното съдово съпротивление в основата си хипотензивен ефект.
При лечение на пациенти с исхемична болест на сърцето, във връзка с хипертония се препоръчва да се предпочитат селективни бета-блокери, като атенолол, метопролол (betalok), бизопролол (Konkor) и с вазодилатиращ ефект - карведилол (Dilatrend), небиволол (nebilet). Удължено форми кардиоселективно бета-адренергични блокери (бизопролол) наблюдава рано сутрин покачване на кръвното налягане и средна дневна колебания без промяна на циркадианния ритъм при пациенти с хипертония.
Таблица 1 обобщава основните бета-блокери, ежедневната си доза и честотата на приложение.
Лекарствени дози и честота задача винаги трябва да се индивидуализира, фокусирайки се върху клиничния отговор, сърдечната честота и кръвното налягане.
Беше установено, че бета-блокери, използвани при пациенти с инфаркт на миокарда, приблизително 25% за намаляване на риска от повторна инфаркт и внезапна сърдечна смърт [4, 5]. При пациенти с инфаркт на миокарда, е добре да се използва липофилен бета-блокери: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.
Много пациенти с хипертония са CHD миокардна исхемия, и забавено форми на бета-блокерите намаляват количеството и общата продължителност на епизода на тиха исхемия. Тези препарати имат тези пациенти са по-ефективни (намаляване на риска от фатални и нефатални коронарни събития) от калциеви антагонисти продължително действие. Особено важно е, че бета-блокерите потискат асимптоматични исхемия на сутринта. С монотерапия недостатъчен ефект при пациенти с хипертония и коронарна болест на сърцето, те трябва да се използва в комбинация с диуретик, дихидропиридинови калциеви антагонисти.
Европейският кардиологично дружество насоки за лечение на стабилна ангина, [6], липсата на ефективност β-блокери при пациенти CHD преди всичко служи за добавяне на дългодействащ дихидропиридин калциеви антагонисти (амлодипин и т.н.).
От β-блокер карведилол заслужава внимание, която има β- и α1 adrenoblokiruyuschee и антиоксидантни свойства. Поради артериална дилатация, намалява следнатоварването на сърцето и инхибира активирането на неврохуморални вазоконстрикторните съдове и сърцето. Антиангинални лекарство има силен и продължителен антихипертензивен ефект, така успешно се използва комбинация от CHD и хипертония.
В карведилол, принадлежащи към бета-блокери с вазодилаторни свойства, намерено кардиопротективен ефект при хронична сърдечна недостатъчност. Лекарството е безопасно при пациенти със систолично лява вентрикуларна дисфункция (фракция на изтласкване на по-малко от 30-40%). Соталол (sotaleks) от тази група е лекарство на избор за лечение на исхемична болест на сърцето и хипертония при пациенти със сериозни сърдечни аритмии.
Противопоказания за използване на бета-блокери са: атриовентрикуларен блок II, III степен маркиран синусова брадикардия (сърдечна честота по-малко от 45 удара / мин.). Предпазни мерки трябва да се използват, тези лекарства при пациенти с бронхиална астма, захарен диабет, синдром на Рейно и други периферни съдови заболявания.
Калциеви антагонисти. Блокери, бавно калциеви канали са сред лекарства от първи избор при лечението на хипертония и ангина. Лекарства са ефективни и се понася добре от пациентите. калциеви антагонисти са особено посочени в пациенти със стабилна ангина, хипертония и при възрастни пациенти със съпътстващи заболявания на периферните артерии, каротидните артерии на атеросклеротични лезии, както и суправентрикуларна тахикардия (верапамил, дилтиазем). Съдоразширяващо действие на лекарствата се извършва чрез пряко действие върху гладката мускулатура на съдовата стена, както и чрез освобождаване на азотен оксид потенциране на съдовия ендотел. Други благоприятни ефекти на тези лекарства при пациенти с исхемична болест на сърцето, във връзка с хипертония са: антиатерогенната, антипролиферативно, антитромбоцитни.
Таблица 2 представя основните калциеви антагонисти, тяхната средна терапевтична доза и честота на дозиране.
За редовно лечение на ангина и предпочитание хипертония трябва да се прилага дългодействащ калциеви антагонисти, като амлодипин (Norvasc), фелодипин (PLENDIL), дилтиазем ретард (кардит), израдипин (Lomir), верапамил забавят. AK забавено освобождаване на лекарството се осигури съгласуваност на терапевтични концентрации на лекарството.
При пациенти с ангина в комбинация с хипертония не се препоръчва широкото използване на кратко-дихидропиридин (нифедипин, и т.н.), тъй като може да предизвика исхемични усложнения. В тези случаи, неблагоприятните ефекти могат да бъдат свързани с намаляване на коронарна перфузия поради бързото спадане на кръвното налягане и повишаване на сърдечната честота (рефлекторна тахикардия), и с увеличаване на симпатиковата активност и контрактилитета на миокарда, което следователно води до увеличаване на инфаркт на потребност от кислород. Докладвано е, че когато се използва кратко действащ нифедипин във високи дози повишена смъртност на пациенти с миокарден инфаркт. Назначаване на пациенти с нестабилна ангина или остър миокарден инфаркт кратко-дихидропиридин противопоказано.
Въпреки това, при пациенти с хипертония не е причина за не прилагане калциеви антагонисти, включително нифедипин и кратко действие в по-малки дози (60 мг) като лечение за дългосрочен редовен, и по-специално за облекчаване на леки хипертензивни кризи. Задължителни условия са: индивидуалния избор на лечение, като се вземат предвид показания и противопоказания, рискът от странични ефекти и нежелани взаимодействия с други лекарства.
Когато се комбинира с CHD и хипертония е особено важно за постепенното намаляване на кръвното налягане без симпатична активиране и рефлекторна тахикардия. Следователно, ако е необходимо рецептите вазодилататори действие, което води до развитието на тахикардия, непременно трябва да се добавят бета-блокери.
Проучване систоличното кръвно налягане в Европа (Syst-Eur) в 4695 пациенти над 60 години с изолирана систолична хипертония показа способност дихидропиридин дълго действащи (нитрендипин), когато се комбинира с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) (еналаприл) и тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид) предотвратяване развитието инсулт чрез 2, прилагането (с 44% в сравнение с плацебо). С намаляване на систоличното кръвно налягане се наблюдава намаляване на честотата на фатални и нефатални сърдечносъдови инциденти с 31% (р <0001) [9].
Наскоро проведено мета-анализ на сравнително проучване на клиничните ефекти на калциеви антагонисти, въз основа на данни за 22,743 пациенти в 10 проучвания, в които продължителността на проследяване е било най-малко 2 години. Доказано е, че дълго действащ като първа линия лекарства, калциеви антагонисти за лечение на високо кръвно налягане е все още по-ниско с други антихипертензивни средства (диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори): Използването на калциеви антагонисти като първа линия лекарства от 27% е по-висок риск от инфаркт на миокарда и 26% - сърдечна недостатъчност [10, 15]. От тези наблюдения, намаляване на кръвното налягане под влиянието на различни лекарства е подобен в клиничния ефект от разликата се дължи на някои други (не-хипотензивно) техните свойства, които изискват по-нататъшно проучване. Безопасност на прилагане на дългодействащ калциев антагонист амлодипин (Norvasc) се потвърждава не само при пациенти с изолиран хипертония, но също така и при хипертензивни пациенти с исхемична болест на сърцето. Лекарството не е имало ефект върху риска от смърт и сърдечно-съдовите инциденти при пациенти с коронарна болест на сърцето, без ангина се влошава. Norvasc е показан за лечение на хипертония и коронарна болест, причинена от атеросклероза като стенотична коронарна артерия и спазъм на коронарните артерии (вариантна ангина) [11, 12].
литература
VP Lupanov. MD, професор
Институт по клиничната кардиология. Myasnikov кардиология Медицински университет, Москва
приложения
Свързани статии