Кисти и панкреаса фистули следва да се четат в пълно взаимно свързване. Това е особено вярно на фалшиви кисти. Следва да се има предвид различните подходи: етиологични, патогенетични и накрая лечебни.
Стратегически информиран консервативно лечение на остър панкреатит като цяло и неговите разрушителни форми, по-специално насочени към образуването на кисти на панкреаса като благоприятен изход за живота на пациента.
Смъртност в pancreonecrosis остава високо и варира от 23 до 40%. Смъртността е лечение на кисти на всички методи, включително хирургически, в близост до 1-7%. Това се отнася за онези ситуации, където няма сериозни усложнения и особено кървене. Целият комплекс на консервативно лечение за унищожаване на рак е насочена към образуването на разделителната преграда за образуване бъдеще киста стена. Това може да стане след около 2-3% от случаите.
В други случаи трябва да бъде хирургично подпомогне този процес отваряне на кухините и извън тяхната водосборния басейн (фиг. 159). Външно отводняване трябва да се разглежда като междинен начин за образуване на първо панкреаса фистула, а след това кисти.
Фиг. 159. Механизмът на образуването на кисти на панкреаса след ранен възстановяване външните дренажи: а - нараняване жлеза; б - при източване на кистата
Панкреатична фистула като понятие все още не е ясно определена. Ние вярваме, че един функциониращ външно отводняване на повече от 1.5-3 месеца превърнато в панкреаса фистула. Ето защо ранното отстраняване на външния дренаж с активен нейното функциониране, което е недопустимо по принцип е пряк път към формирането на панкреасни кисти.
Аутопсия кисти и нейното външно лечение дренаж е толкова дълго, колкото на съдържанието, не престават да бъдат разпределени за дренаж тръба. След 1,5-3 месеца, освен ако не е налице тенденция към намаляване на съдържанието на селекция гнойно некротична кухина или панкреатичен сок за дренаж, това състояние трябва да се разглежда като начало на трансформация във външната отводняване на панкреаса фистула. Не е изненадващо, че много често резултатите от външно отводняване на панкреасни кисти и панкреаса води до истинската външна фистула. Понякога този процес се извършва чрез фрагментиране на външната панкреаса фистула (фиг. 160).
Фиг. 160. Раздробяването на панкреаса фистула инсулт
В повечето случаи такова превръщане се наблюдава при външната дренажни истински панкреатични кисти, особено след marsupializatsii. Това е разбираемо, тъй като новообразуваната канал лигавицата киста стена се зашива директно върху кожата (фиг. 161). Лечение или затваряне на фистула е чрез разработването на гранулационна тъкан в тях. Затова разумно да се приеме за провеждане на следоперативния външно отводняване на гранулиране погребан лумена в близкия край на отвора. След това постепенно се простира дренажна тръба води до пълно затваряне на отводнителния канал (фиг. 162).
Фиг. 161. образуването на външната панкреаса фистула когато кисти marsupialiaatsii (червено съдържа лигавица)
Фиг. 162. Механизмът външната панкреаса фистула изцеление: и - масивна развитие на гранулационна тъкан от вътрешната повърхност на панкреаса ход; б - добър отлив на панкреатичен сок за панкреатични основни стъпки в посока на лумена на дванадесетопръстника
Дълги се опита да затвори панкреаса фистула провал и бяха в основата на използването на вътрешен дренаж, т.е. киста образуване анастомози с кухото тяло на коремната кухина. Как да работят с тези анастомози, че е много трудно да се предскаже. Когато tsistogastroanastomoze кисти са изцяло запълнени с гранулационна тъкан в продължение на 3-5 месеца след операцията, както е показано от нашето изследване. Ние вярваме, че по-голямата част на панкреаса фистули, настъпили след външно отводняване, можете да затворите дясно консервативно лечение. Но това ще изисква по-голям, непредсказуемо време, т.е. повече от 3-6 месеца.
Много често, панкреаса фистула формира след панкреаса нараняване. Външни отводнителните райони на увредена тъкан патогенетичен ролята на външно отводняване само в ограничен период от време. В случай на откриване на лумена на отводняване на големи тръбите на панкреаса, формиран един вид "кисти" около себе си. Човек трябва само да преждевременната или преждевременно отстраняване на канала като бързо се затваря външния отвор на гранулиране започва да расте, образувайки фалшива киста на панкреаса. Стойността му може да достигне големи размери, застрашаваща руптура, формирането на неестествено създадени панкреаса фистула други сайтове. Този механизъм е почти същото, както и образуването на кисти, фистули, и след като получи панкреатична некроза.
Следва да се отбележи, че патогенезата има всички предпоставки за образуване на кисти в случая, когато е налице нарушение на изтичането на панкреатичен сок към естествената си начин. С други думи, ако повредената повърхност не е панкреас показаха значително Wirsung канал или канал клон, каналът ще бъде ограничено gragulyatsiyami превръща първо в незараснали фистула, а след това - в киста. Това също така може да се увеличи постоянно, и да расте в обем. В своята външна дренаж по-голямата си част може отново образуват панкреаса фистула.
Ние използвахме да се говори за външните панкреатични фистули, без да обръща внимание на факта, че кисти се образуват и непрекъснато увеличаване на обема, в крайна сметка може да бъде открита независимо от кух орган (обикновено съседен) на коремната кухина, или в свободна перитонеалната кухина, плевралната кухина, теоретично - в перикарда. Така панкреаса фистула трябва да се разглежда от различни позиции и са представени под формата на класификация.
I. Според етиологията:
1) травматични фистули;
2) след хирургични интервенции;
3), след като получи разрушителен панкреатит;
4) след външни кисти дренаж на панкреаса;
5) след отваряне на кисти в кухите кухини и разграничаването с спонтанно (коремна, плеврален);
6) след отваряне на кисти в кухото тяло на коремната кухина (вътрешно панкреаса фистула).
II. Локализация на панкреаса:
1) от главата;
2) от тялото (провлак и тялото);
3) на опашката.
III. За усложнения:
1) неусложнена;
2) гноясване;
3) кървене;
4) проникване в тялото съседен коремната кухина.
IV. От гледна точка на клиничната формиране:
1) първично;
2) до 3 месеца;
3) след 3 месеца;
4) повтарящ се.
V. Естеството на разтоварване:
1) панкреатичен сок, слуз;
2) гной;
3) кръв;
4) от него комбинация.
Панкреатична фистула често се появяват, когато е извършена операцията, имаше перфорация или стояха извън канализацията. От тази гледна точка патогенеза фистула панкреаса се различават, и то зависи от това дали устна хармоника, свързани с дефектен основната панкреаса канал или големите техни клонове, с acini област, която активно произвеждат панкреатичен сок, с unremoved слизестите кисти, които активно се произвежда слуз и панкреаса съдържание. Това е добре показано преди това на фиг. 160, 161, 162. Естествено, производството на активен панкреатичен сок е до голяма степен се дължи на паренхимни тъкани на функциите на жлеза. Това зависи от няколко фактора.
• гръдната тъкан е почти напълно запазена в травма, т.е. в случай, когато има пауза или да го разкъсат, заедно с главната тръба (Wirsung или разширение). Освен това, такова увреждане може да бъде почти напълно да прекъсне тъкан на гърдата, или само една част (фиг. 163). Изтичане на срока на панкреатичен сок, произведен е на първо място в затворената камера, а след това - навън. Този процес се активира, когато в канала не създава достатъчно налягане или не е препятствие за изтичане.
Фиг. 163. Механизмът на образуване на панкреаса фистула:
и - травматично увреждане на основните и допълнителни канали панкреаса; б - аутопсия в няколко панкреаса киста или лобуларните interlobular канали; в - производството на голяма площ atsivusovyh клетки (лигавица) до светлина в обща кухина
• В повечето случаи след разрушителните промени в панкреатична тъкан, особено в pancreonecrosis образуват широка повърхност, към която множество писти лобуларните и interlobular канали. Them активно разпределени панкреатичен сок. Ако е недостатъчен за изтичане на основните канали жлеза, процесът следва пътя на образуването външната фистула, и в крайния резултат, и кисти.
• Останалите лигавица, особено когато истинските кисти на панкреаса, има всички функции ациозни клетки. Тя се формира окончателно компонентите на панкреатичен сок. Оставянето части на лигавицата или дефект е пряк маршрут до образуването на nonhealing фистула. Ето защо премахването на външно отводняване на кистата се забави толкова дълго, колкото ги спира напълно разпределението на раната, включително панкреаса съдържание. Ранното отстраняване на дренажна тръба води до доста бързо външната затваряне фистула и повторното формиране, или до рецидив образуване кистозна.
Най-податливи на киста рецидив. Външният панкреаса фистула може да бъде следствие marsupializatsii кисти. В "затваря" слизестите кисти на кожата, т.е. синтез на ръбовете на лигавицата не се случи.
Съвсем ясно е, че по отношение на образуването на инфлуенца панкреаса фистула поради наличието на панкреатичен сок предотвратява изтичането на неговия естествен начин: възпалителен инфилтрат, стриктура, наличието на камъни в общата жлъчния канал, тръбата Wirsung. Въпреки това, активното консервативно лечение почти в 75-90% от случаите води до затваряне на фистула от вътрешната страна в резултат на развитието на гранулационна тъкан и пролиферативни процеси.
Така, развитието на кисти и панкреаса фистула е тясно патогенетична връзка. В някои случаи, присъствието на фистула води до образуването на кисти в други -kista след отварянето му е причина за образуването на външната панкреаса фистула. Формата и дължината на фистула, освобождаване на съдържанието от него се определят от медицински тактика. Наистина надежден признак за активно функциониране фистула е прозрачна съдържание избор почти в същия размер за дълго време, понякога и 6-8 месеца.
Ако диагнозата на външен панкреаса фистула не е много по-трудно, а след неговото присъствие с откриването му в плевралната кухина е винаги на първите етапи на диагноза се разглеждат като плеврален излив. Локализацията на фистула винаги ориентировъчни и се определя от присъствието на възпалителен инфилтрат под диафрагмата (фиг. 164). Винаги обръща внимание на бързо, понякога в рамките на 8-12 часа ексудативен плеврит рецидив след пълното отстраняване на пункцията. Неговият обем може да бъде до 1-2 литра. Съдържание ексудат прозрачна, с висока амилаза активност.
Фиг. 164. Типични пространство локализация на вътрешния панкреаса фистула:
1 - вътрешен pankreatiko-плеврален фистула отдясно на хранопровода; 2 - вътрешен pankreatiko-плеврален фистула ляво на хранопровода; 3 - панкреас; 4 - дванадесетопръстника; 5, в - съединителната fistulous комплекси; 7 - серозен атака в плевралната кухина; 8 - хранопровода; 9 - сърце
Наличието на панкреаса фистула в кожата придружен от голяма дразнене на кожата, бързи превръзки заличат съдържание фистула, обикновено прозрачен. Най-високата ексудация се наблюдава в панкреаса фистула травматичен произход.
Окончателната диагноза на външен панкреаса фистула след фистулография комплект. държейки я за да се определи съотношението на фистулата до близките органи. Фистули понякога може да бъде тясно свързани с кухината на дванадесетопръстника, обща жлъчния канал, стомаха и напречната дебелото черво. Такива фистули са наречени вътрешни панкреатични фистули. е много рядко комуникация с лумена на тънките черва.
Получените данни фистулография до голяма степен определят медицински тактика: консервативно или хирургично лечение. Това до голяма степен определя обхвата на предстоящата операция.
Усложнения на панкреаса фистула. Най-честото усложнение е образуването на фистули смесва с кухи тела, както е споменато по-горе.
Раздробяването фистула - пълно или частично припокриване на фистула в резултат на производствения възпаление. невярна панкреаса киста може да се развива в резултат на такова припокриване. Киста може да тлеят и се превърне в един абсцес с цялата характерна клинична картина. Това ще изисква повторно външно отводняване. Това може да отнеме повече време, за причините, посочени по-горе, в продължение на седмици, а понякога и месеци. Естествено, лечението се забави. Често след като дренаж в крайна сметка може да се формира отново на панкреаса фистула.
ПО Гришин, VN Зърно, SN Lagodich
Свързани статии