За диагностика на жлъчния мехур заболявания и zhelcheotvodyaschih канали са важни като субективни фактори, клинично изследване, както и специални методи.
При заболявания на жлъчните пътища на субективни фактори са най-характерни коремна болка, неговото локализиране и типичен облъчване, dispensicheskie явлението, жълтеница, и в някои случаи на явлението NP. Болката обикновено е локализиран в горния десен квадрант и епигастриума региона. Тя е тъпа, постоянна или остър характер. Последният се появява, когато обтурация жлъчните камъни или тумора, както и вродени кисти, нашествия на жлъчните пътища от паразити и т.н. На преглед, пациентите обръщат внимание на цвета на кожата и видимо лигавицата. Иктерични оцветяване се забелязва особено добре на склерата. Пожълтяване на кожата и лигавицата видими обикновено се открива по обтурация жлъчните пътища. Жълтеница е добре показано на вроден атрезия и жлъчните пътища, цикатрициална им лезии, рак, и т.н.
При продължително запушване на кожата жлъчните пътища жълтина става тъмно зелен оттенък, а в остър хепатит често лимонов цвят. При пациенти с обструктивна жълтеница на кожата обикновено са охлузвания, драскотини и други признаци на сърбеж.
Когато коремна палпация при 30% от пациентите не могат да се идентифицират вродени кисти hepaticocholedochus, тумор като образувания в правилната хипохондрия. Усложнение choledocholithiasis панкреатит, както и наличието на кисти по-големи размери може да бъде увеличен и палпирани гъста простатата.
При заболявания на жлъчния тракт, черния дроб, жлъчните обща обструкция канал се увеличава по размер, повърхността става гъста и гладка.
Увеличението на жлъчния мехур. На палпация на корема пациентът трябва да бъде в легнало положение, с sognugymi крака. Пациентът трябва да се отпуснете на mshshy стомаха и да се дълбоки вдишвания. В този случай, на черния дроб на пациента се измества надолу, ръба лесно се палпира проучване отдясно. Обикновено, жлъчния мехур не е осезаемо. Промяната неговия размер може да се дължи на увеличаване на размера на жлъчката (жлъчна стаза), стените на възпаление, подуване и т.н. Увеличението на жлъчния мехур играе роля в диференциалната диагноза на жълтеница. Тя може да расте в CP, тумори, камъни в присъствието на Конвенцията за биологичното разнообразие. DGP може да се увеличи и хипотоничен състояние.
При заболявания на балона на жлъчния мехур и жлъчните пътища може да расте по размер и да стане болезнено. DGP увеличава размера си, както в обструкция му врат и CBD.
При рак на Конвенцията за биологичното разнообразие в 70-80% от пациентите може да се палпира увеличен, напрегнат и безболезнено жлъчен мехур (знак Courvoisier му). LQ увеличава и оток, се случва, когато един камък или тумор обтурация своя канал.
Когато тумори на черния дроб канали жлъчен мехур е почти празен и не може да бъде палпация.
Когато ОХ, особено емпиема жлъчния мехур определя болезненост в областта на пикочния мехур. Така палпира plotnoelastichnaya последователност, увеличен размер на жлъчния мехур или възпалителен инфилтрат. В тумор (рак), на жлъчния мехур дефинирани тумор гъста консистенция, с неравна повърхност.
В диагностициране на заболявания на жлъчните пътища определена стойност са лабораторни методи.
Изследване на дванадесетопръстника съдържание (Meltzer-Lyon тест). Дванадесетопръстника съдържание на сондата са въведени до дълбочина от 60 cm. Изтичането през жълти съдържанието на пробата показва, че върхът е в дванадесетопръстника. Първо жлъчката (част "А") - чернодробна. След въвеждането на сондата чрез магнезиев сулфат (40% - 40 мл разтвор), сондата се затваря и след 5 минути се отвори и пълнене на дванадесетопръстника съдържание - жлъчния мехур жлъчни (партида "В"). Продължавайки смукателни дванадесетопръстника отново се превръща жълтеникава жлъчните (част "C"), идващи от по-дълбоко разположени vnutripechonochnyh жлъчните пътища. В микробиологична разследването в жлъчните микроби нормално, обикновено не могат да се открият. При заболявания на жлъчните пътища могат да бъдат открити в жлъчни патогенни и не-патогенни микроби. В възпалителни заболявания на жлъчката жлъчните пътища може да се смесва с гной. Той определя пясък microlites, холестерол кристали и жлъчни киселини. При рак на жлъчните пътища в дванадесетопръстника съдържание може да се открие анормални клетки.
За да се определи концентрацията и контрактилната функция на пикочния мехур се използва дванадесетопръстника интубация с метиленово синьо и нитроглицерин.
РИ. Тя започва с който не е контрастно рентгеново и рентгенови лъчи. Контраст-радиография позволява някои пациенти да идентифицират неорганични холелитиаза жлъчния мехур камъни. Холестерол и пигментни камъни не се откриват. Основният метод на жлъчните пътища RI е студено разлика ангиография.
Орална cholecystocholangiography. В този случай, след получаване на орално 4-5 грама контрастно средство (bilitrast, holevid, biliselektin, biligrafin, tetragnost, bilignost) 12-14 части правят рентгенови лъчи. Този метод изследвания не се препоръчва за употреба в присъствието на жълтеница (билирубинемия повече от 1.5-2 мг%), малабсорбция процеси в жлъчните пътища и диария. Няма снимки LQ показва, обструкция на потока й. При положителен holetsistografii възможно да се установи морфологични изменения (камъни, полипи, аденоматоза, вродена деформация pericholecystitis). След като даде на холеретична закуска (2 яйчни жълтъци) в 30-40 минути, произведени изследване на функционалното състояние на жлъчния мехур: концентрацията и съкратителната функция, тон, и така нататък. Той също така се определя от сянката на жлъчния мехур, преди и след прилагането на холеретична.
Интравенозното cholegraphy. Произвежда след интравенозно приложение на 30 до 40 мл течност контрастно средство (bilignost, bilitrast и др.). С този метод, резултатите от проучването не зависят от състоянието на храносмилателния тракт. Освен това, когато се прилага венозно контрастно средство е по-добре показано на жлъчните пътища, независимо от състоянието на чернодробните клетки и техните отделителните функции. При нормални условия на тежка жълтеница (билирубин в кръвта повече от 1%), не контрастира жлъчните пътища.
Infusion cholegraphy. При този метод, след интравенозна капкова 60-80 мл контрастно средство (bilignost) правят рентгенови лъчи. Преди разглеждането на контрастно средство се смесва с 5-10% -та глюкоза (150-200 мл) в размер на 40-50 капачка. / Мин се прилага интравенозно в продължение на 15-20 минути. С този метод е възможно да се получи ясно изображение на жлъчния мехур и жлъчните пътища, което го прави възможно да се идентифицират не само камъните на жлъчните пътища, но и намаляване на БДС и на крайната част на общия жлъчен канал. При този метод, жлъчните пътища контрастира дори с обструктивна жълтеница и холангит. Особено ясно показано дисталния choledochus, което позволява да се установи неговото деформация, свиване и т.н.
Лапароскопска cholecystocholangiography. Преди holeiistoholangiografiey направи EI коремната кухина и е посочено DGP пригодност за това изследване метод. Има два вида на лапароскопска cholecystocholangiography. В една форма на пункция на жлъчния мехур се извършва чрез чернодробна тъкан. Смята се, по-подходящо за получаване на пункция на жлъчния мехур чрез троакар и в жлъчния мехур през катетър да влезе. След въвеждането на контрастна среда катетър се оставя там в продължение на отделяне на жлъчните пътища.
В друго изпълнение на GB пробиване произвеждат от дъното. След изпразване на жлъчния мехур дъното през коремната стена и се освобождава извън налага холецистит, чрез които се въвежда в жлъчните пътища контраст агент. Ако ПП пас, а след това holetsistogrammah възможно да се получи ясна картина на това препятствие жлъчните пътища над тях. В частично нарушение на отлив на жлъчна изображение е по цялата дължина на тръбата. Така че е възможно не само да се определи нивото на контакт с ПП в hepaticocholedochus, но също така да получите информация за поражението на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
Перкутанна (transkutamealnaya) gepatoholangiografiya. При този метод, изследванията, проведени при рентгенова екран перкутанна пункция на интрахепаталните жлъчните пътища и контрастно средство се инжектира в чернодробната канал. Могат да учат извършва само със значително разширяване на жлъчните пътища. Това изследване се извършва непосредствено преди операцията (способността за изтичане на жлъчна през канала за пробиване). Чернодробна пункция произвеждат дълга, тънка игла от srodneklyuchichnoy или peredneaksillyarnoy линия. Когато жлъчката от иглата под рентгенов екран прилага 3-4 мл контрастно средство. Убедени в контакт на контрастно средство в пътя на жлъчна прилага 30-40 мл контрастно средство и рентгенови лъчи правят. От получените изображения открити камъни в жлъчката и директни признаци жлъчни пътища тумори порции цикатрициална контрактура област biliodigestive анастомози и т.н.
Релаксация duodenography. Произведен по изкуствен релаксация (хипотония) дванадесетопръстника. Указания за използване на този метод са обструктивна жълтеница, наличието на тумори в папила на Vater и дванадесетопръстника заболявания. За релаксация KDP прилага интравенозно антихипертензивно средство (1 мл от 0.1% разтвор на атропин или metatsina а заедно с 10 мл 10% калциев хлорид). След сондата се въвежда под налягане в дванадесетопръстника 200 мл водна суспензия bariuma. След запълване на KDP направи рентгенови лъчи в различни позиции на пациента.
След premeschenie бариев TC прилага в дванадесетопръстника въздух. На фона на последните по-добре определена облекчение дванадесетопръстника, неговото състояние, контурите, и така нататък.
Горна ендоскопия. Той се използва при пациенти с calculous холецистит (ВСН), усложнена от choledocholithiasis, стеноза на папила на Vater, панкреатит. Този метод дава възможност за откриване на промени в стомаха и дванадесетопръстника, папила на Vater, определяне на функционалното състояние на съществуваща BDA, изпълнява катетеризация папила на Vater и чрез контрастното изследване на жлъчните пътища, на крайната част на Wirsung поток и така нататък. Това е възможно да се извърши игла биопсия и последвалото GOP и точковидни премахнете дребни камъни от крайната част на Конвенцията за биологичното разнообразие. С този метод, също така е възможно да се извърши ендоскопска papillosphincterotomy и премахване на засегнатия в папилата на Vater смятане.
метод ERPHG обикновено се използва:
1) невъзможността за пряко или непряко оцветяване antegrade жлъчните пътища;
2) за определяне на причините механично запушване на жлъчните пътища и стесняване на локализацията на патологичния процес;
3) да се определи естеството на жълтеница;
4) за идентифициране на причините за болка postholetsisgektomicheskih
5) за диагностициране на морфологичните и функционални промени в BZP [К. Lapkin и др, 1989].
В началото на подготовката на изпитваното лекарство прави. За тази цел, на пациента се прилага интрамускулно с 1 мл от 0.1% разтвор на атропин А, 1 мл 2% platifilina, 1 мл от 0.1% разтвор на дифенхидрамин а и 1 мл 2,5% -ен разтвор на benzogeksony. Като контрастно средство се използва 30% verografin а.
CT. Идентифицира rentgenpozitivnye камъни в жлъчния мехур и CBD и определя техния диаметър. Според степента на описателния CT е по-добър метод ултразвук.
Fistulocholangiography. Често се извършва чрез въвеждане на контрастна материя чрез дренажни отвори и външен билиарна фистула. Фистулография обикновено се извършва от 7-14-ия ден след операцията или по-късно, когато вече напълно оформени външната жлъчна фистула. Това е безопасен метод за изучаване на жлъчните пътища. След въвеждането на контрастно средство в фистула направи рентгенови лъчи. Въз основа на данните, определени формирането на fistulocholangiography причина фистула, неговото локализиране и хода и така нататък. Често се използва iodolipol. С този метод е възможно да се идентифицират съществуващите промени в жлъчните пътища, или да се идентифицира въпрос проходимост запушване на жлъчните пътища, както и за идентифициране на "забравил" да ги камъни. В зависимост от данните, получени чрез фистулография определен период премахване или напускане на дренажи, както и необходимостта от reoperation.
Интраоперативна диагноза. По време на операцията, жлъчни хирург е изправен пред редица предизвикателства за успешно решаване на което зависи от правилния избор на тактика хирургически. По време на операцията, е необходимо да се отговори на следните въпроси:
1), ако има жлъчните пътища хипертония;
2) дали жлъчна обструкция присъства, ако има, това, което се дължи (камъни, тумор, процеса белег);
3) всякакви промени, причинени от жлъчна хипертония са в съседни органи;
4) дали е възможно да се премахнат пречките, които съществуват в жлъчните пътища;
5) дали да наложи БЗП необходимо за завършване на операцията или слепи шевовете на жлъчните пътища или да наложи външно отводняване.
За да отговори на тези въпроси, не е достатъчно само да се извърши проверка, палпация на жлъчните пътища, и дори да изследователски инструмент. Необходимо е да се извърши изчерпателно проучване: манометрия жлъчните пътища, флоуметрия, радиография и holedoskopiyu.
Когато се гледа от жлъчния мехур е възможно да се идентифицират възпалителни промени, тумор инфилтрация стени и т.н. Когато се гледа hepatoduodenal определени анатомични сухожилие изпълнения екстрахепаталните жлъчни пътища, кръвоносни съдове местоположение дом и патологични промени в тази област. Палпация на жлъчния мехур дава възможност да се определи, че са били в камъните, полипи. Палпиране на жлъчния мехур след му пункция и изпразване на съдържанието на проверката улеснява канали на пикочния мехур и жлъчните.
Палпация hepatoduodenal сухожилия, произведен с пръсти, въведени в Winslow дупка. В този случай, можете да се палпира retroduodenalnuyu като част от общия жлъчен канал. BDS изследва след мобилизирането на KDP Kocher.
За диагнозата на ценни данни може да бъде получена от преминаваща hepatoduodenal сухожилие. В този добре може да се види бяха във връзка образованието и тяхното местоположение.
Интраоперативна манометрия. Той се използва за да се определи тона на сфинктера на БДС и причинява на нарушаването на свободното изтичане на жлъчка. Съществуват различни методи за проучвания междурелсие, които дават възможност да се определят параметрите на налягането в жлъчните пътища. От практическа гледна точка, то се счита за по-удобен начин на Малет-Ги-Vinogradova. Целта на този метод - за определяне на остатъчното налягане на жлъчните пътища след перфузия в тези течности. Обикновено остатъчното налягане е 100-160 mm Hg. Чл. Когато недостатъчност на сфинктера Oddn изразена хипотония жлъчните пътища. Когато нарушение билиарна проходимост (хипертония) остатъчно налягане се увеличава до 100 мм живачен стълб. Чл. и др. Holangiomanometriya дава възможност не само да се определи първоначалната налягане, но също така тя да се измерва в различни моменти на жлъчния поток. За изследване на функционалното състояние на жлъчните пътища holangiodebitometriya също произвеждат, т.е. се определя от размера на входящо черва в жлъчката в определен период от време.
Интраоперативна холангиография. При прилагането на този метод на контрастно средство (kardiotrast, triotrast, Diodon, urotrast) се инжектира директно в жлъчния канал. В зависимост от местоположението на препятствия контрастно вещество се въвежда чрез пункция или пън PP choledoch. Когато локализация пречки в целевата зона на черния дроб контрастно средство се въвеждат в интрахепаталните жлъчни пътища през трансхепатална пункция. При липса на жлъчния мехур камъни или изразено противовъзпалително счита за подходящо контрастно средство (50-60 мл) се прилагат чрез пункция на жлъчните пътища. по-удобно и безопасно контрастно средство в квантовата хаоса и развитието на неговите усложнения се вкарва през отвор или holedohotomicheskoe пън PP.
За холангиография използвайки 25-30% -Е-разтворими йод-съдържащи препарати, които са почти недразнещ CO жлъчния канал и на сфинктера на Оди. Рентгенови лъчи правят веднага след приложението на контрастна среда и след 4-5 минути.
Работна холангиография дава възможност за идентифициране на присъствието на камъни в жлъчните пътища и стесняването на крайната част на общата жлъчните пътища, както и да се определи техния диаметър, състоянието на отлив на жлъчката. Диагностични възможности значително се разширява на условията за прилагане на електро-оптичен преобразувател.
Сондиране жлъчните пътища. За тази цел се използва като пластмаса и метален гъвкав сонда. Сондата се вкарва през двете PP и през отвора в общия жлъчен канал. По време на последното досъдебната мобилизиране на КДП. Преминаването на сондата 3 mm чрез БДС показва своята добра пропускливост. Усещане choledoch въвежда в сондата дава възможност да се определи точно местоположението на канали и идентифициране на камъни, които са в retroduodenalnoy част в BDS, както и разширяване divertikuloobraznye holedohopankreaticheskoy ампули.
Интраоперативна holangio- или haledohoskopiya. Произведени от двете fibroholedohoskopa (Фигура 5), и твърда ендоскоп. Този метод е подходящ да се прилага в случаите, когато има нужда да произвежда choledochotomy и други методи не позволяват да се изясни диагнозата.
Фигура 5. Holedohoskop
Жълтеница - синдром, характеризиращ се с иктеричен оцветяване на кожата, лигавиците и склерата поради увеличаване на натрупването на билирубин в кръвния серум и други телесни течности и тъкани.
Възможни следоперативни усложнения в хирургията на жлъчните пътища
През последните години, паралелно с увеличаване на честотата на холецистит увеличи броя на операциите на жлъчните пътища и повишена честота на усложнения.
В операциите за остър холецистит и неговите усложнения, които използват многокомпонентни ендотрахеална анестезия. Обща анестезия с мускулни релаксанти намалява продължителността на операцията, улеснява намеса в екстрахепаталните жлъчни пътища, се отнася до фактора проф.
Свързани статии