Изисквания за медицинските организации,
за регистрация на медицински данни.1. Общи положения.
Медицински досиета, се изпълняват в съответствие с изискванията,
установени от действащите нормативни документи и материали за ориентиране. Лекарите трябва да преминат медицински и статистически документи в съответствие с данните, предоставени за одобрени форми на тези документи. Избягвайте изкривявания (не съвсем уместна информация) в медицинската документация. Не се разрешава съкратени рекордни диагнози и имена на лекарства (с изключение на конвенционален). Медицински документ трябва да дава пълната предоставянето на естеството, степента и качеството на здравеопазването предоставя на пациента
1.3. Всички материали трябва да бъдат направени точно и ясно. Всеки запис се подписва от лекуващия лекар, като посочват датата на разглеждане на пациента. Шпакловка, запечатване на коригирания превод не е разрешен като също не е позволено да депозира допълнителни записи без подходяща квалификация. В случай на неправилни записи се въвеждат трябва внимателно да се зачеркнат, допълнени от "Промяна", удостоверява с подписа на един лекар.
1.4. Медицински досиета се съхраняват в лечебното заведение. Ако е необходимо, въпросът за медицинска документация физическото (за преминаване на диагностични и консултантски дейности в местата за здравни грижи) или юридически лица (на изпита) факта, че издаването на документи, издадени запис в регистъра се посочва лицето, което издава, дата, на която се издава и подписва от лицето, което е получило документацията ,
1.5. Списъкът и условията на първични медицински данни се определят от ведомствени поръчки.
2. Изисквания за документите за регистрация.
карта 2.1.Meditsinskaya-пациент трябва да съдържа следното:
2.1.4. Клиничната диагноза в съответствие с международната класификация (клинична диагноза е създадена през първите три дни на болничния престой). Формулировката на диагнозата трябва да се съобразява с МКБ-10. Окончателно клинична диагноза се записва на освобождаване на пациента, в разширена форма, в съответствие с ICD-10. Диагнозата трябва да бъдат разумни, т.е. съответстват на разположение в медицински усложнения данни включва всички, тежестта на функционални разстройства и свързани с тях заболявания, които имат клинично значение.
2.1.5. План за управление на случай, сроковете за инспекция ръководител на катедрата, експертни съвети въз основа на показанията, провеждане на консултации в тежката и неясна по отношение на пациенти за диагностика. В критично болни пациенти в деня на пристигане (на следващия работен ден в случай на пациент, а вечер (през нощта) часа или в събота и неделя) в медицински ръководител на отдел трябва да се запише резултатите от инспекциите със сключването, с предварителна диагноза, планът на преглед и лечение. Ако е необходимо, ръководителят на отдел в писмена форма води до промени в медицинската история.
Поддържане на историята:
Информирано съгласие за медицинска интервенция или да откаже медицинска интервенция трябва да бъде в писмена форма и да съдържа медицинска документация на пациента.
Дневник на пациенти: интензивен мониторинг, в зависимост от тежестта на заболяването, най-малко един път в 3 часа и динамично наблюдение не по-малко от 6 часа, планираното - в зависимост от пациента, но най-малко 3 пъти седмично, освен в тежко състояние или в състояние на умерена тежест (в зависимост от профила на болницата или специализирано отделение на: в съответствие с регламентите на Министерството на здравеопазването).
Landmark Епикриза екзекутиран 1 път на 10 дни. В допълнение, документирана история случай:
промените основната диагноза с нова обосновка за диагностика;
появата на сериозни усложнения на основното заболяване, остра коморбидност;
при прехвърляне в друг отдел;
при надвишаване на контролния период на хоспитализация (по-голяма от 50% от средната дължина на болничните легла в профила).
В операции и сложни манипулации изпълнена: - предоперативна история случай подкрепят показанията за операция,
инспекция рекордни резултати анестезиолог;
упойка карта (ако е необходимо);
преливане протокол (ако е необходимо);
протокол операция;
наблюдение карта пациент в интензивно отделение.
След третирането се прави:
Освобождаване (след смъртта) епикризата описва динамиката на пациента,
данни от проучвания, лечението и неговата ефективност, препоръките
- Фамилия, име и презиме на пациента.
-Дата на пристигане и заминаване от болницата.
-Пълният диагноза (основното заболяване, съпътстващи заболявания, усложнения).
-Тези диагностични тестове (в лабораторни тестове, нямат право да уточни: "нормално", "без промяна", "не аномалия"), посочване на излагане на радиация.
-Прекарано медикаменти (име на лекарствени препарати, ако е необходимо, с означение на дозата), използваните методи Не лекарствено лечение (списък).
-Ефективността на лечението.
-Медицински и заетост препоръки, информация за издаването, разширението, затваряне на листо на инвалидност (удостоверение издаване на неработоспособност и временно период неработоспособност), провеждане на лекарска комисия (ако е необходимо).
-Други и (или) повече информация се правят, колкото е необходимо (препратки към други медицински организации, федералните центрове и др.).
2.2. Медицински извънболнична карта трябва да съдържа:
2.3. Медицински kartastomatologicheskogo пациент трябва да съдържа.
- алергичен история (непоносимост лекарство да бъдат показани на лицевата страна на картата на пациента).
- Информирано съгласие за доброволна медицинска интервенция (приема веднъж при първично лечение за медицинска помощ за целия период на лечение в даден медицински организации).
2.3.2. Те първоначално разглеждане на пациента:
оплаквания;
мигрират и свързани заболявания;
зъбите, което показва състоянието на зъбите;
характеристика ухапване;
състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларна кост и небето;
Рентгенови данни и лабораторни изследвания (ако е необходимо);
диагноза;
Прекарано препоръка лечение на пациента;
отпечатък върху работата, извършвана в ЕУТ посочване на работа код.
2.3.3. вписвания Дневник повтарят посещения трябва да включват:
оплаквания
история,
статус,
Рентгенови данни и лабораторни изследвания (ако е необходимо),
диагноза;
Прекарано препоръка лечение на пациента;
отпечатък върху работата, извършвана в ЕУТ посочване на работа код.
Епикриза изготвена:
промените основната диагноза, с обосновка новата диагноза;
когато усложнение на основните заболявания, свързани с обостряне заболявания;
предоперативна история случай, потвърждаваща индикациите за операция, съгласие на пациента да хирургия.
2.3.5. Медицинският картон съответно (дата, подпис) трябва да бъде съставен запис:
епикриза на VC, данни за проверките и решения VC, Протокола от VC;
за посоката на болницата;
декларация за преференциален предписание;
на издаване, продължаване и приключване лист увреждане на пациента, № болница лист;
отказ на медицинска интервенция;
да се яви на рецепцията.
Всички записи на лекуващия лекар трябва да бъдат подписани от тях и да поддържат една бележка от датата на прегледа на пациента.
2.4. Историята на развитие на детето трябва да включва: 2.4.3. Информация с новороденото:
индикация за хода на бременността, раждането, оценка на състоянието на бебето при раждането, динамиката на ранен неонаталния период;
Данните повтори патронаж (лекарската).
2.4.4. Карта на превантивна ваксинация, резултатите от теста Манту.
2.4.5. Sheet диагноза.
2.4.6. Landmark история на случая с оценката на физическото и невропсихологични развитие с препоръки за диета, физическо възпитание, психомоторно развитие.
2.4.7. Резултатите от лабораторни и други диагностични тестове.
2.4.8. Заключения на експерти, изследва дете.
2.4.9. Подробна анамнеза с болестта, физически данни и други изследвания, описващи клиничната картина, въз основа на които диагностицират и лишени от подходяща дестинация.
2.4.10. Копия на извадки от историята на заболяването в случай на хоспитализация на детето.
2.4.11. Информирано съгласие за медицинска интервенция е подписан от детето (приема веднъж при първично лечение за медицинска помощ за целия период на лечение в дадена медицинска институция);
2.4.12. Доброволно информирано съгласие за ваксиниране на деца или
отхвърляне от тях (преди всяка ваксинация).
2.5.Meditsinskaya дневен стационар карта на пациента трябва да съдържа:
2.5.1. Паспорт част, която показва:
- фамилия, име, презиме;
- Името на здравноосигурителното дружество; серия и номер на медицинска застраховка;
- в присъствието на алергия лекарства, които причиняват алергии прехвърлени хепатит - информация трябва да бъде посочена на предната страна на история;
- марка кръвна група и Rh фактора (в зависимост от профила, както и наличието на данни);
- дата и час на приемане в лечебното заведение;
- диагноза, установени от институцията, да насочи пациента в болницата.
2.5.2. Това изследване на пациента при внос:
- историята на живота и болест, алергичен история (ако има такива алергии
лекарства, лекарства, които причиняват алергии - информация
Трябва да бъде посочен на първа страница от историята на заболяването);
- обективни данни (физически) изпити с оценка на тежестта на състоянието на пациента при допускане.
2.5.3. Предварителната диагноза за достъп, преглед и план за лечение.
2.5.4. Клиничната диагноза в съответствие с международната класификация (клинична диагноза е създадена през първите три дни на болничния престой) .Formulirovka диагноза трябва да се съобразява с МКБ-10. Окончателно клинична диагноза се записва на освобождаване на пациента, в разширена форма, в съответствие с ICD-10. Диагнозата трябва да бъдат разумни, т.е. съответстват на разположение в медицински усложнения данни включва всички, тежестта на функционални разстройства и свързани с тях заболявания, които имат клинично значение.
2.5.5. план за управление на случай, може да са необходими експертни съвети.
2.5.6. Осъществяване дневници и епикриза забележителност:
- etapnye epikriza - 1 веднъж на всеки 10 дни, след продължителността на престоя в болницата пациент с обосновка на пациента причинява забавяне.
Освен това, историята на забележителност случай непременно изпълнено в следните случаи:
- промените основната диагноза с нова обосновка за диагностика;
- появата на сериозни усложнения на основното заболяване, остра коморбидност;
- обобщение освобождаване описва динамиката на пациента, данните от изследването на лечението и препоръки за ефикасност за по-нататъшна обработка, способност за наблюдение;
- предоперативна епикриза с обосновка индикации за операция, пациентът се съгласи на сделката;
- запис резултати инспекция анестезиолог (ако е необходимо);
- Протокол цитология.
2.5.7. Правилно проектирани листове назначения и изпитни резултати:
лист задължителен ежедневни срещи с отпечатък върху изпълнението;
- на допълнителни тестове (лаборатория, радиология, функционална диагностика, и т.н.) в съответствие с задачи листа.
2.5.8. Съответно трябва да бъдат направени записи (име, дата, подпис):
- приложение на наркотици (в случай на използване);
- по въпроса, разширение листа на инвалидност, по посока на VC;
- за отказ на медицинска интервенция на пациента;
- злоупотреба режим.
2.5.9. Всички материали трябва да имат лекар са подписани и включват нотка на датата на прегледа на пациента.
2.5.10. Медицинската история трябва да бъде проверен и подписан от ръководителя на отдела или заместник-главен лекар.2.6. Карта линейка повикване трябва да съдържа:
изцяло завършени паспорт част;
приемане на повикване;
програмното време на разговора. Фамилия лекар или фелдшер, задачата се заел;
час на тръгване и пристигане на бригадата;
оплакванията на пациентите;
медицинска история;
общо състояние (симптоми, значим за диагностика);
диагноза;
транспортабилност оценка;
назначаване;
информация за състоянието на пациента след помага.
2.6.1. В случай на нужда:
пристигане на повикване и специализиран екип;
час и обстоятелствата около вредата;
диагностика, инсталирано в чакалнята, където се доставя на пациента.
2.6.2. Всички записи лекар или медицинска сестра трябва да бъде подписан и те са фиксирани във времето.
2.6.3. Информирано съгласие трябва да е намеса от страна на пациента или негов представител, заверено с подпис.
2.7. Контрол наблюдение диспансер карта, минава профилактични прегледи, профилактични медицински прегледи - да се попълни в съответствие с разпорежданията на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Изисквания за управление на медицинска документация
Основният правен документ отразява състоянието на пациента, медицински запис (форма 003 пп / обем; 025 / г 112 / г, и т.н.).
Методически препоръки към практическо обучение по хирургия.
За да се запознаят студентите с техниката на ендоскопски и инструментални методи за диагностика, определяне на плана за лечение и прогноза.
одобрен от
Uniform ветеринарна (ветеринарно-санитарен) изисквания за стоки, подлежащи на ветеринарен контрол (надзор)
борд
За изменение и допълнение на изискванията Uniform ветеринарна (ветеринарно-санитарен) за стоки, подлежащи на ветеринарен.
Изпитни въпроси в неонатологията за ученици 5-та година
Санитарно-епидемиологично режим родилен дом (1 SanPiN 2630-10 "хигиенно-епидемиологичната изисквания, организиране.
решение Митници Комисията съюз
За да измени Uniform ветеринарна (здравето на животните) изисквания за стоки, подлежащи на ветеринарен контрол.
Можете да поставите линк към нашия сайт:
Свързани статии