Най-сериозното усложнение на ГЕРБ е хранопровод на Барет (метаплазия на Barrett), заболяване, което е рисков фактор за рак на хранопровода (аденокарцином). Дегенерация на мукозни клетки в хранопровода на Barrett възниква от тип т.нар чревния метаплазия, когато конвенционалните хранопровода лигавица клетки се заменят с клетки, които са характерни за чревната лигавица.
Чревните метаплазия могат да се движат в дисплазия (метаплазия и дисплазия - последователни промени постепенно тежестта клетъчна дегенерация процеси) и след това се развиват в злокачествен тумор. Затова метаплазия на Барет е предраково състояние, въпреки че рак на хранопровода - рядко заболяване по-често сред мъжете. Разпространението на хранопровод на Барет в възрастното население е с 8-10%.
В допълнение към действителната рефлукс независим рисков фактор за езофагеален аденокарцином е затлъстяване. В присъствието на двата фактора, рискът от развитие на аденокарцином се увеличава значително. Въпреки това, на абсолютния риск от аденокарцином остава ниско дори при хора с тежки симптоми на рефлукс.
В зависимост от частта на хранопровода, където метаплазия на Barrett (и след това евентуално аденокарцином), експерти споделят тази болест на три типа: метаплаза в дългосрочен хранопровода сегмент метаплазия накратко хранопровода сегмент (3 см или по-малко от хранопровода преход пространство в стомаха) и метаплаза в сърдечната част на стомаха (стомашна част, разположена непосредствено след преминаването на хранопровода в стомаха).
метаплазия Барет в краткосрочен сегмент е по-често, обаче, разпространението на заболяването е трудно да се прецени, тъй като този тип метаплазия при ендоскопия е трудно да се разграничат от метаплазия в кардията на стомаха. Така метаплазия с злокачествен тумор в кратък сегмент на хранопровода и сърдечна част на стомаха се случва по-рядко, отколкото когато метаплазия в хранопровода на дълъг сегмент.
Въпреки това е ясно, че метаплазия на хранопровода на Barrett се случва на фона на GERD и понякога води до развитието на рак не е ясно защо е дегенерация на клетки от типа на чревната метаплазия в сърдечната част на стомаха. Този тип метаплазия случва както в GERD, гастрит и наличието на инфекция с Helicobacter Pylori. Освен това, според проучването, метаплазия Барет със сърдечна област на стомаха е вероятно да се развива на фона на гастрит, дори повече, отколкото на фона на ГЕРБ. Въпреки това, може да се появи чревния метаплазия и възпаление в тази област в отсъствието на Helicobacter Pylori, и в този случай да бъде следствие на хронична кипене. Разпространението на този тип метаплазия е 1.4%.
Въпреки непосредствената причина за метаплазия Барет не е ясно, обаче, очевидно, е фактът, че метаплазия се развива на фона на ГЕРБ и свързаната с прекомерно излагане патологично киселина езофагеална лигавица. Изследванията, използващи рН мониторинг показват, че при пациенти с метаплазия на Barrett значително повишена честота и продължителност на обратен хладник в продължение на хранопровода клирънс. Това може да се дължи на тежко нарушение на функцията на свиване на хранопровода мускулите, развитие, в резултат на тежка езофагит. Освен това, повечето пациенти с тежки езофагит имат хиатална херния.
Освен това, манометричен измерване в дълъг сегмент на хранопровода с метаплазия Барет показа, че докато има намаление на нарушения в долната сфинктер тонове и подвижност, подобни на тези, с тежък езофагит. Остава неясно защо някои пациенти с тежка езофагит развива метаплазия на Барет, а други - не. Има спекулации, че определена стойност има генетична предразположеност.
хранопровод на Барет - наблюдение и лечение
При лечението на пациенти с Баретов хранопровод се фокусира върху две точки: лечение на ГЕРБ, срещу които разработват метаплазия и предотвратяват развитието на рак на хранопровода. Принципи на лечение на разположение езофагит и метаплазия на Barrett остават същите като в конвенционален GERD, предвид факта, че има по-изразен ефект на киселина езофагеален лигавица, терапията трябва да бъде по-интензивна. Обикновено достатъчно разпределение на инхибитори на протонната помпа, обаче, могат да изискват операция и в случай на повреда на медицинско лечение.
Някои експерти въз основа на изследвания, които показват, че клетъчни промени се осъществяват за сметка на патологичните ефекти на киселина на стомашната лигавица, предлагат да се използват за лечение на хранопровода лекарства Барет, че потискат секрецията на солна киселина в стомаха. Въпреки това, никой клинично доказано, че употребата на наркотици или антисекреторни antireflux операция може да предотврати развитието на аденокарцином на хранопровода или кауза регресията на чревна метаплазия. По този начин, основната цел на лечението е лечение на езофагит.
Тъй като в момента няма известен начин да се предотврати развитието на метаплазия на Barrett, медицинските действия трябва да бъдат насочени към намаляване на риска от развитие на рак на хранопровода. За тази цел, пациенти с хранопровод на Barrett периодично тествани ендоскопия с биопсии задължителни за степента на дегенерация на клетки на хранопровода лигавица (метаплазия или дисплазия, както се произнася).
дати за изследване са определени в зависимост от тежестта на съществуващите промени в хранопровода лигавица. Тъй като пациенти, които имат само Барет метаплазия без дисплазия, се разглеждат веднъж на всеки 2-3 години.
Ако се установи, дисплазия, проведено по-обстойна проверка, за да се определи степента на дисплазия, както с високостепенна дисплазия може да се превърне в рак в продължение на 4 години.
Пациенти с ниско ниво на дисплазия се получават 12-седмичен курс с инхибитори на протонната помпа във високи дози, и след това отново се извършва експертиза с биопсия. Ако при проверката се потвърди наличие на дисплазия ниска тежест, ендоскопската се извършва в следните 6 месеца, а след това всяка година, освен ако не е отбелязано по-висока степен на дисплазия.
Оперативно лечение на хранопровод на Барет
Оперативно лечение на хранопровод на Барет е насочена към намаляване на броя на епизодите на рефлукс.
Докато рефлукс е рисков фактор за езофагеален аденокарцином, не е ясно дали наличието на хранопровод на Barrett предразполага към развитието на рак или други причини допринасят за злокачествена трансформация на клетки в присъствието на самата хранопровод на Barrett.
Намаляване на симптомите едновременно насърчава медицинско и хирургично лечение на хранопровод на Барет. Въпреки това, според изследванията, дори прием на инхибитори на протонната помпа в големи дози не допринася за намаляване на степента на рефлукс. Следователно, въпреки подобренията в състоянието на пациентите, дължащи се на лекарства, оперативно лечение на хранопровод на Барет е важно. В допълнение, някои изследвания показват, че след лапароскопска фундопликация риск от развитие на рак е значително намален в сравнение с медицинската терапия. Въпреки че след операцията увеличава риска от смъртност поради необяснимо увеличение на честотата на сърдечно заболяване при тези пациенти. В тази връзка, решението за операция е взето от лекар след внимателно претегляне на всички плюсове и минуси на операцията. Ако операцията се извършва от опитен хирург, а след това резултатът може да е много добра, но не гарантира пълното изчезване на симптомите на заболяването, което понякога изисква следоперативен медикаменти.
Тези проучвания показват, че лекарствена терапия, за разлика от хирургично лечение, има по-малък ефект върху честотата на обратен хладник по време на сън. В тази ситуация е доста ефективен, колкото лапароскопска и отворена хирургия.
Освен това, според някои съобщения, въз основа на продължителността на наблюдение след фундопликация риск от развитие на дисплазия и рак на хранопровода е по-ниска, отколкото след медикаментозно лечение.
Хирургично лечение също се препоръчва за пациенти с хранопровод на Barrett в комбинация с наличието на хиатална херния.
ендоскопска аблация
Този метод на хирургично лечение на хранопровод на Барет е свързано с по-нисък риск от усложнения от голяма операция. На теория, този метод е сравнително безопасно.
Оперативното Техниката е да се отстрани засегнатата част на хранопровода лигавица. В този момент в бъдеще има възстановяване на нормалната лигавица, което намалява риска от развитие на рак на хранопровода. Лигавица засегнатата част се отстранява чрез действие на лазер или друг високо енергийно лъчение. Когато пациентът е назначен допълнителен прием на инхибитори на протонната помпа в големи дози, за да се подобри възстановяването на нормалната езофагеална лигавица.
Операцията се извършва без подготовка или след получаване на специфични лекарства, действащи върху модифицираните клетки на хранопровода и получаване на лазерно експозиция за подобряване на резултата от операцията.
Хирургично лечение в присъствието на високо степенна дисплазия
Когато високостепенна дисплазия и аденокарцином на риска става висока. Дисплазия може да бъде открита само в една област на езофагеална лигавица (фокусно) и може да се развива на няколко места (мултифокални), а това дисплазия е свързано с повишен риск от аденокарцином (27% за 3 години).
Пациенти с Баретов хранопровод с високостепенна дисплазия не винаги е подходящ ендоскопска аблация на езофагеална лигавица. Това се дължи на факта, че този подход е доста трудно да се премахне напълно болната тъкан, както и с висока степен на риск от развитие на дисплазия рак на хранопровода също е високо, дори и да има една малка част от засегнатата тъкан. Следователно, за да извършите ендоскопска хирургия трябва да бъде строги показания. Трябва внимателно да се оцени риска от операцията.
Ендоскопска аблация се извършва при пациенти, които не се препоръчват да се извърши езофагектомия (голяма операция, която се отстранява част на хранопровода или на цялата хранопровода). В други случаи, предпочитаният метод за хирургично лечение на хранопровод на Barrett с висока степен на дисплазия е езофагектомия.
Езофагектомия е ефективно лечение при млади и иначе здрави пациенти, но е свързан с относително висок риск от смъртност (3-10%). В тази връзка, някои експерти препоръчват вместо незабавно по високостепенна дисплазия при пациенти с постоянна (с висока честота) наблюдение ендоскопска Барет.
Защото езофагеална изтриване операция е свързана с висок риск, като алтернативен метод на хирургично лечение на хранопровод на Барет с високостепенна дисплазия, приложни ендоскопска аблация. Тази операция може да се извърши чрез термично, химически или механични средства. Във всеки случай, операцията се състои в отстраняване или metaplazirovannogo диспластични епител в комбинация с антисекреторен интензивно лечение, което впоследствие води до възстановяване на нормалния епител на хранопровода лигавица.
Ендоскопска мукозна резекция на хранопровода
Това е още един метод за хирургично лечение на хранопровод на Барет. Методи на работа се състои в хирургично изрязване на засегнатата част на лигавицата посредством специални ендоскопски инструменти, включително електрокаутеризация (който се използва, например, за ендоскопско отстраняване на полипи).
Успехът на тази операция е доста висока, обаче, често в рамките на първата година след операцията може да се развие рецидивиращо заболяване.
Термично аблация се извършва с помощта електрокаутеризация, аргон плазма коагулатор, или лазерно облъчване. Едно усложнение на тази операция е перфорация на хранопровода. Друг метод аблация - фотодинамична облъчване със специален инструмент. Както термична аблация, този метод може да доведе до някои странични ефекти: гръдна болка, гадене и хранопровода развитие стриктура. В допълнение, пациентите трябва да бъдат предупредени, че след като е необходимо работата да се избягва продължителното излагане на слънце, колкото е възможно развият реакции на свръхчувствителност от ултравиолетовата радиация от кожата. Тази процедура е много ефективна и води до регресия на дисплазия в 90% от пациентите. метаплазия на остатъчните ефекти на Барет се наблюдават в продължение на 2-62 месеца при 58% от пациентите, получаващи фотодинамична процедура аблация.
Механично аблация е механично отстраняване на модифицираната част на хранопровода лигавица с помощта на специални ендоскопски инструменти. Тази процедура се препоръчва за тези пациенти, които проявяват най-ранен етап от рак на хранопровода, както и, които по една или друга причина не може да се извърши широка операция (премахване на хранопровода).
Къде да се справи с този проблем?
Свързани статии