За работата на трансректалните мини достъп произвеждат вертикален разрез на 4-5 см в десния горен квадрант. Прибиращи огледала създават значителна част от работното пространство, дава възможност за визуално наблюдение на напредъка на операцията и е свободен да се манипулира инструменти. Промяна на позицията на прибиращо огледало и по този начин се увеличава работното пространство в областта на интерес, е възможно да се произвеждат не само изолиран холецистектомия, но също така да продължи намеса: извършване holedoholitotomiyu, holedohoskopiyu, образуват supraduodenal holedohoduodenoanastomoz.

Използването на мини-лапаротомия с холецистектомия препоръчително в случаите, когато има противопоказания за лапароскопски процедури. Технологията за да тази операция позволява отстраняване на жлъчния мехур в присъствието на възпалителна инфилтрация и процес адхезия в зона hepatoduodenal сухожилие; когато преди прехвърлят лапаротомия, може да се очаква, когато spayaniya коремната кухина с коремната стена; затлъстяване и интрахепаталните място на жлъчния мехур. Мини-предпочитан достъп при пациенти с основната болест на сърцето, и белодробни системи, в които желателно да създават интензивен пневмоперитонеум.

Несъмнено предимства на холецистектомия минимален оперативен достъп са: сходството на техники и методи на работа с отворена лапаротомия и визуален контрол на активната фаза на операцията, която намалява риска от ятрогенни усложнения, позволява на хирурга за бързо придвижване до отворена лапаротомия, ако има технически трудности.

Холецистектомия от отворената лапаротомия

В неусложнени форми на ток, навременна терапия - прогноза.

Choledocholithiasis - наличието на камъни в общия жлъчен канал. Камъни в общия жлъчен канал влизат в голямата част от случаите на жлъчния мехур. Тяхната миграция е възможно с помощта кратко кистозна канал, рани от залежаване в гърлото на жлъчния мехур или джоб Hartmann да образуват широко фистула между жлъчния мехур и жлъчните общ канал.

Choledocholithiasis може да бъде безсимптомно за дълго време. Когато миграцията на камъни в най-тясната част на общите чернодробна и общата жлъчните канали - му отдел терминал и ампула основен дванадесетопръстника папила - може да причини запушване на изтичане на жлъчката в червата, което проявява клинично обструктивна жълтеница. Камъкът може да промени позицията си, когато възникна хипертония жлъчката. Това ще доведе до възстановяване на оттока на жлъчката до следващото обостряне. Такива камъни се наричат ​​гейт. Ако нарушението на смятане във флакон от голям дванадесетопръстника папила заедно с нарушаването на оттока на жлъчката и обструктивна жълтеница е нарушение на изтичането на панкреатичен сок често се развива остра или хронична жлъчна панкреатит.

Холангит - остра или хронична бактериална възпаление на интра- и екстрахепатална жлъчните пътища. Той се среща най-често в choledocholithiasis, както и други заболявания, включващи обструктивна жълтеница. Поради естеството на морфологичните промени в стената на жлъчните пътища се изолира и катарален на гноен холангит, клиничното протичане - остра и хронична.

Клинично, остър холангит характеризира с рязко повишаване на температурата на тялото на фебрилни цифри, втрисане, тегло и тъпа болка в горния десен квадрант, гадене и повръщане.

При оглед на пациенти с изразена болезненост в горната дясна част на квадрант, умерено тежка защита на мускулите (гноен холангит). Симптомите на перитонеална дразнене отсъстват. С прогресивно турбулентен поток холангит гнойни рани, оформени в стените на малките жлъчните пътища в чернодробния паренхим и по-дебел в нейната повърхност, което води до образуването на няколко абсцеси holangiogennyh чернодробни абсцеси или subdiaphragmatic subhepatic пространства.

Хронична склерозиращ холангит - хронично възпаление на жлъчните пътища, множествена склероза, придружена от удебеляване на стените, което води до запушване на интрахепаталните жлъчни пътища. Да не първична и вторична склерозиращ холангит, холелитиаза, появил се на заден план след хирургична манипулация и цироза. Етиологията на склерозиращ холангит е неизвестен.

Клинично заболяването се проявява безболезнено обструктивна жълтеница. Skin стане бронз-жълто. Когато консервативно лечение се използва стероиди, имуносупресори, антибиотици. В хирургичното лечение, когато анатомични условията позволяват да налагат biliodigestive анастомози, а в някои случаи произвеждат трансплантация на черен дроб.

Белези стриктура папила на дванадесетопръстника и крайната част на общата щетите жлъчния канал възникне, когато лигавицата биберона конкременти, възпалителния процес. Стриктури могат да бъдат ограничени по дължина - от няколко мм до 1 см -1.5 и тръбна, за които има концентричен свиване на терминала на общата жлъчния канал за 2 - 2.5 cm или повече. Ако общите стенози жлъчните пътища, крайната част на симптомите на cholecystopancreatitis, остър или хроничен панкреатит жлъчката, обструктивна жълтеница, холангит.

Белези стриктури бъдат реконструктивна хирургично лечение или мини-инвазивна интервенция под формата на удължаване на стенозиращи сайта и балона след инсталирането на метален стент.

Biliodigestive вътрешни фистули възникнат по време на дългосрочно присъствие на камъни в жлъчката. стената на пикочния мехур се образува декубитус. Мехур стена е тясно свързан със стената на съединителна тъкан в близкия на кухото тяло, и след това се разрушава спойка към тялото на пикочния мехур и образуване на фистули. Най-честите фистули са образувани между жлъчния мехур и дванадесетопръстника или чернодробната прегъването на дебелото черво.

Клиничните прояви на вътрешни фистули biliodigestive оскъдни. Може да се развие остра обструктивна илеус, холангит, choledocholithiasis, cholecystopancreatitis.

Панорамен рентгенография на коремната кухина при пациенти с дуоденална или vesico-vesico-дебелото фистули разкрива aeroholiyu (наличие на газ в жлъчния мехур или жлъчните пътища).

Hydrocholecystis оклузия развива в шийката на жлъчния мехур и кистозна канал смятане и ниска вирулентност микробна флора жлъчката. В изключен от екстрахепатални канали се абсорбират жлъчния мехур жлъчни съставки, бактерии са убити, съдържанието на жлъчния мехур става безцветни, става мазен характер. Като правило, опипал дъното на разширения протегна, безболезнено жлъчния мехур. В присъствието на вирулентен жлъчния мехур инфекция стена сгъстяване съдържанието на балон става гноен - хронична емпиема случи.

Диагноза. Блокада cholecystocholangiography ретроградна pankreatoholangiorentgenografiya, перкутанна-трансхепатална холангиография, билиарна проучване разлика тракт при ултразвук или лапароскопия, cholangioscopy.

Choledocholithiasis диференцират тумор на панкреаса главата, папиларен рак.

Основният вид операция за хроничен холецистит е зала-цистектомия. След интраоперативни преразглеждане на жлъчния мехур, жлъчни канали, дванадесетопръстника и панкреаса, оценка на естеството на патологичните промени при намесата на решение своевременно на жлъчния мехур и, ако е необходимо-STI, на екстрахепаталните жлъчни пътища. Холецистектомия, като правило, когато всеки старт достъп от puzarya на врата, за да се предотврати коларски възможно степен на миграция на малки камъни от жлъчния мехур в общия жлъчен канал. В Callo триъгълник изолиран от кистозна канал, то превърже и нарязани. След това се изолира разположена малко над кистозна артерия, която може да бъде представена с един или повече клонове MI. Артерия се лигира два пъти и пресича. След дисекция залепващи-Ing мехур обвивка в близост до черния дроб. След подсерозни изолира и се отстранява жлъчния мехур. В балончето за кутия произвеждат внимателни хемостаза и ще остане-lyayut раната отворена. Ако останалите ръба на серозни дос покритие мехур достатъчно голям, леглото на балон peritoniziruyut. В лапароскопска холецистектомия третира termokoagulyatorom балон легло и оставяйки открит разтваря. За да се подаде балон подава дренаж в продължение на 1-2 дни, за да контролират възможно изтичане на жлъчката и кръв.

Холангиография по време на операция, проведено през кистозна канал, в случаите, когато анамнестични данни и данни, солна интраоперативни одит канали се съмнения за наличието на камъни в тръбите. Показанията за интраоперативна холангиография са жълтеница или анамнеза преди операцията, разширяването на тръбата обща жлъчна с повече от 1 см, осезаемо по време на експлоатация на камъни в каналите, хроничен или остър панкреатит в историята при която стриктура може да бъде оформен в крайната част на общата жлъчката канал. След въвеждането на zhelch целия начин разлика е водоразтворим-напред значение продукти X-графия (серия X-СК-позиция) на операционната маса, по които на окото може да бъде определен диаметър извън чернодробни жлъчните пътища, де-fect пълнене на наличните канални камъни, идентифициране на стриктура в терминала на общата жлъчния канал, а вторият и др ..

Повечето информация за съ-стои канали може да бъде получена от cholangioscopy, което позволява да се наблюдава напредъка на обратни stnogo в канал. Cholangioscopy извършва за оценка на сложни патологични промени в случаите на жлъчните пътища. Cholangioscopy пън въвежда през кистозна канал или чрез дупка holedohotomicheskoe. След промиване стените на канали и жлъчния стерилен изотоничен разтвор може да проверяват екстрахепатални и интрахепаталните жлъчни пътища, виж възпалителни промени в лигавицата на холангит, откриване и отстраняване на камъни или образуване па онтологична, инспектира ампула голям дванадесетопръстника съвместно Socko разкрие стриктура в крайната част на тръбата ,

При липса на специално оборудване за откриване на камъни в канала произвежда supraduodenal choledochotomy. В кухината на тръбата се вкарва специално пластмасова тръба. Палпация на канала жлъчка с WWE-dennym сонда това помага за по-добро откриване на малки камъни. Специални инструменти (пореста малки форцепс, избрани Дор миа, кюрета, лъжица и т. П.) Or катетър Fogarty с надуваем маншет-кортеж на края на внимава да не се наранят стената на общата жлъчните пътища, премахване камъни "кит" гъста жлъчна пясък , След тези манипулации произвеждат контрол против един или cholangioscopy холангиография. След това, с помощта на комплект сонди на всички размери могат да бъдат определени чрез кръстосано-краен случай поток и степента на стесняване. Ако през отвор терминал час накъде канал не може да се проведе в дванадесетопръстника диаметъра на инструмент за изследване на 3 mm или повече, напречния поток се счита за нормално.

Ако хирургът е уверен, че всички камъни отстранена, жлъчните пътища проходимост добри прояви на холангит не, дупката в хо-ledohe прикритие "сляп бод" на. Ако има съмнения за полезността Xia наслагване заварката на по глух choledoch, радио оператор попълва временно отводняване на общия жлъчен канал през кистозна канал изръси глоба дренажен отвор или чрез holedohotomicheskoe Т-образен дренаж.

Ако лумена на голям дванадесетопръстника папила заклещи смятане, а след това я извадете през holedohotomicheskoe дупка, тъй като дясната ето, това е невъзможно. За отстраняване прибягват до duodenotomii и разчленени-НИП основен дванадесетопръстника папила. Подобна процедура може да се извърши с помощта на ендоскопия на операционната маса, като по този начин се избягва отварянето на лумена на дванадесетопръстника. Vkli nenie камък в отдела канал терминал обща жлъчна често се комбинира с стриктура на папила или крайната част на общия жлъчен канал. Когато Neboli-ши ограничава стриктури оптимална работа е papillosphincterotomy с papillosfinkteroplastikoy. За тази висока Сосо проверка дванадесетопръстника разчленени по дължина, като се ръководи до 11 часа (за да се избегне увреждане на канала на панкреаса), за да Proto zhenii 0.8-1.5 см ..

Когато удължен тръбни стриктури крайна част на канал papillosphincterotomy обща жлъчна неизпълнимо, обаче supraduodenal holedohoduodenoanastomoz прилага за осигуряване на адекватно дренаж на жлъчката.

Тази операция физиологична по-малко от papillosfinkteroplastika тъй като по-долу анастомоза образува в choledoch "сляпа торбичка", в която по-топи жлъчката, храна, слуз, което може да доведе до образуване на камъни и холангит развитие. Тъй като не изчиства обструкция пан-kreaticheskogo сок персистира или се появят симптоми на хроничен панкреатит. В тези случаи, комбинация от choledochoduodenostomy и папиломи-сфинктеропластика може значително да подобри функционалните резултатите от повторна операция.

По-голямата част от пациентите с холелитиаза оперативно лече-ТА води до изцеление и пълно възстановяване на дееспособно-ност. Понякога пациенти все още са някои от симптомите, които бяха в тях преди операцията, или се появяват нови. Процент postholetsistєktomicheskogo развитие синдром при пациенти, експлоатирани в диапазона от 5 до 25.Prichiny тази много разнообразна, обаче, че това състояние на пациенти, подложени на цистектомия зала събраната събирателен термин "postholetsistekto-ческия синдром". Основните причини за развитието на така наречения синдром postcholecystectomy са: 1) заболявания на органи храносмилателния тракт - хроничен гастрит, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника дванадесет, хиатална херния, хроничен колит, рефлуксен езофагит. Тази група от заболявания е най-честата причина за синдрома postcholecystectomy; 2) депозитите на органични промени в жлъчните пътища; наляво при холецистектомия камъни в жлъчните канал (така наречените забравени камъни), стриктура папила на дванадесетопръстника или крайната част на общия жлъчен канал, дълъг пън кистозна канал или по-ценен от стъпка част на жлъчния мехур, което отново може да се формира конкременти ятрогенни тотална щета чернодробна и общата жлъчните пътища с последващото развитие на белег стриктура (тази група причинява дефекти, свързани както с оперативна техника и не-достатъчно Intral eratsionnym проучване жлъчните пътища); 3) заболявания на hepatopancreatoduodenal зона - хроничен хепатит, панкреатит, жлъчна дискинезия, Perijá-ledohialny лимфаденит.

Само втората група от заболявания, пряко или косвено свързани с преди това образувания холецистектомия; Други причини за синдрома на obuslov-Лена дефекти предоперативен преглед на пациентите, а не бързо диагностицирани заболявания на органите на храносмилателната система. При идентифициране на причините, които са довели до развитието на синдром postcholecystectomy помощта на внимателно събрани история на заболяването, данните в strumentalnyh изследователски методи на храносмилателната система.

пациенти, показани в експлоатация vtornaya с органични лезии на жлъчните пътища. Нейната природа зависи от конкретната причина за postcholecystectomical синдром. Обикновено, повтарящи се операции на комплекса на жлъчните пътища и травматично изискват умения хи-rurga. Когато дълго пън кистозна канал или изоставяне част zhelch-ЛИЗАЦИЯ мехур са отстранени, в случай на choledocholithiasis и стеноза с голям Socko дванадесетопръстника извършване на същата операция като тази на въртене-усложнение в холецистит. Обширна посттравматичен стриктури екстра-чернодробна жлъчните пътища изискват налагане biliodigestive Anastacia-mozov с Ру линия на първата част от тънкото черво или дванадесетопръстника.

В синдрома на превенцията postcholecystectomy водеща роля принадлежи на обстоен преглед на пациента преди операцията, за откриване на съпътстващи заболявания на храносмилателната система и тяхното лече-НИП преди и следоперативни периоди. От особено значение е съвестно спазване на арт-ING хирургия с изследвания стоящи с екстрачернодробен жлъчните пътища.