Във всички случаи, дори и с известно местоположението на тумора, хирургия за симптоми на чревна непроходимост трябва да се направи чрез междинна лапаротомия и под обща анестезия.
Изборът на правилния метод на работа се характеризира със значителни трудности. Ако хирургическа интервенция е необходимо да се реши два проблема: да се премахнат чревна непроходимост и отстраняване на злокачествен тумор. За постигане на първия обект, голям брой различни операции, всеки от които по отношение на тумора са палиативно. Те включват налагането на разтоварване стомия (илеостомия, колостомия) и заобикаля.
Втората група от операция решава двата проблема, включително различни видове резекция на дебелото черво. Когато това подуване се отстранява и едновременно отстраняване на препятствието.
В зависимост от състоянието на пациента с помощта на различни видове операции. Елиминиране илеус и отстраняване на тумора по време на първата операция в най-голяма степен отговаря на интересите на пациента и хирурга. Въпреки това, в някои случаи е необходимо да се откаже от операцията за отстраняване на тумора и се ограничава до процедурите за разтоварване. В. Алипов (1985) смята, че радикал операция за рак на дебелото черво с обструктивна обструкция противопоказан при:
1) техническа невъзможност за отстраняване на тумор;
2) наличие на перитонит или мътен ексудат в коремната кухина;
3) критично състояние на пациента.
Ryabtsev VG и сътр. (1982) изпълнява операции с отстраняване на тумора само през първите 12 часа след появата на усложнения. Sazhin VP и сътр. (1984) при пациенти на възраст над 60 години в първия етап се полага винаги опериран.
Най рак хирурзи дясната половина на дебелото черво с обструктивна обструкция hemicolectomy десния работи с основната анастомоза [Н. Александров и сътр., 1980; Myshkin KI и сътр 1981. Yaitsky NA 1981; Cerdan М. и др. 1982; Champault G. и др. 1983; Bresler К. и др. 1986 и др.]. Предимствата на тази операция е, че препятствието се елиминира и едновременно отстранява тумор. Анастомоза в повечето случаи се прилага за немодифициран сегменти илеума и напречната дебелото черво. Само хора с ниско илеоцекалната клапа, когато съдържанието на дебелото черво лесно прониква тънките или когато обратен е възможно чрез значително удължаване на цекума, място функционални и разрушителни промени в илеума, който е неподходящ за анастомоза. В такива случаи, първият етап tsekostomiey ограничи или илеостомия.
Въпреки това, повечето пациенти не могат да изпълняват десностранна hemicolectomy с ileotransverzoanastomozom. Тази операция се произвежда в 24 от 26 пациенти с чревна непроходимост и само 2 в първия етап, предвидена tsekostomu и по-късно се отстранява дясната половина на дебелото черво.
Анастомоза в тези случаи се образуват от различни изпълнения. Най-често се прилага анастомоза край страна, някои хирурзите предпочитат анастомоза край до край [Карякин AM и сътр. 1984]. Наскоро проведено анастомоза тип от страна до страна, оставяйки дълги краища на слепите. Не се наблюдава усложнения в непосредствена и дългосрочна период.
А малко по-различно отношение към избора на операция за рак на дебелото черво и ректума напусна рак с обструктивна обструкция. В тези случаи се прилагат хирургическа намеса две възможности: наслагване разряд стома следван от втория етап, резекция на червата и колостомия закриването на третия етап или тумор отстраняването на първия етап.
Най-често работата на първото изпълнение е тристепенен резекция на Tseydleru-Shlofferu (фиг.).
Фиг. Три етап резекция на дебелото черво сигмоидна, и - налагането на двуцевен transverzostomy; б - дебелото черво резекция на лезията; в - transverzostomy на елиминиране.
Тази операция и сега се използва от много лекари [Yaitsky NA 1981; Belokurov Н. и др 1984. . Ganichkina A. М. и др 1984; Polansky VA и сътр 1984. Maurer W. и др. 1980; Ohman U "1982; Champault G. и др. 1983].
налагане transverzostomy е по-ефективно. Технически, тази операция не е трудно tsekostomy, но през всичко отстраняват фекалните съдържания [Кирилов J. В., и др .; през 1979 г. Greenlee Н. и др. 1974]. Някои хирурзи препоръчват колостомия форма възможно най-близо до тумора, за да се отстрани втората фаза сегмент с тумор и стома и налагат анастомоза [Топузов Е. G. и сътр. 1983].
Най-целесъобразно е формиране transverzostomy. Той го прилага в горния ляв квадрант, което прави напречно сечение извън външния ръб на мускула ректус абдоминис. В тези случаи, анастомоза след резекция на дебелото черво на сигмоидна може да се извършва без напрежение. Ако туморът е разположен на втория етап се планира да се направи левостранна hemicolectomy (рак на низходящ дебелото черво, на левия прегъването на дебелото черво), а след това transverzostomu по-добре да се сложи в дясната половина на напречната дебелото черво, така че той вече няма да се намесва в чревна резекция. Обратно, ако преди или по време на първата операция е разположен етап рак IV и втория етап на операцията не се приема, за колостомия може да се прилага по-близо до тумора. Почти по запушване на ректума, rectosigmoid отдел или дисталния трета от сигмоидния колон трябва да се формира проксималния sigmostomu. При по-висока локализация на тумора е препоръчително да се наложи transverzostomu.
Операцията по втория етап Tseydlera Shloffera е резекция на лезията с анастомоза на дебелото черво. То се извършва след отстраняване на всички симптоми на чревна непроходимост и подготовка на общото състояние на операцията на пациента. Това обикновено е 2-3 седмици, след като на първия етап, но често се развиват усложнения удължават живота. Премахване на заустване колостомия произведе още 3-4 седмици след потвърждение на анастомозна проходимост и отсъствие на други усложнения.
По-голямата част от хирурзите в рак на дебелото черво и ректума наляво рак с обструктивна обструкция използва Hartmann операция (фиг.).
Фиг. Операция Хартман.
резекция на границата; 1-2 - сигмоидния колон, 1-3 - ректума; б - завършен вид резекция на ректума: 1 -podvzdoshnaya колостомия; 2 - зашити таза перитонеума, 3 - дренажна тръба под таза перитонеума, проведена зад ректално пън, 4 - плътно зашива ректално пън; в - завършен вид резекция на сигмоидното дебело черво: 1 -podvzdoshnaya колостомия, 2 - плътно зашити и поръбени към страната на париеталната перитонеума пън сигмоида.
Той се състои в резекция на засегнатата червата сегмент с дисталния край на зашиващото и елиминирането под формата на един барел колостомия проксималния край червата. По наше мнение, че е необходимо да се прави разлика между резекция на ректума по Хартман и резекция на сигмоидното дебело черво или лявата половина на дебелото черво от Хартман. В първия случай е задължително да произвеждат тазовата перитонеума разрез, мобилизация на горната част на ректума и след резекция на лезията зашива ректално пън под таза перитонеума. В тези случаи е необходимо да се отцеди тазовата subperitoneal пространство през перинеума. Когато резекция на сигмоида от Hartmann цялата операция се извършва интраперитонеално, тазовата перитонеума не се раздели. Зашити култура дисталния колон сигмоидна остава в коремната кухина. Целесъобразно е да се подгъва в страната на париетален перитонеума.
Пълна операция Хартман наслагване илиачната подребрен или колостомия, и в операциите за илеус незабавно да се оттича през дебелото стома формира. Като се има предвид, че за образуването на колостомия винаги трябва да покаже дебелото черво 2-3 см над кожата. Държани в дебел си гумена тръба фиксирана с копринена лигатура. Тръбата се отстранява веднага след като чревната перисталтика, обикновено се случва в рамките на 2-3 дни. Когато планова операция ние образуват плосък опериран.
Предимства операция Hartmann са отстраняване на тумора в първия етап и едновременно отстраняване на запушване. Тази операция е доста радикално по отношение на онкологията, а не тежки за пациента, а не поради технически затруднения за хирурга. След това е възможност да се възстанови целостта на дебелото черво.
От 100 пациенти с рак на дебелото черво с ляво обструктивно обструкция, ние извършихме операция Hartmann в 68. В допълнение, тази операция се използва в 16 от 20 пациенти с оклузивна локализация на тумора в ректума.
Основно анастомоза след резекция на червата може да бъде оценена само при пациенти със стабилна положителен ефект на консервативно лечение и след добра подготовка на дебелото черво. Въпреки това, дори и в тези случаи, някои хирурзи дисекция експлоатация на два - три етапа.
Някои хирурзи образуват основната анастомоза след резекция на червата, но те налагат си край вид на страна, генериране на дисталния край на червата-NY навън като освобождаване фистула. Според VI Bulynina и сътр. (1984) от 98 пациенти, управлявани с налагането на Y-образна анастомоза на умрели само 2 (фиг.).
Фиг. Резекция на сигмоидна дебелото черво с освобождаване колостомия. а - страничен анастомоза в края; б - анастомоза приключи до страна.
Освен това, такива операции са по-радикални с тяхната намалена вероятност за туморен рецидив след многократни интервенции не са задължителни. Ползи tonkotolstokishechnyh анастомози подчертават Д. Кратко и др. (1983); J. Хофман и сътр. (1984); Mogap R. и др. (1985). С тезата на най-радикалното разширяване на операциите не са съгласни L.-P. Doutre (1981), който показва, че 5-годишно оцеляване след резекция и сегментна hemicolectomy идентични, и постоперативна смъртност горе в hemicolectomy.
Трябва да се отбележи, че сред причините за добър резултат от такива операции GV Pakhomov и др. (1986) придават значение изпразване и измиване на тънките черва чрез сонда голям диаметър двоен лумен силикон, който се провежда през устата на тънките черва, илеоцекалната ъгъл (общо тънките черва интубация затворен). Интраоперативен напояване на дебелото черво, когато тя се оставя да обструкция N. Koruth и сътр. (1985) за извършване на червата резекция с първична анастомоза.
Типове Mikulicz операция Грекова че преди използва в рак на дебелото черво сигмоидна с обструкция запазва поради тяхната не-радикал и високо постоперативна смъртност [Vinogradova OV и Петров BA 1966; Н. Александров и сътр. 1980].
В случаи на чревна обструкция, когато бъдат постоянно тумори на дебелото черво е необходимо да се извършва разтоварване. При тези пациенти е необходимо да се стремим да изградим околовръстни пътища. Налагане на външен фекална или, по-специално, чревна фистула с IV стадий на рак е значително помрачи последните дни от живота на тези пациенти. Необходимо е да има много добра причина за изоставяне на вътрешния mezhkishechnogo фистула в полза на външната опериран. Само техническа невъзможност поради разпространението на злокачествения процес или генерализиран перитонит изрази могат да служат като такова основание.
резултати
Резултати от лечението на тези пациенти остават бедни. Смъртността след операция за отстраняване на тумор варира от 4,1% [Bulynin V. и др. 1984], за да 58.6% [Нестеренко Yu и сътр. 1977]. Според повечето лекари, постоперативна смъртност при тази група пациенти е 25-35%. Според N.N.Aleksandrova и сътр. (1980), на 133 пациенти, подложени на операция за отстраняване на тумора, е починал на 31 (23.3%). По данни на пациенти с рак на дебелото черво с 49 обструктивно обструкция с хирургия отстраняване на тумора извършва в 32 смъртни случаи в 4 (12.5%) (Таблица.).
Определяне на въздействието върху постоперативна смъртност природата трудно да интервенция, тъй като изборът на операцията зависи от тежестта на клиничната картина. При рак на дясната половина на дебелото черво NA Yaitsky (1981) получават същите резултати след едновременно едностранно hemicolectomy (CFR 10%) и ileotransverzoanastomoze последвано след 2-3 седмици, hemicolectomy (случай смъртност 9.4%).
Таблица. Смъртността след операция за отстраняване на тумора
Основно резекция на засегнатия сегмент от ляво дебелото черво с анастомоза се извършва рядко, но процентът на смъртност леко ги увеличава, което може да се обясни с внимателен подбор на пациентите. Така, съгласно Yaitsky NA (1981), 126 пациенти с радикал операция за лявата половина на рак на дебелото черво с обструктивна обструкция, само 20 (15.9%) на червата резекция или наляво hemicolectomy с възстановяване на проходимостта на дебелото черво он (5%) смъртни случаи. Въпреки това, според Ю Bashkova (1973), AI Bogatova и сътр. (1976), N.N.Kuznetsova (1978), 35 от тези пациенти са починали на 19 (54.3%).
Повечето лекари стават най-добрите следоперативни резултати при пациенти, при които консервативната терапия е ефективна и те са били експлоатирани, както е планирано, след изготвянето на пациента и на дебелото черво за операция. VL Manevitch и А. Богданов (1984) след метат планирани смъртни случаи операции отбелязано в 6.7% от пациентите след радикал аварийно - 17%. Според GG Serochkina (1985), тези цифри са съответно 27.6 и 47.2%, съгласно Н. Umpleby и сътр. (1984) - 10 и 23%.
В групата пациенти опериран спешно, постоперативна смъртност е до голяма степен зависи от периода изминало от хоспитализация [Ganichkina A. М. и др 1984. Мурат J. и сътр. 1986]. Най-настоятелен повторение на консервативни мерки, които дават само краткосрочен ефект, забавя необходимо работата и влошаване на непосредствените резултати. Според VG Riabtseva и сътр. (1982), при пациенти със сложни форми на рак на дебелото черво, които работят в първите 6 часа след прием, 15.9% умира, докато оперираните след 24 часа - 80,8%.
Данните потвърждават необходимостта от по-рано хирургическа намеса в създаването на точна диагноза. По този начин, наред работи в продължение на 2-7 дни след получаване на 16.1% умря, и се управлява от по-късна дата - 24.5%.
На непосредствените резултати от хирургическа намеса да се повлияе и разпространение на злокачествен процес. Според нашите данни за 2-ма души умряха 24 след радикална хирургия и 2 от 8 след палиативни резекция.
Непосредствените резултати от оперативно лечение на пациенти влоши и възрастните хора, ако те имат тежки съпътстващи заболявания. Sazhin VP и сътр. (1984) се поставя в зависимост от възрастта на характера на операцията. По този начин, при пациенти на възраст под 60 години, когато ги получавате в ранните етапи на производство на радикална резекция с първична анастомоза. При пациенти на възраст над 60 години, при същите условия, извършване на работа на два етапа с премахването на обструкция на първо място. Според данните, средната възраст на пациентите, които са оцелели след радикална хирургия, е 56,7 години, а сред мъртвите - 63 години.
По този начин, нивото на следоперативна смъртност се влияе от много фактори. Според нашите данни, най-важните от тях са в състояние на пациента преди операцията, времето на операцията и правилния избор на метод на работа. Придържайте се към основните разпоредби:
1) операция за рак на дебелото черво с обструктивна обструкция трябва да се извършва в ранните етапи, след като е инсталирана правилната диагноза;
2) Във всички случаи е необходимо да се стреми да премахне тумор в първия етап на работа;
3) рак на дясната половина на дебелото черво се оставя изпълнение на един етап радикал хирургия с ileotransverzoanastomozom. Въпреки това, в тежко състояние на пациента и както е изменен от анастомоза илеума трябва да бъде изоставена и край илеостомия хирургия наслагване;
4) рак на лявата половина на дебелото черво и ректума горната операция на избор трябва да бъдат признати резекция на засегнатия сегмент на Хартман.
Свързани статии