основен # 149; хирургия # 149; Хирургично лечение на язви на дванадесетопръстника и стомаха
Оперативно лечение на язви на дванадесетопръстника и стомаха най-вече включва радикална намеса, а само в случаите на тежкото състояние на пациента поради дифузен перитонит, масивна кръвозагуба или изчерпване на, ние умишлено ограничава до палиативни операция, насочена към спестяване на пациента.
Радикалната операция при карцином на стомаха и язва на дванадесетопръстника - един гастректомия и vagotomy в комбинация със стомаха или без източване операции. Единственото условие, което може да се очаква да се отърве от язви след операция, е да се намали отделянето на стомашна киселина преди или ахлорхидрия държави в близост до тях.
Най-често и приета хирургия, и може значително да намали твърдо производството на солна киселина, се счита гастректомия. Преди няколко десетилетия, тази операция е извършена в приблизително същото количество както в стомашна язва и язва на дванадесетопръстника. Във всички случаи, като правило, ние отстранява дисталния 2/3 от стомаха. При монтаж на значими разлики в състоянието на стомашната секреция при тези заболявания, се оказва, че в пептична язва, за да се постигне ахлорхидрия е достатъчно, за да правя ресекция 1/2 тяло. Това премахва част от пилоричната и стомашна отделителната зона се елиминира по този начин хуморален фаза на стомашната секреция като най-критичен елемент в патогенезата на стомашни язви [207,226,358].
В дуоденална язва на стомаха резекция по такъв обем често е недостатъчна, защото още много големи секреторни поле съхранявани продукти свободна солна киселина и пепсин в мозъка фаза контролира чрез ядро на блуждаещия нерв, което води в някои случаи се развива пептична язва стомашно анастомоза.
Установено е, че в един здрав човек да развие киселинен стомашен сок се случва за еднакво в neuroreflex и хуморален фаза и има типичен нормален вид секреция при пациенти с дуоденална язва приблизително 70-80% от производството на солна киселина и пепсин пада на вагуса фаза. В това често се наблюдава и хиперактивни видове pangiper-hlorgidrichesky секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомаха [127]. Също така беше установено, че пациенти с дуоденална язва базалната секреция на солна киселина е 2-3 пъти по-високи, отколкото в здрави индивиди. Както при пациенти с язва на стомаха, е само 30% от тях показват повишена базална секреция [126].
Важно е да се отбележи, че в различни форми на дуоденална язва промяна на стомашната секреция не са същите, които могат да повлияят избора на хирургична процедура, включително вида и обема на стомашна резекция. В него се отбелязва в тази връзка, че проникването на язви в следващите органи и zalukovichnyh язвите обикновено се намират хиперсекреция, и тъй като тези пациенти са особено силно засегнати.
От практически интерес е въпросът за състоянието на стомашната секреция при пациенти с локализация на язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Известно е, че клиничната картина на язва на пилора на стомаха често прилича на картина на язва на дванадесетопръстника. В този случай, киселина образуващ функция на стомаха при такива пациенти е много подобна. В същото време на пилора язвата, за разлика от дуоденални язви, често ozlokachestvlyayutsya.
Когато се комбинира с дуоденална язва стомашна язва, която се среща в 3-5% от пациентите с язва на дванадесетопръстника, често маркирани хиперсекреция на киселини и стомашни язви солна в такива случаи ozlokachestvlyaetsya изключително рядко [132].
След кратко отклонение в физиологията на стомашната секреция е необходимо да се отговори на въпроса за избор на вида на резекция по-подробно и обема на стомаха в гастродуоденални язви.
Както вече бе споменато, когато пептична язва може да бъде ограничено до отстраняване на дисталната част на тялото. Въпреки това, това се отнася само до язви първата и 3 вида [348], т.е.. Д. Когато язвата се намира в средата на стомаха тялото. При по-висока локализация на язви увеличава обема на субтотална резекция [227, 263].
При висока, под- и сърдечна, стомашни язви избягват гастректомия трябва да се прибегне до атипични резекция на стомаха във формата на тръбна или стълба неговите варианти [102].
Оригинални методи за хирургично лечение cardioesophageal subcardial язви и язви на стомаха задната стена предлага AI Gorbashko.
В първия случай [58] резекция коремна хранопровода заедно с кардия, поддържане на дъното на стомаха. Lumen кардията зашити и оформени invaginated хранопровода, фундусна анастомоза.
Във втория случай [57] на задната стена на язвата се изрязва, в резултат дефект зашива, резекция на средната част на корпуса и го антрални частично, след това образуване suprapilorichesky gastrogastroanastomoz.
Слабост на бюджета (ексцизия на язви) и орган-запазване на операцията за язва на стомаха, особено в контекста на спешна операция, е необходимо да ги онкологично аспект разгледа.
Сега е установено, че, дори и комплексна диагностика инструменти, съчетани с хистологично изследване на множество биопсии произвеждат отрицателни резултати в 15-20% от случаите [144]. Почти надеждни данни за злокачествени заболявания на язва на стомаха или липсата на такава може да бъде получена в изследването на оперативната подготовка, практически е невъзможно да се направи с неотложна биопсия и още повече, че през нощта. Поради това, органът-запазване на операции под формата на vagotomy и ексцизия на язвата, както и нетипичен гастректомия съмнителен характер за стомашни язви трябва да се прилага в някои редки случаи. Изключение може да бъде язва втория и третият тип [358].
Практическото значение, както вече бе споменато, става въпрос за степента на резекция на стомаха за язва на дванадесетопръстника. Сега няма съмнение за недопустимост на бюджета, до х / 2 тяло гастректомия с дуоденална язва. Ако такава операция се извършва, то трябва да се комбинира с вид vagotomy. Друг SS Yudin [302] демонстрира необходимостта от резекция на дуоденална язва в 3 / А на стомаха, и на много високо стомашната киселинност при пациенти юношеството допълва пресичането вагусови нерви. Най-често следствие на съхраняващи резекция на стомашна язва на дванадесетопръстника е образуването на пептична язва стомашно-чревни анастомози.
Установено е, че сред причините за пептични язви на стомашно-чревния анастомоза недостатъчна по отношение на стомашна резекция е на първо място, и пептична язва никога не се появяват на фона на ахлорхидрия [214, 237,243].
Според YM Pantsyrev [200] на 27 пациенти с пептична язва стомашно-чревния анастомоза разработени след стомашна резекция, 20 души бяха причината за икономично резекция на язва на дванадесетопръстника.
Сред нашите 137 пациенти с пептична язва в 90 причина за образуването му е недостатъчно по отношение на стомаха резекция на язва на дванадесетопръстника.
Сред пациентите с пациенти пептична язва заемат специално място (35%), язва на стомаха, в съчетание с язва на дванадесетопръстника (тип 2). Установено е, че клиничната картина на заболяването в тези случаи е подобен на картината на язви на дванадесетопръстника с чести стомашна хиперсекреция, и много рядко злокачествено заболяване на язва на стомаха. Отбелязва се също, че такава комбинация от различни язви постоянен ток, и тези пациенти са трудни за консервативно лечение. Така че, от 42 от нашите пациенти с комбинирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника само в 2 история на заболяването не надвишава 5 години, а останалите пациенти тя варира от 10 до 30 години. Що се отнася до стомашната секреция, единствените 2-ма души е нормално при 5 пациенти намалява, а останалата част - висока (като BA-пътеки и вечер).
Известно е, че когато се комбинират със стомашна язва дуоденална язва дуоденална язва се счита за основната и стомаха - вторичен [73,328]. Появата на язва на стомаха при пациенти с дуоденална язва допринася за нарушаване на евакуация от стомаха. В 2/3 от нашите пациенти с двойна язва на дванадесетопръстника локализация настъпили стеноза. Поради застой на стомашно съдържимо хуморален продължителна фаза на стомашната секреция, което спомага за развитието на язва на стомаха. Доказателства в полза на вторичния произхода на стомашни язви с нарушена изпразването на стомаха може да бъде още един пример от нашата. Така че, повече от 400 от нашите пациенти с стенозиращи язва на дванадесетопръстника язва на стомаха е намерен в 4,7% от случаите, а сред същия брой пациенти с язва на дванадесетопръстника, без стеноза на само 1,5% от пациентите, т.е.. Е. 3 пъти по-малко ,
Известно е, че комбинацията от язва на дванадесетопръстника със стомашна злокачествено заболяване миналата изложени много пъти по-малко, отколкото самостоятелно съществуваща язва на стомаха. Сред нашите 42 пациенти с дегенерация на стомашни язви при рак се наблюдава при 1 пациент. Всичко това прави логически използване на vagotomy с дренажни операции при пациенти с язва на стомаха, в комбинация с дуоденална язва [358]. Интересно е фактът, че много от пациентите, заедно със свързаните стомашни язви язва достига големи размери, често прониква в съседни органи. Това може да насърчи на хирурга да е оправдана, тъй като вярваме, травматичен гастректомия.
От 42 пациенти, оперирани от нас всичко е наред понасяше vagotomy с източване на интервенцията на стомаха, без изрязване на язвата. Един пациент е починал след 8 месеца на ракови метастази в черния дроб, изходящи, както вече беше споменато, на ozlokache-ленията за участие стомашни язви. Останалите са наблюдавани от 5 до 23 години, не рецидив язвено заболяване или рак на стомаха не е дошъл. Въпреки това, в тези случаи, независимо от това, че е необходимо да се упражнява изключително внимание онкология.
А. Kypygina, Ctoyko Ю, С Bagnenko
Прочетете също така в този раздел:
Свързани статии