Гастроезофагеална рефлуксна болест

След проучване на лекцията ще научите за разпространението

Гастроезофагеална рефлуксна болест;
на причините и механизмите на развитие на рефлукс;
диференциалната диагноза на гръдна болка;

на съвременните принципи на лечение gastroezofagelnoy рефлукс и се разбере, когато се отнася пациента към хирурга.

Определението на "гастроезофагеална рефлуксна болест" (GERD) е трудно, защото:

при здрави хора там са отливки от стомашно съдържимо в хранопровода;
достатъчно дълго подкисляване на дисталния хранопровода не може да бъде придружено от клинични симптоми и морфологични характеристики на езофагит;
често с различни симптоми на рефлукс не възпалителни промени в хранопровода.

Според ГЕРБ, повечето изследователи разбират спонтанни, редовно повтаряща се хвърлят в хранопровода стомашна или дуоденална съдържанието, което води до увреждане на дисталния хранопровода и появата на характерните симптоми (стомашни киселини, ретростернална болка. Дисфагия).

стрес;
поза;
затлъстяване;
бременност;
тютюнопушенето;
хиатална херния;
лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергични средства, бета-блокери, и т.н.).

Развитие на заболяването е свързано с редица причини:

недостатъчност на долния езофагеален сфинктер;
с обратен хладник в продължение на стомашни и дуоденални съдържание в хранопровода;
с намаляване на хранопровода клирънс;
с намаляване на съпротивлението на езофагеална лигавица.

Непосредствената причина на рефлукс езофагит е продължителен контакт на стомаха (солна киселина, пепсин) или дванадесетопръстника съдържание (жлъчна киселина, трипсин) с езофагеален лигавица.

1. Липса на долния езофагеален сфинктер (LES).

NPS;
диафрагмен-езофагеален връзки;
лигавицата "гнездо";
остър ъгъл клон блок;
интраабдоминална местоположение на НДК;
кръгови мускулни влакна на стомаха.

Главната роля в "запушалка" Механизмът на кардията се дава на НДК. При здрави хора, налягането в областта на 20,810,3 mm Hg. Чл. пациенти V ГЕРБ, тази цифра намалява до 8.9 ± 2.3 mm Hg. Чл. (Dodds W. и др., 1982).
На NPS тон засяга значителен брой от ендогенни и екзогенни фактори.
LES налягане намалява под влиянието на няколко гастроинтестинални хормони: глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивен чревен хормон, енкефалини.
Някои от често използваните лекарства също имат депресивен ефект върху функцията на затварящия на кардия. холинергични агенти, седативни и хипнотични средства, бета-блокери, нитрати, теофилин и т.н.
LES намалява при използването на определени храни: мазни храни, шоколад, цитрусови плодове, домати, както и алкохол и тютюнопушене.
Директен увреждане на сърдечния мускул сфинктер (хирургия, дългосрочно приложение на назогастриалната сонда, сондиране на хранопровода, склеродермия) може да предизвика гастроезофагеална рефлуксна болест.
Често ретрограден проникване на стомашна или дуоденална съдържание в хранопровода се среща при пациенти с хиатална херния. Обратен с хиатална херния, поради няколко причини:

неправилна стомаха в гръдната кухина води до изчезване на ъгъла на Си и прекъсване клапан механизъм кардия (Gubareva вентил);
наличието на херния елиминира заключване действие Диафрагмените крака срещу кардия;
Локализация на долния езофагеален сфинктер в коремната кухина включва положителен ефект върху корема му налягане, което значително усилва затварящия механизъм кардия.
Хиатална херния е доста често срещана причина за ГЕРБ Според У. Wienbeck и к. Bamert (1989), хиатална херния е намерена в 50% от лицата на възраст над 50 години и 63-84% е ендоскопски признаци на рефлуксен езофагит определена.

II. Ролята на рефлукс на стомаха и дванадесетопръстника съдържание в ГЕРБ.

III. Клирънсът и устойчивост на езофагеална лигавица.

Клиника и диагностика

Първият етап на диагностика - изследване на пациента. първостепенно значение сред симптомите на ГЕРБ са киселини в стомаха и кисели оригвания, усещане за парене в епигастриума и зад гръдната кост, която често се появява след хранене, когато навеждане напред на багажника или през нощта. Вторият най-честият симптом на това заболяване е ретростернална болка. Болка, преминаваща към меЖдулопатъчната региона, шията, челюстта, от лявата страна на гръдния кош и може да имитира стенокардия. За диференциалната диагноза на болка генезис важно, че провокира и облекчава болката. За езофагеален болка характеризира с връзката им с храна, стойка на тялото и намаляване на приема на алкална минерална вода и сода. Чрез vnepischevodnym прояви на болестта са белия дроб (кашлица, недостиг на въздух, което често води в легнало положение), ENT (пресипналост, повишено слюноотделяне) и стомаха (ранно засищане, подуване на корема, гадене, повръщане) симптоми.
Различни методи се използват за откриване на гастро-езофагеален рефлукс.
В радиография контраста на хранопровода може да се открие от стомаха навлиза в хранопровода, за откриване на хиатална херния.
По-надежден метод за откриване гастроезофагеален леене е непрекъснат мониторинг рН на хранопровода, което позволява да се определи честотата, продължителността и тежестта на обратен хладник. През последните години, за оценка на хранопровода клирънс прилага езофагеална сцинтиграфия с радиоактивния изотоп технеций. Latency получи изотоп в хранопровода за повече от 10 минути, показва забавяне на хранопровода клирънс. Изследване на дневна рН и езофагеална клирънс позволява да се идентифицират случаи на рефлукс-езофагит.
Основният начин за диагностициране на ГЕРБ е ендоскопски.
С ендоскопия може да получи потвърждение на гастроезофагеалната рефлуксна болест и оценка на степента на тежест.
В съответствие с ендоскопска Savary и Милър класификация клас 4-езофагит отличава:

I степен - индивидуална undrainable ерозия и / или зачервяване на дисталния хранопровода;

Клас II - сливането, но не вълнуваща цялата повърхност на лигавицата ерозивни лезии;

степен III - загнивания долната трета на хранопровода, слепващ и покрива цялата повърхност на лигавицата;

IV степен - хронични язви на хранопровода, стеноза, хранопровод на Barrett (хранопровода лигавица цилиндрична метаплазия).

Целта на лечението - облекчаване на симптомите, подобряване качеството на живот, лечение на езофагит, предотвратяване или премахване на усложнения. ГЕРБ Лечението може да бъде консервативно и хирургично.

Консервативно лечение включва:

препоръка за пациента определен начин на живот и хранене;
антиациди и производни на алгинова киселина;
антисекреторни средства (Н2 рецептор блокери, хистамин и инхибитори на протонната помпа);
prokinetics, нормализиране мотилитет (перисталтиката активиране, амплификация NPC дейност, ускорение на изпразване на стомаха).

1. Обща препоръка относно режима и диетата.

Основните правила, които се спазват от страна на пациента:

след хранене, за да се избегне се наведе напред, а не да си легне; спя с главата повишени;
Не носете тесни дрехи и стегнати колани;
Избягвайте тежки храни;
Аз не яде през нощта;
ограничи консумацията на продукти причиняват намаляване Контактните налягане и дразнещи (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);
спиране на тютюнопушенето; да се избегне натрупването на излишък телесно тегло; за да се избегне като лекарства причинява рефлукс (антихолинергични средства, седативни и анксиолитици, инхибитори на калциевите канали, бета-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

2. Антиациди и алгинати.

Антиациди терапия цели да намали киселина стомашния сок протеолитично агресия. Увеличаването на стомашното рН, тези лекарства елиминират патогенен ефект на солна киселина и пепсин на хранопровода лигавица. В момента на разположение алкализиращ агент, обикновено под формата на комплексни препарати, тяхна основа е алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или карбонат, т. Е. Нерезорбируеми антиациди (алуминиев фосфат гел, Maalox, magalfil и др.). Най-удобният фармацевтична форма с GERD са гелове. Обикновено, лекарства се вземат 3 пъти на ден след 40 - 60 минути след хранене, когато често има киселини в стомаха и ретростернална болка, и през нощта. Препоръчайте също се придържат към следните правила: Всеки атака на болка и парене зад гръдната кост трябва да бъде прекъсната, тъй като тези симптоми сочат към прогресивно увреждане на хранопровода лигавица.
При лечение на рефлукс езофагит добре установена състави, съдържащи алгинова киселина. Тези лекарства се отнася topalkan (topaal), продаван от "Pierre Fabre" (Франция), които заедно с алуминиев хидроксид и магнезиев карбонат съдържа алгинова киселина. Алгинова киселина образува поресто антиацид суспензия, която плува на повърхността на стомашното съдържание в хранопровода и в случай на гастро-езофагеален рефлукс чрез осигуряване на терапевтичен ефект.
Според нашите данни, в рефлуксен езофагит topalkan една степен могат да се използват като монотерапия при кипене ezefagite I I - III степен да се добавят topalkanu антисекреторни лекарства.

3. антисекреторни лекарства.

Целта на антисекреторен терапия GERD - за намаляване на вредния ефект на киселинни стомашно съдържимо на мукозата на хранопровода при гастроезофагеален рефлукс. Най-широко използвани за рефлуксен езофагит намерено блокери Н2 рецептор на хистамин (ранитидин, фамотидин). Многобройни клинични проучвания H2RAs показват, че след 8 седмици на лечение, изцеление на хранопровода лигавица дефект се среща в 65-75% от пациентите.
Ние използвахме kvamatel (фамотидин), произвеждан от фирмата "Gedeon Richter" (Унгария), при 27 пациенти с езофагит степен I-II, свързани с язва на дванадесетопръстника, при всички случаи, за да получите добри резултати при 4 - 6 седмици от лечението.
През последните години, принципно нови антисекреторни лекарства - блокери H +. К + - ATPase (омепразол, ланзопразол, пантопразол). Инхибирането на протонната помпа, те предоставят на тежестта и продължителността на потискане на секрецията на стомашна киселина. инхибитори на протонната помпа са особено ефективни за пептична язва, ерозивен езофагит, предоставяща след 4-5 седмици на лечение белези на лезии в 90% от 96 случаи. Въпреки това, антисекреторни лекарства, насърчаване на изцеление на ерозивен и язвени поражения на хранопровода, не елиминират отлива като такива.

Antireflux прокинетичната ефект е. Един от най-ранните лекарства в тази група е блокер на централния допамин рецептори метоклопрамид (Reglan, Реглан). Метоклопрамид повишава освобождаването на ацетилхолин в стомашно-чревния тракт (стимулира подвижността на стомаха, тънките черва и хранопровода) блокиране на централните допаминови рецептори (ефект центъра на повръщане и центъра на регулиране на стомашно-чревния мотилитет). Метоклопрамид LES увеличава, ускорява изпразване на стомаха, има положителен ефект върху хранопровода клирънс и намалява стомашно-езофагеален рефлукс.
Недостатъкът на метоклопрамид са неговите нежелани централни ефекти (главоболие, безсъние, слабост, импотентност, гинекомастия, повишена екстрапирамидални разстройства).
Наскоро, вместо метоклопрамид в рефлуксен езофагит използва успешно Motilium (домперидон), което е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефикасността Motilium като прокинетично средство е не по-висока от тази на метоклопрамид, но лекарството не преминава през кръвно-мозъчната бариера и има почти никакви странични ефекти. Motilium произведен от "Janssen," му предписано 1 таблетка (10 мг) 3 пъти дневно в продължение на 15 - 20 минути преди хранене, ние получихме положителен резултат Motilium монотерапия при пациенти с 1 - II степен на езофагит. Когато рефлуксен езофагит III степен е необходимо прилагане антисекреторни средства (фамотидин, омепразол).
Обещаващ лекарство за лечение на рефлукс езофагит е Prepulsid (цизаприд) - стомашно прокинетично. Той е лишен от антидопаминергични имоти, въз основа на неговите действия е косвен холинергичната ефект върху нервно-мускулния апарат на стомашно-чревния тракт. Prepulsid подобрява LES, увеличава амплитудата на хранопровода контракции и ускорява евакуацията на съдържанието на стомаха. В същото време, лекарството няма ефект върху стомашната секреция, така Prepulsid с рефлуксен езофагит е най-добре се комбинира с антисекреторни лекарства.
В рефлуксен езофагит, причинена хвърлен в хранопровода дванадесетопръстника съдържание (предимно жлъчни киселини), които обикновено се наблюдава в холелитиаза, добър ефект се получава при получаване на нетоксични жлъчни киселини урсодеоксихолева (ursofalk), което в този случай е препоръчително да се комбинират с prepulsidom.

Целта на операциите, насочени към премахване на рефлукс, е да се възстанови нормалната функция на кардията.
Индикациите за хирургично лечение: 1) липсата на консервативна терапия; 2) Усложнения на рефлукс (стриктура повтаря кървене); 3) често аспирационна пневмония; 4), хранопровод на Барет (поради malignezatsii опасната). Особено индикации за операция често възникват във връзка с GERD хиатална херния.
Основният вид на операция за рефлуксен езофагит е Nissen фундопликация. Тя се разработва и прилага методи за лапароскопска фундопликация.

Възможностите за лечение

слабо изразено заболяване (рефлуксен езофагит с 0 - 1 степен) изисква специален начин на живот и, ако е необходимо, антиациди, или Н2-рецепторни блокери;
при средна тежест (рефлуксен езофагит II степен) заедно с постоянно спазване на специален режим на хранене и живот изисква продължително използване на Н2-рецепторен блокер, в комбинация с прокинетични или инхибитори на протонната помпа;
в тежко заболяване (рефлуксен езофагит III степен) предписани последователност Н2-рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа или високи дози на Н2-рецепторни блокери и prokinetics;
липсата на ефект на консервативно лечение или сложни форми на рефлуксен езофагит е индикация за хирургично лечение.

След слушане на тази лекция, ще научите основните хипотези на етиологията на ахалазия