Появата на стомашни фистули (SJ) и язва на дванадесетопръстника (DU) е сложна хирургична проблем, защото на развитието на животозастрашаващи усложнения

Kosulnikov SO
Регионална pyoseptic Center. св. Лука
Днепропетровск Регионална Клинична болница. Мечников

Фистули - на стомаха и дванадесетопръстника неограничен коремна инфекция на развитието

Ключови думи, Ключови думи: сложни тумори, Днепропетровск, тумори, фистули, стомаха, дванадесетопръстника, усложнения, тумори, тумор

Появата на стомашни фистули (SJ) и дуоденална язва (DU) е сложен проблем хирургически поради развитието на животозастрашаващи усложнения на тумора [1,2,3,6,7,9].

Смъртността при лечението на високо фистула стомашни и дуоденални достига 40% -60% [1,6,7]. Според Saєnko VF често извън KDP фистули, разработени след операция за язвена болест - 38,7%; холелитиаза bolezni- 16.6%; pancreatonecrosis 12.7%; тумори на стомаха и панкреаса от 5.3%; в резултат на коремна травма в 5.3% от случаите. Състоянието на пациентите се характеризира с наличието на инфекция, киселина-основа и електролитния баланс, загуба на телесно тегло. Смъртността беше 22.2% в крайните фистули и 31.0% при страничните фистули [7].

Въпреки предимствата на консервативно лечение на пептична язва тумор брой фистула такава локализация в последните 5 години, 7 не стават по-малки, отколкото в предишните десетилетия, когато хирургично лечение на пептична язва са имали по-широк подход. Освен това, в момента на броя и тежестта на пациенти с фистули стана тази локализация увеличава. Това се дължи на факта, че основната операция на стомаха 12 и дванадесетопръстника сега често се извършва по време на травми onkoprotsessa сложни язви и споменатите части на стомашно-чревния тракт и често е придружено от развитието на септични заболявания и тежък сепсис [5,10].

Според OO Shalimov и др. Основните причини за фистула тумори на храносмилателния тракт може да бъде недостатъчна източване на коремната кухина не изпълнява декомпресия черва, особено след зашиване, неподходяща оценка на анастомоза сайтове, пасивни лечение тактика eventeratsii, травматично манипулиране на чревната стена; използването на твърди тръби за дренаж или неправилно местоположение [8].

Разработване на алгоритми за комплексно лечение на пациенти с фистули piloroduodenalnoy образуван от външната зона и неограничен развитието на перитонит.

Материали и методи:

В зависимост от степента на тумор разпространението на инфекция по време на образуването на кух орган цялост дефект, пациентите се разделят на три подгрупи. Първата подгрупа - дисеминирана инфекция коремна polosti- дифузен перитонит, втора подгрупа - локална инфекция - абдоминални абсцеси и трета подгрупа класифицирани пациенти, чиито външен първичен фистула с подходяща канализация не се придружава от значително възпалителна реакция околната инфекциозен произход и (или), отдалечена от фистула тъкан.

Терапевтични мерки извършват като се вземат предвид разделянето на пациентите, описани в подгрупите. Това разделение е много важно за разбиране на етапите за извънредната ситуация и забавено манипулация, за да се спаси живота на пациента. В тази статия ние считаме терапевтични мерки само въз основа на първата подгрупа (образуването на дефект piloroduodenalnoy зона придружена от развитието на неограничен перитонит) се извършва операция или при спешни ситуации след стабилизирането на хемодинамичните и е да се премахне източникът на перитонит и цялостно преустройство на коремната кухина. Чрез отстраняване на перитонит източник разбира, както следва: Като се има предвид тежестта на състоянието на пациентите, потърсили за оптимизиране на работния процес: инспекция, канализация и цялостно отводняване на гнойни черти корема, образуване на канали поставете кух органна недостатъчност чрез подходяща канализация и предотвратяване на съдържанието на кухо тяло в свободна перитонеалната кухина.

Разработени и прилагани на различни етапи от време, следните подходи към хирургичното отстраняване на дефекти piloroduodenalnoy зона по време на продължаващата relaparotomy:

• 1. Приключване на фистула дефект двойно-ред шев + наслагване gastrojejunostomy с фистула за Brown - в 80-те години. Наблюдаван 17 пациенти.
• 2. Затваряне на фистула дефект двойно-ред образуване шев + хранителна eyunostom в 90 години. Това се наблюдава при 29 пациенти.
• 3. Затварящо устройство фистула дефект образуване на един ред от атравматична шев + ограничен канал fistulous + инсталация сонда хранителен през последното десетилетие. I наблюдава 41 пациенти.

В периода от средата на 70-те години до напреднали хирургически операции средата на 80 са били извършени с налагане обходни анастомози, посочени в параграф 1. Понякога извършва гастректомия извършване фистули, тумори с надеждата да спаси живота на пациента. Разширен операция се извършва само в случай на тежестта на пациента, и операцията се прекратява пренастройване дренаж (стари технологии) зашиване на коремната кухина и коремната стена. В този период от време, на практика няма адекватна техника на дълга и ентерално хранене. Подобрена канализация relaparotomy не се прилага. Няма ефективна антиацид и противоязвени терапия. Смъртност през този период е 56.5%.

Предвид разочароващи резултати, по-нататъшното развитие на медицински техники по време на образуване на фистули relaparotomy piloroduodenalnoy зона през втората половина на 80-те и до средата на 90-те години, приключила с зашиване на фистула дефект двойно-ред шев, подходяща канализация, перитонеална диализа, в присъствието на постоперативно перитонит и образуването на хранителна eyunostom. Тази техника се оказва по-малко травматични, не забавя действието и дава възможност за дългосрочно хранене ентерално тръба. Но в този период от време са проведени само за развитието на саниране relaparotomies и все още не е информиран, патофизиологичен познаване на патогенезата на туморите се увеличи в рамките на корема налягане. Реорганизация извършва в неподходящи условия за температура и оптимални решения за канализация и науката за ползата от ентерално хранене е само началото да се развива в Украйна [4].

Развитието на знания за Антиацидът и противоязвено терапия в даден период от време също е далеч от съвременните идеи.

Сега е ясно, че разширяването на операции чрез налагане gastrojejunostomy, пермутации анастомози или наслагване хранителен eyunostom в условията на заразената коремната кухина увеличава риска от образуването на нови фистули и допълнителни източници на удължаване на инфекцията. В допълнение, тези операции не дават пълното изключване на съществуваща fistulous и (или) не разполагат с предимство да осигурява адекватно снабдяване на пациента. Продължителност на операцията в критично болни пациенти също е изключително опасно и неоспорим рисков фактор. Смъртността в този период е 39%.

Пациентите, лекувани през последното десетилетие и основната група бяха подложени на хирургически процедури разработени като опит за лечение на тази популация пациенти.

Площ на стомашни лезии или 12 дуоденална повторно зашива главно един ред, възлест, серо-мускулна атравматична шев това засилване, (в присъствието на мобилни еластична зона) един ред, конци атравматична отстраняване на механични натоварвания от главния шев. Ретроспективно оценка на различните техники на зашиване зона дефект piloroduodenalnoy, трябва да се каже, че всеки опит на местно дефект затваряне тази зона доведе до провал шев от 40% до 60% от случаите. Какво всъщност трябва да се случи, когато се опитват да се зашие подути, заразени с пределната некроза на тъканите на фона на скованост инфилтрат piloroduodenalnoy зона. Ние прилага един ред (съхраняващи) шев подобри положението за намаляване на случаите на несъстоятелност не е повече от 10%. Освен това предпазва фактор шев през последните години се превърна в полимерен материал "Tachocomb". Tachocomb контактни пластини, използвани при 12 пациенти, непоследователност настъпили в 8, което очевидно не решава проблема на проблема. Подобряване на местните начини за затваряне на зоната на фистула piloroduodenalnoy не решава въпроса за възстановяване на пациента като цяло, особено по време на relaparotomy за различна степен на разпространение на перитонит. Незадоволителен резултати от фистула лечение дадена локализация, допринесли за по-нататъшни изследвания и развитие на цялостна механистичен подход при хирургично лечение.

След задълбочени relaparotomii извършват отстраняване на коремната кухина (тумор), изборът на саниране разтвор се обръща особено внимание. Следваща извършва интраоперативно, nazointestinalny интубация хранителен рентгеноконтрастен сонда - за непрекъснато ентерално хранене, сондата се провежда при 30 - 40 см. отдалечена от мястото на лезията с цел избягване на ретроградните маси леене на хранителни вещества през фистулата. Кухината на стомаха през първата седмица определен допълнителен декомпресия сонда. Следващата стъпка в чревната стена дефект насложени един ред, атравматична шев засилва и прекъснати шевове атравматична за намаляване на механично напрежение (ако е възможно). В присъствие Tachocomb плочи, последният може да се прилага към зоната за анастомоза за целите на допълнителна защита.

Следващата важна стъпка в развитието на манипулации е дренаж. Отводняване зона за зашиване fistulous отвори - една от ключовите манипулацията да се гарантира връщането на пациента като цяло. Като се има предвид изключително висока степен на повторение недостатъчност, подходяща канализация дава възможност за почти пълна колекция на всички загубата на сокове piloroduodenalnoy зона за връщането им чрез хранене тръба, смесването им с хранителна смес или редуващо се на.

По време piloroduodenalnoy шев зона за източване на място, трябва да инсталирате най-малко две канализацията покрай канала, образуван от вас на различна дълбочина. И ако е необходимо (съдържанието му преминава през канализацията и появата на кожата мацерация), монтирани директно на изхода на трета коремна дренаж на кухини, пълна колекция от чревния сок, това е особено важно, когато е налице пълна загуба на фистулата и големи (повече от 0,5litra). По време на смесване при хранене с тръбичка буквално piloroduodenalnyh сокове и хранителни смеси не е желателно, тъй е "пресичане" на продукта и че той не може да мине покрай сондата. Хранене по-лесно за извършване агресивен piloroduodenalnyh разреждане на съдържанието с вода или електролитни смеси и протеинов смес прилагат поотделно. Ако съдържанието на голяма загуба - повече от един литър, след това се филтрува през 3-4 слоя съдържание марлен piloroduodenalnyh влизат тръба хранене, редуващи се с хранителна смес - като вливане или болус.

Приложимо биологична тампонада място piloroduodenalnoy зашиване перитонеума или оментум зона вече не е важно това положение да се подобри надеждността на ставите, и за разграничаване на свободното коремната кухина на агресивни съдържание, и образуване на канал фистула в коремната кухина за подходящо освобождаване облекчение фистула. Важно е да се добави, че вече образува фистула канал, толкова по-лесно е затворен фистулата с постепенното премахване на дренажи. Синхронизационната външната piloroduodenalnoy зона затваряне фистула, когато средната му поток и липсата на стенози в тази зона е около три до пет седмици. Отводняването се отделят бавно, 3-4 см. На седмица, започвайки от края на втората седмица, като времето на образуване на канал фистула и спиране на разпространението на опасността от освобождаване на коремната кухина.

Разширенията операции от наслагване на gastroenteroanastomosis, пермутации анастомози или припокриване на хранителни stomas не извършват често (7%), дава отрицателен опит увеличава операции при пациенти с тежки условия на инфекция в перитонеалната кухина. Реконструктивна хирургия наслагване gastroenteroanastomosis в piloroduodenalnyh фистули, произведени при невъзможност за хранителен сонда през основните нарушения в зоната на храносмилателния тракт. Например, за затваряне на перфорирана язва на фона на декомпенсирана стеноза на язва белег не е отбелязано или не отчита по време на първичното хирургия. Тази операция трябва да се извърши, ако лумена на храносмилателната тръба дефект 12 дванадесетопръстника по-малко от един сантиметър. В този случай, дори ако успеем да извършват улей за подаване на стеноза площ, тя е почти блокира лумена за преминаване на натурални сокове гастродуоденалното зона и ще бъде пречка за естественото приспособяване на храната, която няма да доведе до закриване на фистулата. Ако по време на тази операция, на първичния пренастройване не може да побере - тежко състояние на пациента, изисква ограничена операция или тежка инфекция на коремната кухина, тогава операцията е извършена през следващите забележителност relaparotomies, след стабилизиране на пациента и спиране на процеса на инфекция в коремната кухина. Когато продължаващото тежко състояние на пациента, продължителен курс на инфекция, както и липсата на адекватни възможности за ентерално хранене наложи eyunostomu, да го използват като компромис. eyunostomy на присъствие ще позволи пълноценно ентерално хранене на пациента и го подготвя за възстановяването на преминаването на храната в бъдеще.