Ендоскопска лечение на дивертикул Zenker на
Корольов М. Федотов LE Климов AV Antipov MV Ogloblin AL Мамадов Sh D. GabdrahmanovaL. А.
Катедра по обща хирургия с хода на ендоскопия Санкт Петербург членка педиатрична университетска болница GBUZ Мариинския
Санкт Петербург
Проблемът за лечение на пациенти с дивертикул Zenker все още остава от значение. Основният метод на лечение на Zenker дивертикули в Русия в момента остава отворена хирургия - резекция на дивертикулума или инвагинация в лумена на хранопровода с провеждане myotomy долната част на cricopharyngeal мускул. Тези методи за хирургично лечение работили в 60-80h те години на ХХ век. [1,2,3,5,6,7,8,11,15].
Фиг. 1. Отворете хирургия с ендоскопски подпомагане. Изолиране на дивертикул на околните тъкани с интралуминално осветяване и подуване на корема
Фиг. 2. дивертикул перфорация на хранопровода.
А - перфориран отвор по време на операция,
Б - перфорация на лекарството
Ние използвахме две ендоскопски метод на лечение на дивертикул Zenker му.
Като опит в лечението на пациенти с cardiospasm, успешното прилагане на ботулинов токсин в тази група пациенти и съществуващите прилики в етиологията (присъствието на мускулен спазъм), ние разработихме ендоскопска техника лечение дивертикул Zenker, състояща се в балон дилатация фаринкса-езофагеален възел, и въвеждането на лекарство "Dysport" в област cricopharyngeal мускул. В три пациенти използва ендоскопска балонна дилатация с въвеждането на "Dysport" наркотици в района на cricopharyngeal мускул. Предимството на този метод е максимално минимално инвазивна, тъй като прилагането на тази техника не се изпълнява разрези, желаният ефект се постига чрез разтягане на мускулите влакна cricopharyngeal мускули и излагане на наркотици. Недостатъците на този метод е най-високата цена на подготовка "Dysport" и възможността за прилагане на този метод най-малки размери дивертикул Zenker му. Методът е балон дилатация pharyngoesophageal преход, последвано от прилагане на ботулинов токсин за cricopharyngeal мускул. Условията на работа на пациента, проведени поредица, като се фокусира върху етикета, хранопровода е извършено балон gidrodilatator. Пълнене разширител се провежда чрез манометър до 1,5 атмосфери. Време на експонация е 30 минути. разширител ниво визуално наблюдавани положение (фиг. 4).
Характерна особеност на процедурата е трудността за определяне на разширителя в зоната. При пълнене на балона е възможно разтвор миграция. За да се предотврати допълнително е необходимо да се осигури ниво дилататор мундщук. Следващата стъпка е въвеждането през инжектора да m. cricopharingeus 250 "Dysport" подготовка единици (Фиг. 5). Пациентите имали регресия на клиничната картина. Три седмици по-късно, пациентите отново хоспитализирани, втора процедура. Многократното проучване рентгеноконтрастност показа значителни размери намаляване дивертикул (фиг. 6). дивертикул изпразване е по-бързо.
1 - преди приложение,
2 - след лечението
За да се приложи този метод, трябва да представи удостоверение за въвеждането на наркотици "Dysport". Всички пациенти са оперирани по този метод, е имало регресия на клинични симптоми.
- Гъвкав и гофрирана;
- дължина на тръбата 35 см;
- диаметър на тръбата 15 mm.
- две лотос капачка структура (венчелистче провежда в хранопровода, е по-дълъг от 0,5 см.).
Тези характеристики правят възможно да държите телефона в дивертикулума на ендоскопа и да извършват всички необходими манипулации в лумена на последния (фиг. 7). Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Пациентите са били подложени езофагогастродуоденоскопия. При отстраняване на ендоскопа в момента на намирането на най-горната третина на хранопровода с машината е създадена за две лотос дивертикул тръба. Колкото по-дълго раздела се провежда в хранопровода, и за кратко венчелистче дивертикул (фиг. 8). В някои случаи, когато има трудности с извършването на две лотос тръба. Тези трудности са причинени в тесния вход дивертикулума или излишък лигавицата, в такива случаи на тръбата трябва да извърши монтажа на низ провежда в лумена на хранопровода (фиг. 9). След установяване на две лотос тръба е задължително изключване инсуфлация. В момента най-оптимално да оперирам, беше инсуфлационната инвалиди, но да има в арсенала на инсуфлатор CO2. След това, дисекция "мост" между пресичане cricopharyngeal мускулите на хранопровода и дивертикул на долните части използват електрокаутеризация игла (фиг. 10,11). Закриване лигавица дефект извършва чрез подрязване. Най-оптимално използване на каквото е HX 610-135L (фиг. 12). Операцията завърши с формулировка на назогастриалната сонда за низ-жица.
Характерните особености на сделката включват:
- използва shirokoprosvetnogo мундщук;
- операцията без продухване;
- имат инсуфлатор СО2;
- използвате на аспиратор електрокаутеризация иглата по време на работа;
- адекватността на разрязването на мускулните влакна.
След операцията пациентът се захранва чрез назогастрална сонда.
Ефективността на този метод потвърди пълна регресия на клиничните симптоми и резултатите от проучвания, проведени от Radiopaque (фиг. 13). Мониторинг се извършва след 1 и 6 месеца (фиг. 14).
Фиг. 13. рентгенови данни за 8-ми ден следоперативни ендоскопски дисекция cricopharyngeal мускулите на долната част на
Фиг. 14. рентгеновата проверка след 6 месеца след операцията ендоскопски дисекция cricopharyngeal мускулите на долната част
Особености и интраоперативни трудности при ендоскопски дисекция на долната част на мускула cricopharyngeal:
- Кървене от разчленени cricopharyngeal мускулни влакна. Това усложнение се наблюдава от нас при 12 пациенти във всички случаи на кървене се спира ендоскопски (фиг. 15). При трима пациенти, ние прибягва до използването на инсуфлатор CO2 с премахването на тръбата и използването на две лотос крайна капачка.
- В четири пациенти е налице пълно редуциране на устната дивертикулума след дисекция на долната част на cricopharyngeal мускул, което води до трудности при подрязване на лигавицата дефект. Двама пациенти отрязване се осъществява в две лотос лумена тръба, и двама пациенти е трябвало да се прибегне до инсуфлация CO2 с дисталния капачка (фиг. 16).
- При отстраняване на дивертикули Zenker голям време дисекция на лигавицата "мост", последвано от дисекция на долната част на cricopharyngeal мускул ръба на раната описано широко извън две лотос напускане на тръбата, което води до значителни технически трудности при по-нататъшното подрязване дефекта. В такива случаи, ние направихме разрез част на мускулните влакна долните мускули част cricopharyngeal към отвора на раната в региона от 1-2 мм. да периферия dvulepestkovoy тръба. След това краищата на дефект две насложени скоби, които пречат на изходна рана ръбове извън тръбата през допълнителни dosecheniya мускулни влакна cricopharyngeal мускул (фиг. 17).
Фиг. 15. кървене от долната част на cricopharyngeal на мускулни влакна
Фиг. 16. подстригване дефект лигавицата (в пълен дивертикул редукция) с дисталния капачката и инсуфлация CO2
Фиг. 17. Налагане на клипове по време на дисекцията на cricopharyngeal мускулите на долната част
В 7 пациенти след дисекция долната част cricopharyngeal мускулна до 6 месеца, посочени появата на клинични симптоми, характерни за дивертикул Zenker на. Симптомите са умерено тежка степен на дисфагия не надвишава 1 градус. Според радиологичен мониторинг на всички пациенти от тази група разкри рецидив Zenker дивертикул. Тази група от пациенти отново намаляване на долната част на cricopharyngeal мускул се провежда. Рецидив е свързано с частичен разрез на мускулните влакна по време на първоначалния операцията. След dosecheniya долната част на cricopharyngeal мускул при всички пациенти от тази група е белязана регресия на клиничните симптоми и липсата на дивертикул при контрола на рентгенови изследвания.
В 8 пациенти, с пълна регресия на клиничните симптоми, идентифициране на остатъчната кухина на малък размер, което не се избутва хранопровода. Когато гама лъчи забавяне изучаването на контрастна материя в оставащото кухина не. Според пациентите ние провеждаме динамично наблюдение с интервали от гама лъчи учат 1 път на 6 месеца.
Един пациент след 2 часа след операцията се наблюдава силна болка в гърдите, в MSCT идентифицирани едностранно хидроторакс амилаза с висок брой (7000), за да трансудат. На ден 9 следоперативна период, през флуороскопия подозира джоба на водоразтворим контраст. 42 дни след операцията показват, абсцес на предната медиастинума, който се отделя от UT.
Пациентът е изписан в добро състояние, с повтарящи се флуороскопските ивици учебни HF не се разкрива.
Таблица 1. Методи за хирургично лечение дивертикул Zenker на
По този начин, следните изводи могат да се направят от нашия опит:
1. Комбинацията от ендоскопия и хирургия може да подобри резултатите от лечението на дивертикул Zenker му, с цел минимизиране на потенциалните усложнения и да се намали по време на операцията. Предстоящи подпомагащи ендоскопски операции показан при пациенти с дивертикул перфорация Zenker и / или пациенти със симптоми на дисфагия 4 градуса и изразени явления peredivertikulita и дивертикулит.
2. Използването на ендоскопско балон въвеждане дилатация "Dysport" препарат за cricopharyngeal ендоскопски дисекция на мускулна и долните части cricopharyngeal мускулни влакна дава добри клинични резултати.