Проблемът на хирургично лечение на свързани заболявания на коремната кухина отдавна привлича вниманието на специалисти в различни области. Според СЗО, 20-30% от хирургични пациенти имат две или повече съпътстващи заболявания, изискващи оперативно лечение. Броят на тези пациенти се увеличава с подобряването на технически съоръжения и по-информативни диагностични методи за изследване в доболнична фаза, увеличаване на продължителността на живота и да повиши обществения интерес в собственото си здраве. Принципът на едновременното освобождаване от няколко заболявания, разбира се, е привлекателен за пациенти и е обект на активно обсъждане на експерти.
Едновременно операция - едновременно изпълнение на два или повече независими операции за различни заболявания, в които оперативно лечение.
80-те свидетели на раждането на радикално нови оперативни техники - лапароскопска хирургия. Най-често срещаните хирургични процедури в коремната и тазовите органи са имали прераждане при изпълнение на лапароскопските хирурзи. Към днешна дата, натрупан богат опит в лапароскопска хирургия в различните коремните органи. Адекватно дефинирани индикации за определен начин на интервенция. Сега почти всички операции в гинекологични заболявания могат да се извършват или лапароскопски или с помощта на лапароскопска инструмент. Що се отнася до холецистектомия, операцията се превърна в стандарт в ендоскопска хирургия. До 90% от холицистектомия се извършват по целия свят чрез лапароскопия.
Предимствата на ендоскопска хирургия, за да отворите не е под съмнение днес. Мала травма, добра видимост и достъп до всички части на корема, минимална болка в постоперативния период, ранните етапи на мобилизация на пациенти - всичко това е сериозна предпоставка за използването на лапароскопски техники и лечение на свързаните с тях заболявания на коремната кухина. В литературата има съобщения за едновременна лапароскопска хирургия. Но най-често това е описанието на един-единствен наблюдение, или съпътстващи основната тематична клъстер на малки интервенции.
Материал и методи
При определянето на индикациите за извършване на едновременни операции се вземат предвид възрастта на пациента, наличие на тежки съпътстващи заболявания сърдечно-белодробна и други системи и свързания с това риск от анестезия в зависимост от обективен статус на класификацията на пациента (ASA), приета от Американското дружество на анестезиолозите през 1961 г. обемът на фиксирани и едновременна намеса Те са важна част от оценката на възможността за извършване на тези операции. По-голямата част от пациентите в проучването, като основен етап от планираната операция на матката и придатъци. В 5 от тях се предполага, че е доста тежка работа - ампутация на матката, която се изисква определена селекция и предоперативна подготовка. Ето защо, (от гледна точка на едновременна холецистектомия) избрани пациенти с тежестта на състоянието, която не надвишава 2 E класа. В други случаи, възможността за намеса се определя индивидуално и с по-малко строги ограничения.
Технически аспекти на едновременна намеса
Всички процедури се извършват под обща анестезия. След налагането на пневмоперитонеум първата пункция направени в пъпа и извършва лапароскопия. Така разгледа тазовата кухина, пространство subhepatic оценява тежестта на морфологични промени и присъствието на възпаление да бъдат отстранени органи, анатомия и наличието на сраствания в областта на предстоящата операция. Одитът е построена още тактика на хирургична интервенция. За улесняване проверката на пациента последователно прехвърля в позицията Trendelenburg или до положение обратен Trendelenburg - в зависимост от областта на изследването.
Отличителна черта на едновременни операции в настоящото изследване е значително отстраняване на органи се нарушават от един на друг. Затова поставянето на пробиви да се въведат инструменти прикрепен особено значение. Стандарт за интервенции на матката и придатъци (след въвеждането на лапароскоп) са пробиви в двете ингвиналните-илиачна региони на коремната стена. Когато хистеректомия инжектира 12-мм троакари от двете страни на възможното използване на пистолети. Ако планираните консервативен миомектомия, в ляво е инжектиран 10 mm троакар под morcellator прав - 5 mm троакар. На малки интервенции обем, като например отстраняване на овариални кисти, придатъци, коагулация ендометриоза и така нататък. Използването на две 5-mm троакара за пункции.
За холецистектомия в стандартната ситуация, в допълнение към пъпа, направи три пункция:
10 мм в епигастриума;
две 5-мм в горната дясна част на квадрант.
Те са предназначени за употреба при скобите, които манипулира асистент с жлъчния мехур по време на операция. В процеса на разработване на изкуството сме забелязали, че клипът поставена в най-дясната троакар след тяга жлъчен мехур над дъното, обикновено остава във фиксирано положение, като голяма част от операцията. Ето защо, страничното изместване на правото на достъп до нивото на пъпа или на няколко сантиметра по-долу не се усложни тяга жлъчния мехур, когато разпределение. От друга страна, това е достатъчно, за достъп по време на манипулации върху матката и придатъци.
В случаите, когато основната фаза на едновременни операции е ампутация на матката, използвана техника три пробиви. Троакари бяха въведени в дясната и лявата ингвинална-илиачната област симетрично, осигурявайки максимален комфорт за по-сложна фаза на операцията. За да се извърши последваща LCE направени две допълнителни пункция епигастриума (10 мм) и в горния десен квадрант в midclavicular линия. Балон за сцепление извършва продълговата дъно (50 см) grasperom извършва чрез троакар предварително настроен в правилната ингвинална-илиачна региона. Дължината на инструмента и обхвата на движение, предвидена достатъчна експозиция по време на холецистектомия.
Използването на тази техника са извършени 4 supravaginal хистеректомия без придатъци и един ампутация допълнена полето придатъци отстраняване поради наличието на серозен цистаденом полето яйчниците. След основната фаза при всички пациенти се извършва чрез нестандартни холецистектомия едновременен достъп описано по-горе. Операцията се проведе без никакви технически проблеми.
Консервативна миомектомия като основен операция се извършва в 9 пациенти. Тези интервенции по-малко травматични от ампутация, а не толкова трудно технически. Ето защо, като се има предвид предстоящото намеса в жлъчния мехур е изместен администрация точка дясната троакар вертикално 4-5 см от ингвинална-илиачната област. Това споразумение не се отрази на достъпа както миомектомия, но в някои случаи значително улеснено експозицията на жлъчния мехур.
Отстраняване на кисти на яйчниците, като основната фаза на операцията, произведен 22-ма пациенти, извънматочна стерилизация - 2, коагулация ендометриоза на париетален перитонеум - 3. Такава намеса е много трудно холецистектомия. При тези интервенции извършва прав троакар пункция все още над пъпа, като по този начин се улесни изпълнението на едновременна холецистектомия. Също така в тази група бяха разширени индикации за едновременна намеса, производство холецистектомия през сложни форми на холелитиаза.
В 8 пациенти от 49 жени холецистектомия беше основен крайъгълен камък. В 5 от тях на работа хронични гнойни на жлъчния мехур е намерен при 3 пациента хроничен холецистит calculous усложнява от choledocholithiasis, което изисква дренаж на общия жлъчен канал в Холстед.
В 5 случая на едновременно необходимо да се извършва операции на придатъци тя е била инсталирана в доболнична фаза. След въвеждането на лапароскоп оценява степента на морфологични промени на жлъчния мехур и определената точка на въвеждане на троакари съгласно изискванията на основната намесата етап. В резултат на това само 2 пациенти ситуация позволи да се премине дясната страна на пункция до нивото на пъпа. В други случаи, като се има предвид наличието на филтриращите възпалителни промени в стената на пикочния мехур, или необходимостта явлението periholetsistita дренаж на общата жлъчния канал, се използват стандартни методи. При тези пациенти, за извършване на операции на тазовите органи допълнителни 5 мм троакара за пункции се въвежда в лявата илиачна регион.
При 3 пациенти с овариални кисти са открити интраоперативно по време на проверката на коремната кухина. След отстраняване на жлъчния мехур по стандартния метод е допълнително троакара за пункции в лявата илиачна региона, пациентът се превежда в позицията Trendelenburg и след това едновременни операции, извършвани на придатъци. По този начин, на пълната гама от оперативни ползи произведени пет троакарни достъпи.
Премахване отдалечени кисти и матката, както и жлъчния мехур чрез пункция се провежда за 10-mm троакара за пункции в пъпа. След supravaginal хистеректомия лекарство, и жлъчния мехур minilaparotomnogo извлича чрез разрез в лявото ингвинална-илиачна региона.
Операцията завършва дренаж subhepatic пространство и таза. Водостоци коригирани през лявата достъп илиачна (таза) и дясната странична достъп за холецистектомия (subhepatic пространство).
резултати
Всички интервенции бяха извършени лапароскопски. Възникнали в един случай е интраоперативно усложнение, свързано с травма левия долен епигастриума артерия minilaparotomy време на екстракция маточно тяло след ампутация. Това наложи разширяване и преразглеждане на раната с лигиране на кораба кървене.
Време на работа в комбинация supravaginal хистеректомия с холецистектомия е 110 + 15 минути при холецистектомия комбинирани с интервенции на матката придатъци или консервативна миомектомия - 90 + 12 мин.
Усложнения в ранния следоперативен период, свързани с характера и обема на прехвърленото намеса, не е бил. На постоперативно лечение включва антибиотици, инфузия и симптоматична терапия. Като се има предвид липсата на значителен болков синдром, пациенти съживяване започва през първите дни след операцията. Средната продължителност на болничния престой на е 3-5 дни. Случаите на смърт не са били.
обсъждане на резултатите
Както бе споменато по-горе, възможността за едновременно хирургично лечение на свързани заболявания на коремната кухина е повдигнат многократно от 70-те години на миналия век. Въпреки привлекателността на проблема не може да бъде широко разпространена, най-вече поради високата травма лапаротомия. С появата на лапароскопските техники решение на този проблем е реален. На този етап не е предмет на обсъждане въпрос, "да" или "не може", и като следваща стъпка трябва да бъде разгледан на техническите аспекти на лапароскопските едновременни операции, определени от алгоритъм предоперативна, интраоперативни тактиката и характеристики на следоперативния лечението на пациенти в зависимост от естеството, сериозността и комбинацията от идентифицираните заболявания.
Настоящото изследване е посветена на решаването на някои от тези проблеми. Конкретно, разработени техники на едновременни лапароскопски процедури с различни заболявания, така да се каже, най-отдалечени един от друг в коремната кухина. В конвенционална операция, тази ситуация ще изисква една широка или две отделни лапаротомия, което със сигурност ще увеличи интерференцията и травматично подходящо отразени в постоперативния период. Хирурзите са само не не срещнаха никакви съществени технически затруднения в процеса на интервенция, но те дори успя да намали инвазивност на лапароскопска хирургия чрез използването на "споделена" и затягане на Фреза. Продължителността на едновременна намеса е трудно да се прецени, тъй като голямото разнообразие като опции и обем на операциите, извършвани.
Според литературата, дължината на комбинирани операции по конвенционален достъп дори когато значителни количества от опитен хирург не надвишава 3 часа, средно 90 + 35 мин. В нашето изследване, тези данни са сравними, въпреки намесата на изследователите не е основният показател за качеството на лечение.
Липса на усложнения в ранния следоперативен период и началото на активиране на пациентите също подкрепи прилагането на съвременни лапароскопски процедури. На последно място, продължителността на престоя на пациентите в отделението след едновременна намеса, са сравними с времето при пациенти след конвенционална лапароскопска хирургия.
Свързани статии