синдром на задръжка на течности и оток формация е най-добре известните и типична проява на хронична сърдечна недостатъчност. Ето защо, дехидратация терапия е един от най-важните компоненти на успешно лечение на пациенти с CHF.
Въпреки това, трябва да се помни, че развитието на синдром на оток включва сложни неврохормонални механизми и необмислени дехидратация причинява само странични ефекти и "отскок" задържане на течности. Какво се характеризира като подуване, е натрупването на течност в извънклетъчното пространство. Ето защо, за да се отдели течността от тялото, необходима за изпълнението на три етапа:
1. Излишната течност трябва първо да бъдат преведени от междуклетъчната течност в кръвния поток.
За провеждане на първия етап използва активни диуретици (диуретици), които чрез намаляване на обема на кръвта и хидростатично налягане улеснява преминаването на течност от извънклетъчното пространство в кръвния поток. На този етап се използват ефективно хемодинамично активни лекарства (положителни инотропни), по-специално - неврохормонални модулатори (АСЕ ARA). Важен инструмент в този етап е да се увеличи онкотично (въвеждане на лекарства или плазмен албумин), и осмотичното налягане (използването на алдостеронови антагонисти, йонообменна армировка и намалява тежестта на хипонатремия разреждане).
2. необходимостта да достави това излишната течност на бъбреците и осигуряване на нейната филтруване.
На този етап, ефективно използване на лекарства, които подобряват бъбречна филтрация. В предсърдно мъждене, е препоръчително да се използва ниска доза дигоксин. Ако хипотонията и синусов ритъм, използвайки положителен инотропен ефект, който се освобождава от допамин. Чрез повлияване допаминергични рецептори споделят този препарат увеличава бъбречния кръвоток. Когато нивото на SBP над 100 mm Hg. Чл. ефективно използване на аминофилин.
3. След контакт с основната урината в бъбречните каналчета да бъде блокиран от реабсорбция, което ще осигури излишната течност отделяне от тялото. Само в изпълнението на тази фаза са всъщност необходими диуретици.
Само когато тези три условия, ще бъдат в състояние да постигне положителна диурезата и започва процес на дехидратация.
Следователно, диуретици изпълняват функцията на само един от компонентите на лечение дехидратация. Поради това използването на диуретици трябва да бъде строго валиден, внимателно се комбинира с неврохормонални модулатори, такива като АСЕ-инхибитори и алдостеронови антагонисти, и лекарства, задържане на течността в кръвния поток и подобряване на бъбречния кръвоток и филтриране.
Странното е, но сериозно, плацебо-контролирани проучвания, свързани с употребата на диуретици на практика не се извършват (с изключение на алдостеронови антагонисти), така че всички разпоредби са основани на експертно мнение. Технически погледнато, тя трябва да отговаря на степента на доказване C, обаче, Европейското дружество по кардиология експерти направи изключение и предвид огромния опит на диуретично лечение, степента на доказване, доведено до (вж. Също таблица. 1).
Показания. Дозата и продължителността на действие на диуретици за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност
* - при пациенти с тежка сънна апнея atsetazalomid прилага в дози от 250-500 мг дневно, 1 час преди лягане. ** - това се отнася до използването на спиронолактон в обостряне на хронична сърдечна недостатъчност заедно с бримкови диуретици като калий-съхраняващи диуретици. *** - прилагане neuonkurentnyh алдостеронови антагонисти трябва да се ограничи само до случаите на хипокалемия фона активни диуретици непоносимост MS (или невъзможност за ползване) спиронолактон
Основните разпоредби на degitratatsionnoy терапия, включително използването на диуретици, са както следва:
1. Диуретици (диуретици), използвани за отстраняване на синдром оток, и подобряване на клиничните симптоми при пациенти с CHF. Когато се използва правилно, тези инструменти позволяват да се намали броят на хоспитализациите, което съответства на постигането на две от шестте основни цели при лечението на застойна сърдечна недостатъчност. Диуретиците не забавят прогресията на сърдечна недостатъчност и за подобряване на прогнозата на пациентите. Тяхното въздействие върху качеството на живот, дори може да бъде отрицателна в грешното назначаването (барабани доза един път на 3-4-5-7 дни).
2. Лечение диуретици само започват, когато клинични признаци на застой (II етап А, II FC на АРВ класификация). За бъдеща употреба с диуретици не се лекува, т.е.. К. Те, както е посочено по-горе, не се забави развитието на сърдечна недостатъчност.
3. Лечението започва с диуретик използване в най-слабите на ефективните лекарства от този конкретен пациент. Предпочитание трябва да се прилага тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид), и само когато те са неефективни прехвърляне на целевите мощни "линия" диуретици (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида).
4. Лечението трябва да започне с малки дози (особено при пациенти които не са лекувани с диуретици), след това вдигане на дозата на принципа на квантовата задоволителни.
5. Диуретиците са разделени в групи според настоящата локализацията в нефрона. На нефрони на действието на слаби диуретици - инхибитори на карбоанхидразата (atsetozolamid). В кората част възходяща част от бримката на Хенле и началната част на дисталния тубул - тиазидни и тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон). Всички нагоре коляно контур на Henle най-мощните диуретици контур (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида). В дисталните тубули - конкурентен (спиронолактон) и неконкурентни (триамтерен) алдостеронови антагонисти, принадлежащи към групата на калий-съхраняващи диуретици. [20, 177, 205, 206, 213-215] ^
6. Основната роля при лечението на синдром на оток при пациенти с CHF играе тиазидни и бримкови диуретици.
Тиазидни диуретици (хидрохлортиазид) нарушават натриев реабсорбция във възходящ сегмент на кортикалната част на контура на Henle и в началната част на дисталните тубули. Увеличаване диуреза и натриуреза 30-50% ефективност на ниво филтриране до 30-50 мл / мин. Ето защо, при бъбречно увреждане безсмислено тяхното прилагане.
Хидрохлоротиазид - основният представител на класа на тиазидни диуретици, използвани, като правило, при пациенти с умерена сърдечна недостатъчност (II FC), и трябва да се разглежда като изходно лекарство, използвано за лечение на синдром на оток. Началната доза от 25 мг максимум 100 мг, т. К. Ако е надхвърлен, диуретик води до увеличаване на минимум и рискът от странични ефекти, типични увеличава значително. Както при всички активни диуретици, салуретици, включително контур (действие на базата на намаляване на натриев реабсорбция и осмотично свързан течност), основните недостатъци са RAAS хиперактивиране водещ да отскочи задържане на течности, и нарушения на електролити (хипокалиемия и хипомагнезиемия). На трето място в значение са метаболитни разстройства, причинени от хидрохлоротиазид поради намаляване на циркулираща кръв (повишена глюкоза и холестерол).
Следователно, използването на тиазидни и бримкови диуретици, и винаги трябва да се комбинира с ОССЗ блокери (АСЕ инхибитори, ARA, алдостеронови антагонисти) и калий-съхраняващи лекарства (алдостеронови антагонисти, триамтерен по-малко). Трябва да се помни, че хидрохлоротиазид, с всичките му положителни ефекти, лекарството, което изисква внимателно и правилно прилагане, за да се избегнат сериозни нежелани ефекти.
Индапамид профил на безопасност, значително по-добър хидрохлоротиазид, но данните за използването му при лечение на сърдечна недостатъчност в момента недостатъчни. Друг член на този клас диуретици - хлорталидон често се използва при лечението на пациенти с хипертония, но като индапамид, може да се използва при пациенти със сърдечна недостатъчност началните етапи на филтруване при запазена бъбречна функция.
За съжаление, в Русия не е най-силната член на съвременните тиазидни диуретици - метолазон (дози, вариращи от 2,5 до 10 мг), която в САЩ се счита за основно допълнение към бримкови диуретици с огнеупорен болен от воднянка синдром.
Бримкови диуретици (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида) най-ефективните диуретик блокиране натриев реабсорбция през възходящата част от бримката на Хенле и запазват активност дори с CRF и филтриране> 5 мл / мин. С други думи, те са ефективни, дори когато явления бъбречна недостатъчност. Понастоящем е диуретична бримка - на основата на лечението на синдром оточна в CHF.
Безспорен лидер в лечението на синдрома на оток повече от 40 години е фуросемид. Лекарството се използва под формата на интравенозна инжекция, по-специално по време на обостряне с CHF, за таблетки за продължително поддържащо лечение с patsentov II-IV CHF FC. Доза на фуроземид - като се започне обикновено 20-40 мг, максимално до 500-600 мг, въпреки че има доклади за използването на много по-големи дози (до 1800 мг). Диуретичното действие на лекарството продължава 6-8 часа, така че днес за лечение на най-тежките пациентите може да се препоръча два пъти (и при критични условия и три пъти на ден) прилагане на фуроземид се увеличава алтернатива единична доза. Фуроземид е изпълнен със същите страничните реакции, когато се използва хидрохлоротиазид. Най-сериозният може да се счита като хипокалиемия и хипомагнезиемия, повишена активност RAAS, хипергликемия и повишени нива на холестерола. Добив от позиция - използването на подходящи дози и RAAS комбинация с блокери (АСЕ АРА) и особено алдостеронови антагонисти, може да предотврати електролитни нарушения.
Етакринова киселина (начална доза от 25-50 мг / ден, максимум 250 мг) в диуретични свойства, характеризиращи се с малко fuosemida, въпреки химична структура не само, съдържащ диуретик в молекулни остатъци на sulfomoilnoy киселина. Следователно, в зависимост и намаляване на ефективността на фуроземид може да бъде оправдано временен трансфер "diuretikzavisimyh" пациенти, получаващи етакринова киселина. В по-късните етапи на сърдечна недостатъчност, в огнеупорен болен от воднянка синдром възможна комбинация от фуроземид и етакринова киселина.
По подобен начин с етакринова киселина и фуроземид диуретик има буметанид и - начална доза от 0.5-1.0 мг, максимум до 10 мг. Трябва да се отбележи, че в Русия, буметанид обикновено се използва в дози не повече от 2 мг, която по-тежки случаи, разбира се, е малко, за да се постигне оптимална диуреза. Ето защо, като е установено, че буметанид фуросемид по-слаба, въпреки че това не е вярно.
Тораземида е типичен диуретична бримка, която блокира реабсорбция на натрий и вода по възходяща част от бримката на Хенле. Чрез фармакокинетични свойства, той е по-добър Фуроземид, торасемид е удобен и предвидим абсорбция в сравнение с фуроземид и неговата бионаличност зависи от храната и почти два пъти по-висок от този на фуроземид.
При бъбречна недостатъчност, полуживотът на тораземида не се променя (чернодробен метаболизъм = 80%).
Но най-положителната разлика тораземидът други бримкови диуретици са неговите допълнителни ефекти, по-специално свързани с едновременното блокадата на ОССЗ.
Доказана дозозависимо блокиращ ефект на тораземида на ангиотензин II-стимулирани влизане калций в клетките.
Многобройни проучвания показват ефектите на тораземида антиалдо, придружени от подобрения в диастоличното свойства на миокарда.
Така, използването на тораземида преодолява основните недостатъци на активното диуретична терапия. Това засилено не само диуретично действие, но също така блокира страничните ефекти (електролитни нарушения и активирането на ОССЗ).
В сравнителни проучвания с контролирано фуроземид, тораземида демонстрира висока клинична ефикасност и поносимост, както и способността да се намали броят на повторните хоспитализации поради влошаване на сърдечната недостатъчност. В проучване при торични тораземидът демонстрирали способността си за по-добро въздействие върху прогнозата на пациенти с CHF, което прави този модерен диуретици среда на избор, особено по време на дългосрочно лечение на симптоматична декомпенсация (ниво на доказателства В). Затова тораземидът основателно да се счита диуретично лекарство на първи избор при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност, според становището на ACC / AHA.
Инхибитори на карбоанхидраза, както подсказва името, инхибират ензима карбоанхидразата в бъбречните проксимални тубули се придружават от лек диуреза (увеличение до 10-15%). Както независими диуретици инхибитори на карбоанхидразата за лечение на сърдечна недостатъчност не се използват поради липса на диуретично действие, но увеличаване на "натоварване" натрий ниски разделения каналчета, което води до повишаване на ефективността на силен диуретик. С изчерпването на ензимната карбоанхидразата след 3-4 дни непрекъсната работа, atsetozalamida дейност попада които изискват прекъсване на лечението.
Следователно atsetoazolamid използва като допълнение към пациенти, получаващи диуретици активни (и тиазидни или бримкови). Се прилага в дози от 0,25 мг три пъти дневно в продължение на три - четири дни след почивка две седмици това лекарство подкиселена среда, която възстановява активността на тиазидни диуретици и диуретик контур, продължителна употреба, което обикновено се развива алкалоза. Задължително е комбинация от активни диуретици и ацетазоламид при пациенти с CHF и свързаните с белодробни заболявания (Доказателство ниво В).
Освен това, има доказателства, че използването на ацетазоламид в доза от 0.25 мг на час преди лягане може да намали степента на сънна апнея, които могат да усложнят хода на заболяването при 40% от пациентите с CHF (степен доказателства С).
Хронична сърдечна недостатъчност
Лечебна физкултура при хронична сърдечна недостатъчност
Традиционно, на всякакъв вид енергични физически дейности, които не са добре дошли в CHF поради опасения, че допълнителната хемодинамично натоварване ще доведе до по-нататъшно влошаване на миокардната функция съкратителната. Въпреки това, тази гледна точка, бе отхвърлено от липсата на връзка между левокамерната функция и rabotosposo.
Медикаментозно лечение на сърдечна недостатъчност с ниска фракция на изтласкване на лявата камера
лекарствено средство с високо ефективност в подкрепа лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, потвърдена от резултатите от големи рандомизирани проучвания. Постоянно се увеличава и ролята на хирургично лечение на такива пациенти. От голямо значение е организацията на извънболничната помощ. Докато мерки, свързани с начина на живот.
Основните цели на лечението на пациенти с миокардит, постигането на които трябва да бъдат насочени терапия: предотвратяване на образуването на необратимото разширяване на сърдечните камери; предотвратяване на развитието на сърдечна недостатъчност; предотвратяване появата на животозастрашаващи състояния на пациентите (тежък ритъм и проводни нарушения).
Свързани статии