VIII РУСКАТА РАК КОНГРЕС

РАДИКАЛИ РАБОТА от случаите на цервикален рак

VV Кузнецов, KY Morkhov, AI Лебедев, VM Nechushkin, LS Усманов
FGBU "NMITS Онкология. NN Блохин "на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

История на хирургично лечение на инвазивна рак на маточната шийка има повече от 100 години. Първата операция за рак на маточната шийка са били извършени в Европа и Русия през втората половина на ХIХ век. Приоритетът на разработването и прилагането на радикална хирургия с рак на маточната шийка, разбира се, принадлежи на австрийския гинеколог Вертхайм (Вертхайм), и датира от 1902 в монографията Вертхайм 1911 "Extended коремна операция за рак на маточната шийка" описва резултатите от разширените 500 хистеректомии. По-късно, броя на неплатените местни и чуждестранни гинеколози много години на неговите изследвания, посветени на подобряването на дейността на съвременни технологии и подобряване на тяхната радикализъм. Благодарение на усилията на AT Gubarev, IL Braude, LL Okinchitsa, NN Николски, AI Serebrova, вицепрезидент Tobilevich, LA Новикова YV Bohman, вицепрезидент Kozachenko оборудване удължен хистеректомия с рак на маточната шийка е твърдо установен в националния гинекологични онкология, и широкото му приемане ще излекува десетки хиляди жени, страдащи от рак на маточната шийка. Значителен принос в развитието на отделните етапи на операциите Вертхайм имат чуждестранни изследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Вернер, Zederl (1960), Митра (1961), Magara (1967) и др.

Понастоящем, най-често и често се използва в целия свят операцията за лечение на инвазивни етап цервикален рак IB-IIA е разширена хистеректомия с придатъци (или не придатъци), известен обикновено като операцията Wertheim.

хирургични процедури на САЩ, извършвани в инвазивен рак на маточната шийка се класифицират в пет вида. Extrafascial хистеректомия определен като операция тип I. Променено радикал хистеректомия (II тип) включва отстраняване на междинен половината кардинална и Sacro-маточни връзки. А радикал хистеректомия (тип III), описани Meigs (1944, 1951) включва отстраняване на повечето от основните, Sacro-маточни сухожилията, горната третина на вагината и тазовите лимфни възли. В САЩ, това е най-често се извършва операцията за инвазивен рак на шийката на матката [6]. Когато разширен тип IV радикал изтребване на матката се отстранява периуретралната тъкан резекция горната пикочния артерия, и три четвърти от вагината. Операция тип V, който е определен като частичен exenteration, включва отделяне на дисталния уретера и пикочния мехур, и поникването се извършва при тумор на пикочния мехур.

При получаването на пациента до подобрена работа Wertheim лекар трябва да знае възможно най-точно на разпространението на тумора процес, състоянието на съседни органи и обективно представляват свободен капацитет на пациента.

За тази цел след приключване на проверката на шийката на матката в огледалата за обратно виждане и проучвания бимануално рек извършват:

• Ултразвукова ехография вътрешните гениталии и други коремните органи, ретроперитонеални лимфни възли на таза и лумбалната област на пикочните пътища;
• Рентгеново изследване на гръдния кош;
• цистоскопия;
• сигмоидоскопия;
• ако е необходимо - компютърна томография, отделителна урография, радиоизотоп изследване на бъбречната функция, бариев клизма, лапароскопия, пункция на лимфните възли.

Хирургът трябва да притежава не само техники изпълни операцията, но също така и да бъде в състояние да се премахнат всякакви усложнения, възникнали по време на експлоатацията на Вертхайм, т.е. бъде специалистите съдов хирург, уролог, проктолог.

Всички джобове на остра или хронична инфекция преди операцията трябва да бъдат излекувани. Предварителна подготовка на стомашно-чревния тракт осигурява необходимите условия за извършване на голяма операция и постоянен поток от постоперативен период. Предотвратяване на тромботични усложнения може по избор да започне предоперативно.

Непосредствено преди операция на пациент вагината здраво запушване марля, пикочния мехур избран Foley катетър, уретера катетеризация се извършва, ако е необходимо. Операцията може да се извършва под обща анестезия, епидурална анестезия или прилагат различни комбинации от тях. На операционната маса, пациентът е в положение Тренделенбург. Разрезът трябва да осигури лесен достъп за хирургически процедури в дълбочината на таза, корема и ретроперитонеума. По-голямата част от пациентите, управлявано от средната коремна линия разрез. При пациенти, страдащи от наднормено тегло, в присъствието на кожата и мазнини престилка, ние използвахме напречен разрез на мастилото, че пълна ексцизия на кожата и мазнини престилка с едновременно пластмаса предната коремна стена. Следваща осигури щателна проверка на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Работа в безсмислени интраоперативно откриване екстрагениталните метастазите органи планирания обем, метастазни конгломерати бъде постоянно модифицирани лумбалните лимфни възли и тумор инфилтрира в пространствата с параметриалната туморна инвазия в големи съдове. Transtumoralnoe работа при рак на маточната шийка е неприемливо. Операция на този етап се спира, и в края на постоперативни пациенти подложени на лъчетерапия или химиотерапия.

Когато използваем положение по протежение на ръбовете на матката от двете страни насложени директно Wertheim или Kocher скоба, която klemmiruyutsya средната част на фалопиевите тръби, mezosalpings, кръг сухожилие и лигамент собствен яйчниците. В следващия етап от операцията, осъществявана klemmirovanie пресичане и тръбите кръг лигиране (МИГ. Teres матката) и фуния-таза (МИГ. Suspensorium ovarii) директно от ставните връзки стените на таза. Освен остра дисекция от vesico-матката пъти (кожна гънка vesicouterina) и изпълнени otseparovka мехур. В следващия етап на работа е широко разкрита ретроперитонеална пространство. Дисекция на париеталната перитонеума нагоре в проекция на общата илиачна артерия (а. Iliaca Communis) дава право да изложи на абдоминалната аорта и долната вена кава, в низходяща проекцията на външната илиачна артерия позволява достъп до ямка затварящия и параметриалната пространство.

В стандартната лимфаденектомия екран, който се произвежда от само малък, отстраняване един блок се извършва общи, външни и вътрешни илиачна лимфни възли обтуратор (nodi lymphatici iliaci общини, externi, Interni et obturatorii) с около таза влакна. Когато метастатични обща илиачните лимфни възли се изисква и пара-аортна лимфаденектомия parakavalnyh лимфни колектори. Дали лимфаденектомия проксималната граница Klocke-Rosenmüller-Пирогов възел, който е локализиран в бедрената канал. Когато трябва да се премахне страничната сакралните, горни и долни седалищните лимфни възли. При оформяне на мазнини блок, включени в нея лимфни възли трябва да се избягва пресичане горната кистозна артерия (а. Vesicalis превъзхожда), което води в следоперативния период за непрекъснато атония на пикочния мехур. Маточните съдове (а. Et об. Uterinae) klemmiruyut пресичат и лигирани латерална уретер. В следващия етап на операцията хирургът трябва да изберете уретерите отвор. За да klemmirovat тази цел, и се лигира в страничен напречен участък на vesico-матката сухожилие (МИГ. Vesicouterinum) и с остър продукция otseparovku нисш уретер на последния сливането на пикочния мехур. Избягвайте пълен otseparovki уретер от сухожилие кардинал в устата си, тъй като това увеличава риска от уретера фистула. След това матката се отстранява на сърцето, разчленени задната листовка широк матката лигамент от otseparovyvaetsya остър предната стена на ректума. След извършване на тази техника е добре визуализира adrectal пространство, което се ограничава до страничните страни на Sacro-матката сухожилията (МИГ. Uterosacrales). Последните klemmiruyutsya пресичат и лигират директно в мястото на свързване към сакрума. Обгрижването кардинал сухожилие (МИГ. Кардиналс) Вертхайм нарича основна точка (пунктум fixum) в цялата работа. сухожилията на кардинала тествани големите лимфни съдове, които осигуряват лимфен дренаж от шийката на матката. Следователно klemmirovanie пресичане и лигиране на тези кабели трябва да се извършва директно от тазовата стена.

След изрязване кардинална връзки препарат запазва само в вагинално тръбата. Заедно вагината в посока от горе до долу, множествена странично разстояние за отстраняване на образците остава paravaginalnaya влакна, надясно и наляво постепенно насложени Wertheim скоби. Така решен и втората основна хирургична задача - klemmirovanie пресичане и клонове женска стерилизация вагинални съдове. Влагалището може да бъде резекция на всяко ниво или напълно отстранена, например, в случай на преминаване на тумора на долната трета на влагалището. В горната трета на влагалището, когато Вертхайм отстранен непременно по-добра експлоатация. След отстраняване на страничните наркотици секции вагинално пън прекъсна конци зашити и предни и задни стени - Z-образни шевове. Произведени внимателни хемостаза цялата повърхност рана. заден лист широк матката лигамент на зашива към задната стена на вагината, перитонеума на пикочния мехур - отпред.

В ретроперитонеална пространство заедно илиачните съдове или затварящия вдлъбнатината поставя дренажни тръби, които се извеждат от вагината естомп. По наше мнение, отводняване вакуум непременно се дължи на факта, че не трябва да се извършват непрекъснати peritonization ретроперитонеоскопии пространства и малкия таз. Според нашите наблюдения, отхвърлянето на твърдо peritonization ретроперитонеален и тазовата драстично намалява честотата на фалшиво лимфни кисти, абсцес, който е тежко усложнение на работа Вертхайм му. След тоалетна корема предната коремна стена се зашива в слоя плътно.

Най-честите интраоперативни усложнения при извършване на разширена хистеректомия се навиват на пикочния мехур (