Burdenko изследователски институт по неврохирургия, RAM памети, Москва
Добре известно е, че церебрална перфузия налягане (CPP) се дефинира като разликата между средното артериално (MAP) и означава интракраниално налягане (ICP): CPP = MAP - ICP, измерено в милиметри живачен стълб (mm Hg).
Много често обърка клиницисти CPP и церебрална перфузия. Какво е налягането на перфузия и защо се нарича перфузия?
Перфузия - е процес на притока на кръв през тъканта или органа. Перфузия се изчислява като съотношение на флуиден поток през тъканта на теглото на тъканта. В нашия случай, перфузия - е съотношението на обема на мозъчния кръвен поток към тегло на мозък. Тя се измерва в милилитра кръв на 100 грама. тъкан на минута (мл / 100 g / мин). Средно мозъчен кръвоток при физиологични условия е приблизително 50 мл / 100 g / мин. съществуват регионални различия на сивото и бялото вещество на мозъка, която варира от 70 до 20 мл / 100 g / мин. съответно. Долната граница на церебрален кръвен поток, в който се развива хипоперфузия и церебрална исхемия, са добре познати и установени в експериментални изследвания: мозъчен кръвоток е по-малко от 30 мл / 100 g / мин предизвиква развитие на неврологични симптоми и изменения на функционалната активност на невроните; с намаляване на 15-20 мл / 100 гр / мин развиват обратимо увреждане на нивото на невронна дисфункция мембрани; с намаляване на кръвния поток по-малко от 10-15 мл / 100 g / мин развива необратимо невронално увреждане и смърт на неврони [1, 9, 10, 32]. Въпреки това, трябва да се помни, че развитието на разрушителни морфологични промени в мозъка зависи не само от степента, но също така и от продължителността на исхемия [11, 32].
В хидродинамиката, както и в електродинамика за изчисляване на тока (течности или електричество) с помощта на закона на Ом I = U / R. В електродинамика, - съотношението на потенциалната разлика или напрежение на устойчивост, и по-хидро - съотношението на разлики в налягането в началото и в края на тръба или тръбата, да се противопоставят. Така, насипни скорост течност е пряко пропорционална на разликата в налягането и обратно пропорционална на хидродинамично съпротивление. Разликата в налягането или градиент на налягането, създаване на поток от кръв през тъканта и се нарича перфузионно налягане. В телесните тъкани перфузия налягане определя от градиента на налягане между артериалната и венозната леглото. В клиничната практика, ние използваме НПК като заместител индикатор за перфузия на мозъка, при липса на други налични методи за измерване. В съответствие със законодателството мозъчната перфузия Ом или церебрален кръвен поток се описва с формула CBF = CPP / CVR, където CBF- обемен кръвен поток, CPP - церебрална перфузия налягане, CVR- церебрална съдова резистентност [2; 9].
измерване CPD.
При нормални физиологични условия ICP близо до налягането на венозни синуси на мозъка, така че CPD в нормално състояние е еквивалентно артерио-венозна градиент. При патологични състояния на мозъка, свързани с повишено налягане в черепа кухина: мозъчен оток, нарушения на циркулацията на течността, появата на маса патологично ефект - компресия възниква във вените на сливането на синусите на мозъка. Всичко това води до нарушаване на венозен отток и в крайна сметка допринася за по-нататъшно увеличаване на вътречерепното налягане. Така ICP значително надвишава налягането в венозни синуси на мозъка. При тези условия, мозъчна тъкан перфузия ще зависи от наклона между SBP и ICP.
измерване CPD е възможно, ако измерването на кръвното налягане и вътречерепен. В условията на отделения neyrointensivnoy терапия проведено данни измерване шкафче, агресивни и непрекъснат режим. Добре известно е, че CPE изчисление с помощта на средното артериално налягане (MAP). Установено е, че определя систоличното перфузия тъкани и остава относително постоянна по време на артериална [6, 42]. За да се измери правилно CPD в хоризонтално положение, датчик налягане инвазивна кръв за измерване на тялото трябва да се намира на нивото на лявото предсърдие. Когато положението на тялото с вдигна глава край сензора трябва да бъде поставен на външния слухов канал на. Тъй като сензорът за положение е снабдена в кръга на Willis мозъчните съдове, което осигурява по-точно измерване на CPD [3, 41]. Ако позицията на повдигнатия водещ край разположен под ъгъл от 15-450 инвазивна сензор кръвно налягане на нивото на лявото предсърдие, изкуствено високо CPP 10-20 mm Hg може да възникне тъй като неговият принос ще направи повишеното ниво на хидростатично налягане. Неправилно измерване на CPP може да повлияе на решението на терапията, възпрепятства навременното диагностициране на хипо- и hyperperfusion на мозъка и, следователно, да влоши резултата от болестта [41].
CPP и церебрална авторегулация.
закона на Ом предполага, CPE маркер-имитатор на мозъчен кръвоток [2, 9]. Друг не по-малко важен фактор за определяне на обемния процент на церебрален кръвен поток е церебрален съдов резистентност. Обикновено един здрав човек работещи механизми за саморегулация на мозъчно-съдови тон. В съответствие с уравнение Ом, осигурява достатъчна устойчивост авторегулация на церебралните кръвоносни съдове в отговор на промени в CPP и по този начин се поддържа постоянство на дебита, церебрални метаболитни нуждите отговори [1; 2; 9]. Авторегулация на церебрален съдов тонус - многокомпонентен комплекс физиологичен механизъм за регулиране на тонуса на мозъчните съдове, предоставяща стойност за мозъчен кръвоток, кислород и метаболизъм. В авторегулация на базата на способността на гладкомускулни клетки на регионалната съдово свиване активност се увеличава с увеличаване на опън съдова перфузия под налягане или да се намали, когато разхлабване на напрежението в условия на редукция перфузия налягане. Основни компоненти на авторегулация на мозъчните съдове - това миогенни, хуморален, метаболитни, неврогенни, ендотелна [1; 2; 4; 5; 9].
При нормални физиологични условия, границите на CPP (фиг. 1) на здрав човек варира от 50 до 150 мм живачен стълб [43]. В рамките на тези граници се осигурява от CPP постоянно адекватна мозъчния кръвоток. Намаляване на CPD под 50 мм живачен стълб Това може да доведе до церебрална исхемия и подобряване CPP над 150 мм живачен стълб - на претоварването на мозъка (Фигура 2).
В различни патологични състояния на мозъка (ОМТ ГВА CVA) авторегулация на мозъчните кръвоносни съдове може да бъде счупен. Това означава, че лоша устойчивост на съдове осигуряват постоянството кръвен поток сред различни промени на кръвното налягане на състава на газ мозъчна тъкан и кръв, и т.н. При тези патологични състояния на церебрален кръвен поток е в пряка зависимост от стойността на CPP.
Контрол и поддържане на CPP в травма на главата.
Церебрална исхемия, която се развива в остро увреждане на мозъка, остава един от най-важните фактори на средното увреждане на мозъка, която определя резултат от травма [25, 38]. Поддържането церебрална перфузия налягане (CPP) при пациенти с TBI е конвенционален метод за предотвратяване на развитието на вторичен мозъчна исхемия. Според Световната литература CPD е независим предиктор за резултат в TBI [18, 37]. Основната причина за намаляването на мозъчната перфузия в мозъчна травма е хипотония. Обръщайки причините за хипоперфузия въведени в стандартни пациенти първа помощ с TBI [29]. Подходи за наблюдение и гарантиране на CPD НАСТЪПИЛИ ПРОМЕНИ след въвеждането на първия протокол за лечение на пациенти с TBI. През 60-70-те години, когато мониторингът на метод ICP Lunberg, измерване на CPD не отдавали достатъчно внимание е въведена. Основната цел в лечението на пациенти с TBI е смятан за корекция на ICP. Най-ранните ICP протокол включва такива терапевтични опции като външен вентрикуларна дренажна течност, хипервентилация, използването на успокоителни, релаксанти, хиперосмоларни разтвори и декомпресивна trephination [29; 36; 37; 38].
Ако в ранните етапи на развитие, акцент се дава само на долната граница на приемлива CPE, под който не може да се счита за да позволи намаляване на CPP, поради риска от церебрална исхемия, че в момента се обсъжда и необосновано агресивно гарантира високи стойности CPP. Това се дължи на риска от различни интра - и екстракраниални усложнения [15, 19].
CPP при пациенти с интрацеребрален кръвоизлив (ICH), нетравматична етиология.
Ето защо в препоръките главно обсъжда горните граници за безопасно кръвно налягане (Таблица №2): Корекция на хипертония извършва веднага и агресивно в стойността на систоличното кръвно налягане> 220 или средно артериално кръвно налягане (SBP)> 150 mm Hg С развитието на мозъчен оток и систоличното BP> 180 и SBP> 130 мм живачен стълб корекция хемодинамичен трябва да се извършва под контрола на ICP и CPP осигуряване> 60 мм живачен стълб При липса на признаци на интракраниална хипертония, се осъществява контрол на кръвното налягане, стават целева стойност и систоличното кръвно налягане 160/90 на <110 мм рт.ст. У пациентов после декомпрессивной трепанации САД должно быть <100 мм рт.ст. [16; 40].
Желанието на лекарите веднага да арестува хипертонията се дължи на факта, че високото кръвно налягане може да се увеличи размерът на кървене, хематом перифокален оток около дължи на повишеното хидростатичното налягане, насърчаване на повторната кръвоизлив и в крайна сметка да влоши резултат. В острата фаза на ICH насока за антихипертензивно лечение е безопасно ниво на кръвното налягане. Многобройни проучвания в тази патология, предпочитание се дава контрол на систоличното кръвно налягане, тъй като за разлика от диастоличното и систоличното, тя се е утвърдила като надежден фактор за предсказване повторно кървене [44]. Смята се, че ходът на високо кръвно налягане хеморагичен може да бъде намалено до безопасни нива на систоличното кръвно налягане 140 mm Hg без риск от хипоперфузия. [8] Но в същото време, в съответствие с международните насоки за пациенти с ICH, CPP граници трябва да са в диапазона от 50-70 mm Hg и в развитието на едем и интракраниална хипертония CPD трябва стриктно да се контролира в обхвата над 60 mm Hg. [40] По този начин, при лечението на пациенти с ICH, заедно с коригиране на артериална хипертония, важен аспект на лечението е да се осигури адекватна CPP. CPP при пациенти с аневризъм на субарахноидален кръвоизлив (SAH). При разглеждането на патологията на редица функции, трябва да се разглежда в зависимост от времето, тъй като наличието на кръвоизлив и спазми на кръвоносните съдове. Съгласно литературните данни за честотата на интракраниална хипертония (ICH) за дадено заболяване е много променлива, от 10 до 54%. Освен интракраниална хипертония има различни основни причини и може да се образува в различни етапи [31, 35].
Първоначално, когато аневризми разкъсване интракраниална хипертония развива, когато кръв от пробив артериален канал. Тежестта на повишено вътречерепно налягане зависи от количеството на кървене, съпътстващи нарушения на динамиката на алкохол, пространствените възможности на обезщетение черепно пространство. След това, в острата фаза, развитието на интракраниална хипертония може да бъде свързана с хидроцефалия. Като се започне от 4-7 дни след кръвоизлив, ICH могат да бъдат генерирани поради исхемичен мозъчен оток, мозъчен вазоспазъм като усложнение. Хипоперфузията на мозъчната тъкан, може да се развие във всеки един от тези етапи на болестта. Сигурни граници BP и CPP зависи от 2 фактора: една аневризма или не, както и за наличието на спазъм на мозъчните съдове. В съответствие с международните насоки тези пациенти трябва да бъдат изключени епизоди на хипотония по-малко от 100 мм живачен стълб по време на първите 21 дни след кръвоизлив. До момента на клипинг или емболизиращите endovasal аневризми трябва да се наблюдава систолно кръвно налягане - не по-висока от 160 mm Hg [12]. С развитието на спазъм на мозъчните съдове агресивни реанимация увеличава, както и един от най-важните забележителности в допълнение към лечението на БА, е CPP. Трябва да се отбележи, че в бъдеще ще се съсредоточим върху най-тежките пациенти с оценка по скалата на IV-V Hunt-Хес. Тя е в тази група пациенти е по-вероятно да развият вазоспазъм, исхемия на мозъка, и хипоперфузия, те се нуждаят от строг контрол на кръвното налягане и CPP. се препоръчва преди продължителен мониторинг (BP, CPP, ICP) за наблюдение на средното артериално налягане над 90 мм живачен стълб От началото на мониторинг ICP / CPP гол на лечението е да се гарантира, CPP над 70 мм живачен стълб [33; 39, 47].
По този начин, контролът на СРЕ на SAH става значение само за група от пациенти с висок риск за вазоспазъм или като съдов спазъм на мозъчните съдове. контрол на кръвното налягане и поддържане на CPP над 70 мм живачен стълб смята за един от най-ефективните методи за профилактика на церебрална исхемия при пациенти с SAH [14, 47].
Заключение.
CPP не може да се смята за универсален показател за адекватността на мозъчен кръвоток в различна мозъчна патология.
С цел предотвратяване и целенасочено лечение на церебрална исхемия трябва да се използва индикатор на CPP в развитието на интракраниална хипертония и риска от церебрална хипоперфузия.
CPP има приоритет стойност при лечението на TBI пациенти, както и при пациенти с SAH (Hunt Hess 4-5) и пациенти с ICH.
При пациенти с инсулт и SAH (Hunt-Hess 1-3), предпочитание се дава на контрол на артериалното налягане.
литература
Свързани статии