Има три вида на абсцеси:
интрацеребрално (събиране на гной в мозъчната тъкан) -subduralnye (под дура) -epiduralnye (локализиран върху дурата).
Основните пътища на инфекция в черепната кухина са:
хематогенен отворите-проникваща черепномозъчна травма, гнойно възпаление на параназалните синуси, средна и вътрешното ухо, инфекция на рана след неврохирургически операции.
Хематогенният причина за мозъчни абсцеси, най-често са възпаление на белите дробове (бронхиектазии, емпием, хронична пневмония, абсцес на белия дроб). В такива случаи, бактериални емболия заразяване тромб фрагмент (от съда в периферията на възпалителния фокуса), която достига системната циркулация и притока на кръв се извършва в мозъчните съдове, където фиксирани в малки съдове (precapillaries, артериоли или капилярни). Второстепенна роля в патогенезата на хронични абсцеси може да играе (или остра) бактериален ендокардит, инфекции на стомашно-чревния тракт и сепсис.
В случай на отворена проникваща травматично мозъчно увреждане на мозъка абсцес развива в резултат на директно излагане на инфекция в черепната кухина. В мирно време, делът на такива абсцеси е 15-20%. В бойни условия, той е нараснал значително (мини-експлозивен рани, рани от куршуми).
Когато гнойни възпаление на параназалните синуси (синузит), среден и вътрешното ухо два възможни начина на инфекция: ретроградна - задължително дура и мозъка venam- и директно проникване на инфекцията чрез дурата. Във втория случай възпаление огнище определена първоначално оформен в менингите, а след това - в съседство мозъка.
мозъчни абсцеси, които са на фона на вътречерепен инфекциозни усложнения след неврохирургични интервенции (ventriculitis, менингит), има, като правило, тежки, изтощени пациенти.
Етиология и патогенеза
Сред агентите избрани хематогенни мозъчни абсцеси преобладават стрептококи, често в комбинация с bakteriotidami (Bacteroides SPP.). За хематогенни абсцеси и otogennyh характеристика Enterobacteriaceae (включително Proteus вулгарис).
Когато проникваща отворена черепно-мозъчна травма в патогенезата на мозъка абсцес преобладават стафилококи (Св ауреус), по-малко Enterobacteriaceae.
В различни имунодефицитни състояния (имуносупресивна терапия след трансплантация на органи и тъкани, HIV инфекция) на посяване съдържанието на мозъка абсцес изолира Aspergillus fumigatus.
Въпреки това, идентификацията на инфекциозния агент в съдържанието на мозъчен абсцес често не е възможно, тъй като 25-30% от съдържанието на култури са стерилен абсцес.
формация Brain абсцес се извършва на няколко етапа.
1-3 часа. Разработване на ограничен възпаление на мозъчната тъкан - енцефалит (ранно cerebritis). На този етап на възпалителния процес е обратим. Може би като спонтанен негово разрешение, и под влиянието на антибактериални terapii.4-9 ден. В резултат на недостатъчни механизми за безопасност в случай на неправилна или лечение на възпалителен процес прогресира в центъра му кухина пълни с гной, способен uvelicheniyu.10-13 ден. На този етап около гноен фокус образува защитна капсула на съединителната тъкан, който предотвратява разпространението на гноен protsessa.Tretya седмица. Капсулата се накрая запечатани, се оформя около глиоза на областта. В бъдещото развитие на ситуацията зависи от вирулентността на флората, реактивност и адекватността на медико-диагностични дейности. Обръщането на мозъка абсцес, но често се увеличи във вътрешния обем, или образуването на нови огнища на възпаление около периферията на картината kapsuly.Klinicheskaya
Към днешна дата, патогномонични симптомите на мозъчен абсцес не се разкриват. Клиничната картина на мозъка абсцес е подобен на клиничната картина на обема на образование, когато клинични симптоми могат да варират от главоболие до тежки мозъчни симптоми, свързани с потискане на съзнанието и тежки симптоми на фокални мозъчни лезии. В някои случаи е първата проява на болестта става епилептиформено изземване. менингеалните симптоми могат да бъдат наблюдавани (с субдурален процеси емпиема). Епидурална абсцеси на мозъка, често свързвани с остеомиелит на черепните кости. Налице е постепенно увеличаване на симптомите.
Диагностика на мозъка абсцес
За да се диагностицира в мозъка абсцес е от решаващо значение задълбочена история (наличие на огнища от гнойна инфекция, остър инфекциозен начало). Наличието на възпалителен процес, свързан с появата и влошаване на неврологични симптоми - основа за допълнителни неврообразна диагностика изследвания.
Точността на диагноза на мозъчен абсцес чрез CT мозъка зависи от етапа на образуване на абсцес. В ранните етапи на диагностициране на заболяването е трудно. В етап енцефалит рано (1-3 дни) RT определя зоната на понижено плътност неправилна форма. Приложението на контрастен агент се натрупва неравномерно, предимно периферните лакирани отдели най-малко в центъра. В по-късните етапи енцефалит взривове контури стават гладка кръгла форма. Контрастен агент се разпределя равномерно върху огнище плътност централна зона цялата периферия ochaga- не се променя. Въпреки това, отново CT (30-40 минути) се определя от дифузията на контраста в центъра на капсулата, както и нейното присъствие в периферната зона, която не е характеристика на злокачествени заболявания.
Капсулираните мозъка абсцеси в CT има формата на кръгла обем образуване равни контури с ясно висока плътност (фиброзно капсула). В центъра на областта на капсулата с ниска плътност (гной) в областта на периферията се вижда оток. Приложен контрастен агент се натрупва под формата на пръстен (контура на фиброзна капсула) с малка съседна област глиоза. На ре-CT (30-40 минути) контрастната не се определя.
При изследване на резултатите, изчислени томография Трябва да се отбележи, че анти-възпалителни лекарства (глюкокортикоиди, салицилати) до голяма степен засягат натрупването на разлика в енцефалит огнище.
MRI на мозъка - по-точен метод за диагностициране на мозъка абсцес. При провеждане на първите етапи MRI формирането на мозъка абсцес се появява (1-9 часа) енцефалит огнище: на Т1 образи - хипоинтензивна на Т2 изображения - хиперинтензивна. MRI късно (капсулирани) стъпка мозъка абсцес: на Т1 изображения абсцес прилича ниско сигнал район в центъра и в периферията (в района на подуване) и hyperintensive капсули контура на сигнала. На Т2 претеглени изображения център абсцес изо- или хипоинтензивна, в периферната зона (зона оток) hyperintensive. Контурът на капсулата ясно очертани.
Диференциална диагноза на мозъка абсцес трябва да се направи с първичен глиални и метастатични тумори на мозъка полукълба на. Когато се съмнявате, диагнозата трябва да се извършва MH спектроскопия. В този случай, диференциацията се основава на различни съдържанието на аминокиселината и лактат в тумори и мозъчни абсцеси.
Лечение на мозъка абсцес
Лечение на мозъка абсцес може да бъде или консервативно или хирургично, в зависимост от етапа на мозъка абсцес, неговото местоположение и размер на развитието.
На енцефалит етап на абсцес (историята - до 2 седмици), както и в случай на малък абсцес на мозъка (до 3 см в диаметър) се препоръчва консервативно лечение, което трябва да бъде на базата на емпирични антибиотична терапия. В някои случаи и пространствения биопсия за окончателно потвърждаване на диагнозата и изолирането на патогена.
Абсцеси, причиняващи мозъка дислокация и повишено вътречерепно налягане, както и локализирани в зоната на вентрикуларната система (проникване на гной в вентрикуларната система често води до смърт) - абсолютните индикациите за хирургическа намеса. Травматични мозъчни абсцеси, разположени в зоната на чуждо тяло също обект на хирургично лечение, като активен възпалителен процес не се поддават на консервативно лечение. Въпреки лоша прогноза, гъбични абсцеси също са абсолютна индикация за операция.
Противопоказание за хирургично лечение на мозъчни абсцеси са разположени в жизнените и дълбоките структури (таламуса, мозъчния ствол, субкортикални ядра). В такива случаи е възможно извършване на стереотаксична лечение: пункция мозъка абсцес и изпразване на кухината, последвано от промиване и въвеждане на антимикробни средства. Вероятно и двата единични и множество (в продължение на няколко дни, монтирани върху катетъра) промиване на кухината.
Тежка соматични заболявания не е абсолютно противопоказание за хирургично лечение като стереотактично операция може да се извърши под местна анестезия.
Абсолютни противопоказания за операцията може да бъде само една много тежко състояние на пациента (терминал кома), тъй като в такива случаи, всяка операция е противопоказано.
Целта на емпиричните (в отсъствието на културите или подчертае невъзможността средство) е антибиотична терапия покриване на максималния възможен спектър от патогени.
В случай на мозъчен абсцес без травматично увреждане на мозъка, или неврохирургични интервенции в следния алгоритъм показана историята на лечение:
ванкомицин (възрастни - 1 ж 2 пъти на ден / into- деца - 15 мг / кг, 3 пъти на ден) III поколение -tsefalosporiny (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим) -metronidazol (възрастни - 30 мг / кг дневно в продължение на 2- 4 vvedeniya- деца - 10 мг / кг, 3 пъти на ден).
В случай на травматично мозъчно абсцес метронидазол заменя с рифампицин (9 мг / кг един път на ден).
агент причинител на мозъка абсцес при пациенти с имунна недостатъчност (различни от HIV) често е Cryptococcus neoformans, Candida SPP или по-малко Aspergillius SPP. Следователно, в тези случаи amforetitsin прилагат в 0.5 - 1.0 мг / кг на ден / или липозомен amforetitsin Б - 3 мг / кг на ден / на доза, последвано от повишаване до 15 мг / кг в вкара. В случай изчезване абсцес (съгласно neyroviualizatsionnyh Research) предписано Флуконазол - 400 мг / ден (10 седмици), след това дозата намалява наполовина и се оставя като поддръжка.
Пациенти с HIV агент на мозъка абсцес на често е Toxoplasma Gondii, следователно емпирично лечение на тези пациенти трябва да включва сулфадиазин пириметамин.
След изолиране на патогена от посев лечението трябва да се промени, като се има предвид антибиограма. В случай на стерилни засяване трябва да продължи емпирична антибиотична терапия.
Продължителността на интензивна антибиотична терапия - не по-малко от 6 седмици, тогава се препоръчва да се промени на орални антибиотици и продължи лечението за още 6 седмици.
Глюкокортикоидите оправдано само в случай на подходяща антибиотична терапия, веднъж с положителен прогнозни глюкокортикоиди може да намали тежестта и обратен капсули развитието на мозъка абсцес. В други случаи, тяхното използване може да доведе до разпространение на възпалителния процес след първична лезия.
Основните хирургични методи са прости вътречерепен абсцеси или ottochnoe доставка и дренаж. Тяхната същност е инсталиран в катетъра на абсцес кухина, чрез които евакуация на гной, последвано от прилагане на антибактериални лекарства. Монтаж на втория малък катетър диаметър (няколко дни), което се провежда чрез инфузионния разтвор за изплакване (обикновено 0.9% разтвор на натриев хлорид). Дренаж на абсцес трябва да придружава антибиотична терапия (първи емпирично, а след това - с оглед на чувствителност към антибиотици изолирани патогени).
Stereotactic аспирация на съдържанието на абсцес без дренаж инсталация - алтернативен метод за хирургично лечение на мозъчен абсцес. Неговите основни предимства - снизходителни изисквания за квалификацията на медицинския персонал (за контрол на работата на доставките и ottochnoy система изисква специално внимание и опит), и по-малък риск от вторична инфекция. Въпреки това, в 70% използване на този метод възниква необходимостта от многократно аспириране.
В случай на няколко мозъчни абсцеси първо трябва да се отцеди огнището, най-опасни по отношение на усложнения (пробив на гной в камерна система на мозъка дислокацията на), както и най-значимите в клиничната картина.
В случай на емпием или субдурален дренаж на мозъка абсцес се използва, без да се използва система ottochnuyu принуден-въздух.
Прогнозата на мозъка абсцес
Прогнозата на мозъчни абсцеси е много важна възможност за идентифициране на патогена на културите и определяне на неговата чувствителност към антибиотици, но в този случай е възможно да се извърши подходящо патогенетична терапия. В допълнение, резултатите зависи от броя на абсцеси, реактивност, адекватност и актуалност на терапевтични мерки.
Процентът на летален изход в мозъчни абсцеси - 10%, 50% увреждане. Почти една трета от пациентите, които са оцелели в следствие на болестта става епилептичен синдром.
Когато субдурален прогнози емпием са по-неблагоприятни, поради липса на гнойни фокус граници, така че това показва висока вирулентност на патогена, или най-малко съпротивление на пациента. Смъртността в тези случаи - до 50%. Гъбични емпиема комбинирани имунодефицитни състояния, в повечето случаи (95%) водят до смърт.
Епидуралната емпием и мозъка абсцес обикновено имат по-благоприятна прогноза. Проникването на инфекцията чрез непокътната външната обвивка на практически е невъзможно. Саниране osteomyelitic огнище елиминира епидурална емпием.
Предотвратяване на мозъка абсцес
Своевременно и адекватно лечение на първични процеси гнойни и пълна първично лечение на рани с TBI позволява значително да се намали възможността от развитие на мозъчен абсцес.
Свързани статии