Катедра болница терапия (ръководител проф. Д-VS Wolves) Твер Медицинска академия

човешки стомах е специален кухо тяло се произвежда и секретира храносмилателни нуждите на силно агресивно тайна. съдържащ солна киселина (НО) и протеази. Париеталните клетки секретиращи НС1 в стомашната лигавица намира повърхностно, така че в патологичния процес (възпаление, атрофия), те участват първата и разстройства на разстройства на стомашни киселини обикновено се развива преди секреция на протеолитични ензими [8]. Това определя диагностичната стойност на откриване на нарушения на киселина образуващ функция на стомаха (KFZH) при заболявания, нарушения в патогенезата на тази функция са от съществено значение (хроничен гастрит и дуоденит, стомашна язва и дуоденална язва, postgastrorezektsionnye нарушения и т.н.).

В момента има три основни методи за определяне KFZH [9]:

1. Фракционен изследване на стомашно съдържимо чрез тънък сонда (аспирация на стомашния сок).

2. Вътрешностомашното рН metry използване на проби или капсули.

3. безкамерни Методи - Определяне на киселинност чрез използване на йонообменни смоли (atsidotest, gastrotest и др.) Според степента на оцветяване на урината.

Обръща се внимание на редица значителни недостатъци фракционни проучвания [47,10,11]

1. зависимостта на резултата от обема на аспирират стомашното съдържимо. Така анатомичните и физиологични характеристики (резервоар функция на стомаха, ускорено евакуация) повлияят на точността на получените данни. С този метод, не е възможно да се прецени KFZH при пациенти с резекция на стомаха, като стремежа на стомашно съдържимо в същото време е изключително трудно, и регургитация на чревното съдържимо пречи правилна оценка на секреторните разстройства.

2. ненадеждност на резултатите в присъствието на жлъчката, кръв, слюнка, а понякога и невъзможността да се получат достоверни данни от тези случаи.

3. Методът не отговори на въпроса на степента на намаляване на киселинността при рН в диапазона от 2,5-6.9, където тя се определя като anatsidnyh. Според YY Ley (1987), за изследване на пациенти с установени на резултатите от anatsidnyh метода аспирация чрез стомашното рН metry, състоянието се потвърждава само в 8.1% от случаите. Не е възможно да се използва фракционна метод за оценка на антисекреторен действието на лекарства.

4. Премахване на производството на стомашна киселина нарушава нормалния процес, предизвиква дванадесетопръстника кипене.

5. Проучване има ниска възпроизводимост.

методи Tubeless изследователски KFZH поради ниската чувствителност и информативност сега загубили своята стойност и не трябва да се използва [10].

Основният метод за изследване на KFZH днес се разглежда като стомашното рН метър - Електрометрично определяне на активността на водородните йони в стената на стомаха.

Инсталация за осъществяване на стомашното рН metry включва сонда и записващо устройство. Сондата, като в състава измерване антимон и референтната (спомагателна) електрод електрохимична сребърен хлорид, е централен елемент на тази система. Измерване електрод сдвоен с референтния електрод преобразува физикохимични параметър на средата - активността на водородните йони в границите на рН от 0.8 до 9.3 - в електрически сигнал подава към измервателния уред. Гъвкавата обвивка, направена от PVC медицинска пластмаса, дава сонда достатъчна еластичност и гъвкавост, която осигурява лесно приложение в стомаха.

Съвременните рН сонди, произведени от SSPE "Източник-System", върху качеството на потребителите и техническите характеристики не се мерят с тези световни стандарти, а според някои (надеждност, цена на ресурсите) значително превъзхождат. Сондите са отличени със златен медал на 47-ото Световно изложение на изобретенията, изследвания и индустриални иновации "Брюксел Еврика-98".

Следните видове стомашното рН metry [11]:

- кратко стомашното рН metry;

- удължен (24 часа) стомашното рН metry;

- рН metry използване radiopill;

Кратко време вътрешностомашно рН-метър - най-простите и най-ранните исторически версия на рН метър. Непрекъснато (24 часа) мониторинг интрагастричтно рН едва наскоро се появи, но много бързо се превръща в класика клиничен метод.

метод радиотелеметрични използва radiopill (endomotorsonde), в която монтирани миниатюрни датчици рН, температура, налягане и т.н. предаване на информация чрез радиовълни към записващо устройство. При този метод, има два основни недостатъка, които са довели до факта, че днес този метод е почти никога не се използва: капсулата може много бързо да премине през клинично много важни части на стомашно-чревния тракт (например, стомаха, тялото), точното му положение е много трудно да се определи.

Ендоскопско рН metry рН сонда преминава през канал на ендоскопа. Стомашно рН се записва в отделни точки (които са избрани по визуален контрол), последвани Mapping стомашната киселинност. Това може да бъде важно, например, за да се установи истинския размер на зона киселина за производство пред резекция на стомаха.

За краткосрочно стомашното рН metry в гастроентерологични отдел на GU "OKB" се използва atsidogastrometr "Gastrotest" (лош "Източник система", Фрязино). Това устройство се произвежда минута при определяне на рН по време на изследването. Тънки сонди (външен диаметър 4,0 мм) с три антимонови izmeitelnymi електроди са разположени така, че първите мерки електрод на рН в стомаха антрум, а вторият - в областта на тялото и третият - в сърдечния отдел. И други възможни настройки на сондата с смесването на един от електродите в хранопровода или дванадесетопръстника.

Контрол на сонда електроди за измерване на положение направен рентгенографски и от естеството на измервателното устройство.

Проучването се състои от две фази. В първото проучване базалната секреция в часовете със сонда. В тази среда на вътрестомашно лекар получава данни директно и въз основа на нивото на рН на базалните планове период втория етап на: ако рН на стомашната киселина зона е по-голямо от 2, се използват стимулатор на киселина жлези (пентагастрин, аминофилин); Ако рН е по-малко от 2 - показва използването на киселина-блокер жлези (атропин). РН = 2 се приема като граничната оценка на стомашна киселина активна основа на оптимална активност на протеаза в зона стомашното рН 1.5. 2.0 [7].

На основните механизми на действие на всички промотори на киселина стомашни жлези са разделени на две коренно различни групи: опити и парентерално. Пробни стимуланти въведени в стомаха и в механизма на действие включва няколко връзки неврохуморален регулиране: стомашни рецептори, блуждаещия нерв, нервните центрове, gastrinvyrabatyvayuschie клетки, хуморално начин. Парентералните стимуланти (пентагастрин) хуморални като действа директно върху киселина-продуциращите клетки на стомаха. Следователно, реакцията на стимулатор на изпитание показва нивото на функция на неврохуморален механизъм и парентерално стимулатор - само на киселина образуващ способност на стомаха. Повечето от организаторите на изпитание са хранителни съставки, и до известна степен да позволи да се съди kislotovydelenii в стомаха по време на храносмилането в него.

Моля, имайте предвид, че приемната сега широко се използват за изпитване на течни стимуланти имат сериозни недостатъци. Първо, те не винаги имат една и съща и постоянен състав, което варира в зависимост от качеството на субстрат, методът на получаване, и т.н. (Бульон, отвара и инфузия на зелеви листа). Второ, някои пробни стимуланти различават неравномерен ефект върху теста. Например, 5% разтвор на етанол еднакво ще действа на жлезите апарат на човешкия стомах, Никога, и човека, често като. Същото важи и за кофеин стимулант. Трето, на опити промотори породи стомашна секреция, и в резултат на стимулирани duodenogastral кипене неутрализират част от солна киселина, която често е от решаващо значение за неправилна оценка на киселина образуващ функция на стомаха.

В резултат на метаболитно действие върху париеталните клетки възможно точното дозиране и обем стандартизация процес стимулатор най-добре признати разработен GI Dorofeev VM и поемане (1984) тест аминофилин (0.5 аминофилин в 300 мл вода).

Общата парентерално стимулатор се пентагастрин. Той се инжектира подкожно в 0,006 мг на 1 кг телесно тегло. Пентагастрин-ефективно влияе KFZH от хистамин и се понася добре от пациентите.

Резултатите от рН-metry на стомаха по време на атропин действия диференцират рефлекс на стомашна киселина (вагуса) и хуморален произход (гастрин, хистамин). Първите показатели на киселина под влиянието на атропин намалява, а при второто - не варира или да се различават незначително [7]. Все пак трябва да бъдем предпазливи относно тълкуването на тест отрицателни резултати atropinovogo. Фактът, че антихолинергици имат малък ефект върху концентрацията на солна киселина в стомашно съдържимо (активността на водородните йони, т.е., рН), предимно чрез намаляване на обема на стомашната секреция. По този начин, слаба или отрицателна реакция на атропин показва преди всичко големия обем на стомашната секреция [11]. На теста за ефективност е почти винаги оценява на 1 час, след инжектиране на атропин. Максималните стойности на стомашното рН наблюдавани в края на два часа след прилагане на атропин.

Atropinovy ​​изпитване се оценява чрез степента на повишаване на рН на стомашна киселина зона: силен ефект (повишаване на рН над 2.0), междинно съединение (1 до 2), умерено (0.5 1) и отрицателен (до 0.5).

Ако образуването на киселина, причинени от рефлекс влияния, се блокира от атропин. Следователно, присъствието на кисела среда в зоната на киселина стомашни жлези (рН 1.5. 2), и ясно намаляване на киселинност в зоната след прилагане на атропин (атропин положителен тест) се оценява като образуване на нормална киселина [7] (Таблица. 1).

Предимства кратко стомашното рН metry помощта на сонда [6,11,13,14]:

1. Много изследвания се ускорява, като индикатори, получени непосредствено и едновременно в няколко пациенти (5).

2. Получаване на информация за околната среда интрагастричтно директно в хода на изследването позволява да се индивидуализират проучване - изберете стимулатор или блокер на киселина жлези.

3. Наличието на примеси в стомаха има незначително въздействие върху резултатите от изследването.

4. Активира изследването на киселина стомашна функция върху много по-широк обхват на рН, отколкото при метода на вдишване-микротитърна включително при рН по-голямо от 2.5. Чрез този метод Електрометрично ни позволява да се оцени степента на намаляване на секрецията и да разкрие истинската anatsidnyh.

5. Отваряне перспективите за индивидуален подход при избора на начина на работа (резекция съгласно картата на киселинност на стомаха, на уместността на vagotomy на резултатите от медицински изследвания), като позволява по-точна оценка на ефективността на операцията, включително резекция на стомаха [12].

Състоянието на отделителната функция на стомаха е от съществено значение за избора на лекарствена терапия на язва [9]. мониторинг Вътрешностомашното рН позволява да се отговори на въпроса дали пациентът се нуждае антисекреторен терапия (M-holinoblokatory, блокери на инхибитори на хистамин Н2 рецептор на протонната помпа.) или не.

Според резултатите на нашите рН метра в 92 пациенти с ендоскопски потвърдени пациенти повтарящи неусложнени с дуоденална язва (68 мъже и 24 жени, средна възраст - 42.6 години), може да се твърди, че в тази патология интрагастричтно рН, обикновено под 2, 0 и средната стойност е 0.15 ± 1.4 [1,2]. По този начин, всички от тях са показани антисекреторни лекарства.

Ние сме за задача чрез вътрешно-стомашно рН-metry в дозирането на петия ден, за да се оцени степента на антиулкусен ефект. Ранитидин в единична доза от 150 мг два пъти на ден, за да се получи 42 пациенти (група 1), останалите 50 пациенти (група 2) дава 20 мг омепразол един път на ден.

Таблица 1. Характеристики на acidogenic функция на стомаха (например Linaria Е. Ю YY и Leu)

В изследването на базалните рН в стомаха

Пациентите 1 и 2 групи до базално рН на лечение в стомаха е почти идентични и се осредняват, съответно, 1.4 ± 0.15 и 1.4 ± 0.17. Atropinovy ​​тест на всички пациенти е било или отрицателни или малко по-позитивни.

Повторни изследвания са показали, че приемът на ранитидин доведе до леко повишаване на базалната рН на сутринта, което не надвишава 2 единици. и средно 1.7 ± 0.19. Може би това се дължи на спирането на антисекреторния ефекта на лекарството, взети от предната вечер.

Антисекреторен ефект на омепразол е различно. В 40 пациенти (80%), когато повторно стомашното рН metry посочени изразено увеличение на базалната рН над 2.0, средно 4.7 ± 0.68. Когато стимулиране с пентагастрин се наблюдава спадане на рН до средно 2.3 ± 0.59, обаче 3 - маркиран pentagastrinorefrakternaya anatsidnyh zheludka.U 10 (20%) от пациентите в група 2 е увеличение на рН средно само до 1,8 ± 0.22.

По този начин, мониторинг рН двучасов предоставя информация за първоначалното състояние на стомаха секреторната функция и се определят показанията за анти-секреторните наркотици. Въпреки това, способността му да се оцени степента, продължителността и динамиката на тези лекарства потискат киселина производство е ограничено и е достатъчно подходящо само във връзка с блокери на протонната помпа [3].

За да се характеризира KFZH ин виво за продължителен (24 часа) период от време позволява метод за контрол на рН на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с компютърна система "Gastroskan-24" (SSPE "Източник-System", Фрязино). Той се състои от автономен модул за запис на износени. Информация, предоставена чрез трансназално сонда (външен диаметър 1.8 mm) със сребърен хлорид сравнителен електрод епикутанно антимон и три измервателни електроди. Резултатите от измерванията се записват на всеки 20 секунди в запис на паметта на уреда с помощта на клавишите на панела, пациентът бележи своето състояние (болка, киселини в стомаха, гадене, глад, състояние, в легнало положение, сън) или действия (прием на храна, лекарства, пушене) в анкета. След приключване на изследването, тази информация се предава на персонален компютър и обработена. Данните са представени като рН-грам. Всички резултати от проучването, се съхраняват в базата данни.

Системата дава възможност за обективна оценка на природата KFZH в зависимост от състоянието и дейността на пациента, времето на деня, включително и нощно секреция. Тези данни са изключително важни при лечението на пациенти със заболявания на стомаха, като цяло, и с пептична язвена болест, в частност. Така, в последната информация патология получава оптимално разпределяне на дневни дози блокери на стомашната секреция [5,15]. Повтарящата се изследвания на фона на лечението от първа необходимост, за да се оцени степента. продължителността и динамиката на тези лекарства потискат киселина производство на стомаха. Той определя [18] значима взаимовръзка между ефективността на лечението и antigelikobakterna относителната продължителност стомашното рН над 4, повече от 84.2% в рамките на един ден.

Способността да улови промяната в рН в много кратки интервали от време дава представа не само за държавния KFZH, но и нарушенията моторни на горния стомашно-чревния тракт на наличието или отсъствието на дванадесетопръстника и / или гастроезофагеален рефлукс. По този начин, в стандартен три електрод позиция рН сонда (антрум тяло-кардия) рН колебания нагоре (рН> 4.0) при дисталния електрод се счита duodenogastric кипене. В позиция три електрод рН сонда (хранопровод-кардия тялото на стомаха) рН колебания надолу (рН<4,0) на проксимальном электроде расценивается как гастроэзофагеальный рефлюкс [16,17].

По този начин, стомашното рН metry позволява чувствителен мярка стомашни киселини, образуващи функция и моторни увреждания в заболявания на горния храносмилателен тракт. РН мониторинг на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника в KFZH демонстрира ефекта на лекарства и значително разширява възможностите за индивидуален избор на оптималната медицинска терапия. Въвеждането на рН-метъра, която се превърна в рутинна проверка, може да се отърве от uninformative методи при вдишване микротитърни за оценка на стомашната киселинност.

6. Ковальов YM, Trotsenko OV Temnik IV Значение стомашното рН metry в изследването на стомашната секреция (преглед на литературата) // лекар справяне ".- 1989-№ 6.-S. 12-15.

15. Fimmel CJ, Etienne А, Cilluffo Т, и др. Дългосрочна амбулаторно наблюдение на стомаха рН: валидиране на нов метод и ефект на h0-антагонисти // Gastroenterology- 1985-Vol. 88 - стр 1842-1851.