глава 19
БОЛЕСТИ големи съдове
Гръдна аортна аневризма
I. Общи положения аневризма на гръдната аорта
А. Пет основни групи аневризми: 1) възходящата аорта, 2) на напречната аортната дъга, 3) травматичен, 4) на низходящ торакалната аорта, 5) торако-абдоминален.
Б. Най-честите случаи.
1. атеросклероза.
2. аортна дисекация.
3. Дегенеративни колаген заболявания като синдром на Марфан.
4. Идиопатична разширяване на аортна клапа пръстен.
5. вредата (специфични, местни).
6. сифилис (сега рядко).
7. грануломатозно заболяване.
Б. естествения ход на заболяването включва прогресивно нарастване и скъсване.
1. Рискът от гръдни аневризми е по-висока от anevrizmy корема със същия размер.
2. Общата преживяемост при липса на терапия при 60% от 1 година и само 13% -. 5 години.
G. Клиничните прояви.
1. Обикновено безсимптомна, докато достигне до голям мащаб
2. В повечето случаи, диагностицирани в конвенционалната RA- гърдите.
3. пациенти показващи симптоми, се оплакват от болки и ки компресия на съседните структури (горната куха Виена, трахеята, Vrátna нерв).
Г. Диагноза: ехокардиография, CT, MRI, аортография
Е. Лечение: обикновено включва наблюдение, операция, извличане на тромби Поставяне Dacron съдови протези, протези външната стена на затваряне на аневризма.
II. Характеристики на конкретни форми на аневризми
А. Аневризмата на възходящата аорта.
1. етиологията на атеросклерозата, макулна вторичен съд черупка (синдром на Марфан) или наслояване.
2. патология:
а) разработени в проксималната част на аортата и предизвиква разширяване на аортните пръстени с последващото развитие на аортна недостатъчност (AN);
б) CHF е общ клиничен проблем, който обикновено се увеличава след появата на AN. 3. Клиничните прояви: симптоми, вариращи от никой до тежка, академия на науките, Академията на науките на шума често е единственият физически признаци.
4. Диагноза: CT, MRI или аортография.
5. Лечение на: а) показва наличието на симптоми, или ако аневризми по-голяма от 6 см;
б) специфичното хирургична техника зависи от аортна патологията и резултатите в областта на пръстена на клапана; изолиран аневризма на възходящата аорта без AN - проксимален (supracoronary) пластмаса Dacron присадка, изолиран аневризма на възходящата аорта с академия на науките - трансплантацията на аортната клапа и проксимална аортна пластмаса Dacron присадката, генерализирано aortoklapannoe поражение -t комплекс трансплантация: съдови протези с аортна вентил и последващо реимплантация на коронарната артерия.
Б. аневризма напречна аорта.
1. Етиологията: предимно атеросклеротична често се наблюдава при пациенти, по-възрастни от 60 години, придружен от заболяване на коронарната артерия и мозъчно-съдова болест.
2. Диагноза: CT или аортография.
3. Хирургично реконструкция: а) комплекс, включително и мерки за защита на съдовете на главния мозък;
б) намалява смъртността от 75% до 10-20% чрез прилагане на съвременни техники на кръвообращение.
V. травматичен аневризма на гръдната аорта.
1. Етиологията: обикновено се появява в резултат на тъпи травми на гръдния кош; в повечето случаи, дължащи се на забавяне на кръвния поток в хоризонталната част на съда, което води до напречно разкъсване на низходящ гръдната аорта.
2. Анатомия: а) В повечето случаи аневризмата е локализиран, разположена дистално към заличаване на оставил. subclavia, срещу arteriosum на лигаментум; участие в процеса на дъгата или възходящата аорта е рядкост;
б) в рамките на няколко часа след като настъпи фатално разкъсване, но няколко пациенти могат да развият фалшива аневризма, и те могат да оцелеят. 3. естествената история на заболяването, както и симптоми: а) размерът на аневризма се увеличава бавно и през годините не могат да се наблюдават симптомите;
б) след определено време настъпва компресиране съседни органи и тъкани (повтарящи нерв, хранопровода, оставени основната бронхите);
в) обикновено аускултация шум не се чува. 4. Диагноза: а) рентгеново: разширяване на сянката на медиастинума до изчезването на аорто-белодробна прозорец; засенчване около оставил. subclavia; хемоторакс. То може да бъде полезно CT или MRI;
б) аортография е необходимо да се изясни анатомичните характеристики. 5. Лечението се състои от резекция на аневризма с трансплантация на присадката; Използвайте частично байпас време резекция избор.
G. аневризма на низходящ гръдната аорта.
1. етиологията: а) обикновено атеросклеротична;
б) сифилис сега рядко; аортна дисекция се обсъжда по-долу. 2. анатомия: а) обикновено се намира в проксималните низходящ гръдната аорта; зона започва веднага дистално от лявата субклавиална артерия, продължаване на различни разстояния върху торакалната аорта;
б) вретеновиден, често торбичка. 3. естествения ход на заболяването. а) увеличаване на размера и разликата наблюдава по-често, отколкото в коремната аортна аневризма;
б) при липса на лечение, 5-годишен срок на живот в 13% от пациентите; 4. клиника: а) в повечето случаи при асимптоматични, и аневризма е открит по време на нормална рентгеново. Симптомите могат да включват компресиране на съседните структури (повтарящи нерв, лявата основна бронхите, хранопровода), както и пробив в бронхите или белодробна хеморагия;
б) физическа проверка обикновено не показва болест;
рентгеново (+) тъкан в аортата (понякога с калцификация), CT дава точни резултати, е възможно да се наблюдава динамиката, аорто-графия дава точно описание на анатомичните особености. 5. Лечение на: а) след диагноза показано аневризма резекция;
б) е технически трансплантация присадка чрез задно торакотомия (± частично байпас Noe-л);
в) че е важно да се вземе предвид рискът от параплегия (6-8%) и бъбречна недостатъчност; Резултатите от изследванията показват, че поддържането на дисталния перфузионно налягане в аортата над 60 mm Hg. Чл. е защита срещу параплегия, рискът от параплегия увеличава бързо, ако скобата на аортата е повече от 30 минути без байпас.
Г. торако-абдоминален аневризма.
1. етиология и честота: а) в резултат на атеросклероза;
б) рядко, предимно при възрастни пациенти с интензивен курс на атеросклероза. 2. анатомия: а) Процесът започва в низходящ торакалната аорта и коремната аорта капака;
б) обикновено участва съдови стволове, които се хранят горните секции на вътрешностите.
3. естествения ход на заболяването: а) в отсъствие на лечение от две години в 75% от случаите, смъртта настъпва;
б) хирургично лечение: съгласно Crawford (Crawford) 60% от пациентите живеят 5 години. 4. Техническа: а) "технология интралуминално" (интралуминално техника): съдовата протезата въвежда в кухината на аорта анастомоза припокрива "от край до край" зона отвори основните артерии;
б) реимплантация на големи лумбални артерии в съдовата протезата могат да намалят вероятността от параплегия; Независимо от това, вероятността за следоперативния параплегия е 15-40%.
А. етиология и честота.
1. Артериалната хипертония и неизвестен обвивка заболяване носители на аортата; Това е патологията на интимата, или в резултат на атеросклероза.
2. Налице е за предпочитане. старческа възраст (над 50 години) с левокамерна хипертрофия.
3. Съотношението на 3-4: 1 в полза на мъжете.
Б. патология.
1. два варианта на аномалии: а) напречно разкъсване вътрешния и среден черупки аортата, при което прониква кръв (локализиран между слоевете на съда: 70% - възходящата аорта, 10% - дъга 20% - горната част на гръдната аорта, 2% - коремна аорта);
б) постепенно отделяне ( "пакет") обвивка носители на аортата, при което се образува вътрешна (истина) или външния лумен (фалшива) клирънс на; дисталния процес на развитие обикновено се извършва доста бързо. 2. Четири вида класификация, предложени от De Bakey: а) тип I: започва през възходящата аорта близо аортната клапа и продължава дистално към коремната аорта;
б) Тип II: ограничена зона на възходящата аорта;
в) тип IIIA: започва дистално от лявата субклавиална артерия и завършва в гръдния кош;
д) тип ШВ: започва дистално от левия субклавиална артерия и се простира до абдоминалната аорта. 3. клон дисекция облитериращ или се присъединяват с фалшива лумен: а) на коронарните артерии могат да бъдат включени в разпространението на снопа проксимално;
б) може да се развие аортна клапа в резултат на разпространение на проксималния аортна дисекция;
в) всяка артерия разположен дистално от изходната точка на снопа, влиза в зоната на риска (а. сънната артерия, а. subclavia, аа. spinalis, а. renalis, висцерални артерии, и така нататък. д.).
4. фалшива аневризма разкъсване може да бъде придружено от кървене; перикардната тампонада се появява в резултат на изпразване на разкъсани аневризма в перикарда.
5. При липса на терапия аневризма в 90% смъртност включва отвор за 1-3.
VA клиника.
1. Симптоми: остра начало, мъчителна болка в гръдния кош, често irradii-ал в гърба; болка може да мигрират широко се излъчва.
2. Припадък са докладвани в 20% от пациентите, и неврологичния статус е различен от нормално в 30-40% от пациентите.
3. Други характеристики - артериална хипертония (85%), шума на академия на науките (25%), различни импулс на различни крайници.
G. диагностика.
1. рентгенография на гръдния кош: маркиран разширение и медиастинума понякога излив в левия плевралната кухина.
2. ехография и компютърна томография: бърз и много точен проучване.
3. Aortogramma остава златен стандарт.
Г. Лечение.
1. Незабавно контрол лице (р-блокери и натриев нитропрусид) за хипертония и контрактилитета на миокарда, че е от голямо значение.
2. Стратификация на възходящата аорта е обект на незабавни мерки за: а) основната цел - да извършва одит и резекция на възходящата аорта;
б) обикновено изисква корекция на аортната клапа, но понякога трябва да се смени.
3. низходящ аортата пакета първоначално лекувани с лекарства, но (по-малък риск от разкъсване), и възстановяване се извършва по-късно, въпреки че са запазени признаци на текущия пакет.
4. Постоперативно смъртност е 22% за връзката нагоре и 14% - в аортата спускащата. Основната причина за смърт - кървене.
Е. Дългосрочно наблюдение.
1. Артериалната хипертония изисква непрекъснато и дългосрочен контрол.
2. Останалите фалшиви лумена може да растат и разрушаване.
3. изисква често и продължително наблюдение от CT.
Контузии в големи съдове,
I. Проникване рани
А. заплашва състояние, което изисква незабавна помощ - кръвоизлив и сърдечна тампонада.
Б. лечение.
1. неизлечимо болни шокиран със симптоми или вътрегръдната кръвоизлив тампонада изисква спешна торакотомия в спешното отделение с гръдна хирургия опитва да временно да се спре кървенето и освобождаването на кръв от перикарден кухина. Тези действия могат да бъдат от решаващо значение за опазването на живота на пациента.
2. В относително стабилизиране на състоянието на пациента аортография е най-добрият начин за диагностициране на вредата, оперативната дефиниция правилното достъпа и плана реконструкция.
3. осигурява най-добрата Споделено с медиана sterno.tomii:
а) може да изисква Т-образна секция за допълнителен достъп странично (например, лявата субклавиална площ);
б) ако единственият ранени. subclavia Sinistra или низходящ аортата, а след това напред или задно торакотомия отляво, съответно.
II. глух рана
А. Видове.
1. травматично разкъсване на торакалната аорта се отнася до най-често срещаните видове травма (виж раздел II В, по-горе.); последвано от почивка с фатален кървене, разкъсване с obrazrvaniem хематом или образуване на фалшив аневризма.
2. Увреждане на други големи съдове са редки.
Б. диагностика.
1. рентгенография на гръдния кош: разширение медиастинума сянка (> 8 cm).
2. аортография е най-добрият метод: съществени основания за подозрение (външни признаци на тежка гръдна травма, или медицинска история, което позволява да се мисли за такава травма) правят aortogra-fiyu силно желателно.
3. Клинични симптоми обикновено са отсъства или е трудно raspaznavaemy поради други оплаквания, сочещи към областта на гръдния кош.
Б. лечение.
1. Незабавно резекция част на плавателния съд с маневриране.
2. Може да се наложи байпас на лявото сърце.
3. Не отворите хематом, докато хирургът ще постави въртящи се врати в проксималните и дисталните части на повреден кораб.
4. смъртност след операцията е 15-25%, парализа наблюдава при 16% от пациентите.
Трудност на изходния обем. кава-добър
А. етиология.
1. 90% от злокачествен процес (бронхогенен карцином, тимом >>> лимфом) на.
2. В 10% от случаите на доброкачествена процес (увеличаване интраторакална аневризма, хронична фиброзна медиастинит).
Б. патофизиология.
1. Повдигнат интракраниално венозно налягане (20-50 mm Hg.) А) остра обструкция може да доведе до фатален рамките на минути от мозъчен оток;
б) хронично, бавно развитие на обструкция може да даде само много леки симптоми. 2. препятствие между об. azygos и дясното предсърдие е по-малко опасен от неговите последици от V е по-горе. azygos.
VA клиника.
1. Признаци и симптоми: а) лесно и началото включват главоболие, подуване на клепачите, увеличаването на размера на шията, оток на лицето на;
б) изрази: признаци на мозъчна хипоксия и оток;
в) хронична: разширяване на обезпечение вени, оток, цианоза;
ж) симптоми се влошават в хоризонтално положение или наклонена .-.
2. Диагноза: а) измерване на централен венозен налягане;
б) изискват първичен патологична диагноза на заболяването.
G. лечение.
1. злокачествен процес: а) процес, включващ горна празна вена носенето предотвратява операция
б) химиотерапия и лъчева терапия са методите на избор при използването на много пациенти имат бърз краткосрочно подобрение, но смъртта е неизбежна. 2. Доброкачествена процес: а) не се нуждае от лечение, ако симптомите са незначителни, тъй като ситуацията се е подобрила с развитието на обезпечение обращение;
б) само указание за реконструкция при пациенти с доброкачествена патология на първичен - запазване на симптоми, лошо развитие на циркулация обезпечение;
в) декомпресия техника: създаване на комбиниран "спирала" autovenous (об Saphena) шунт от дясното предсърдие на вена innominate ..
Свързани статии