Централна клинична болница на руския президент MC СО, Москва
В резултат на тези различия в класификациите за определяне на същите условия, използвани различни терминология ( "rinopatiya", "вазомоторни, алергичен rhinosinusopathy" и др.) И за лечение на такива "rhinosinusopathy" често се използва всеки метод, включително тези, ефективността на което е много под въпрос.
BP и АР са показани подобни симптоми: назален затруднено дишане, водниста секреция от носа, кихане и сърбеж пристъпи или усещане за парене в носната кухина. И двете заболявания са придружени от развитието на хиперреактивност назален - състояние, за което отговор характерен печалба на носната лигавица на ефекта от фактори на околната среда и прилагане на биоактивни агенти. Въпреки това, тези форми на ринити значителни разлики в патогенезата на, съответно, има съществени разлики в методите на лечение.
Алергичен ринит - хронично заболяване, което се основава на IgE-медиирана възпалителна реакция, причинени от алергени удари на носната лигавица.
Вазомоторен ринит - хронично заболяване, при което съдови дилатационни спирална кост или назална хиперреактивност развиват под влиянието на неспецифични екзогенни или ендогенни фактори, но не в резултат на алергични реакции.
Диагностика алгоритъм при изследване на пациента със симптомите на ринит трябва да бъде както следва (Фиг. 1).
Фиг. 1. Диагностичен алгоритъм ринит
Тази последователност ви позволява да настроите правилно формата на ринит и затова оптималните методи на лечение.
В сложни ситуации изисква диференциална диагноза между BP и AR (таблица. 3).
Използването на алгоритми за обработка AR свързани с конкретни клинични форми и варианти. В тази връзка, преди началото на лечението е необходимо да се изясни форма на заболяването (лека, умерена или тежка), както и епизодични появата на симптоми.- Лека форма. Има само минимални клинични признаци на заболяването, които не нарушават ежедневните дейности и / или сън. Пациентът е наясно от симптомите на болестта, но, ако е необходимо, може да се направи без лечение.
- Умерена форма. Симптоми на ринит наруши съня, се намесва в работата, училището, спорта. Качеството на живот се влошава значително.
- Тежка форма. Симптомите са така изразени, че пациентът не може да работи, да учат, да спортува или дейности за свободното време през деня и сън през нощта, ако не се лекуват.
Има три основни метода на консервативно лечение на AR: елиминиране на алергени, медицинска терапия, и специфична имунотерапия (Таблица 4).
Първото нещо, което трябва да се направи при пациент със симптоми на AR, - е идентифицирането на алергени, причиняващи и предотвратяването или намаляването на допълнителен контакт с тях (Таблица 5.). В повечето случаи, пълното премахване на излагането на алергени не е възможно в продължение на много практически или икономически причини.
Първото нещо, което трябва да се направи при пациент със симптоми на AR, - е идентифицирането на алергени, причиняващи и предотвратяването или намаляването на допълнителен контакт с тях (Таблица 5.). В повечето случаи, пълното премахване на излагането на алергени не е възможно в продължение на много практически или икономически причини.
Антихистамини. Повечето клинични прояви на РА закачен приемане антагонисти на Н1 хистаминови рецептори. Тези лекарства (деслоратадин, акривастин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин), като лека седативен ефект, имат мощен ефект върху симптомите на ринит (кихане, парене в носа, хрема). Те се считат ниска относителна липса на ефикасност срещу запушване на носа, но, например, деслоратадин може ефективно да се възстанови и назален дишане. В плацебо-контролирани проучвания са показали, че деслоратадин за разлика от други антихистамини не само намалява кихане, сърбеж, хрема, но също така има постоянен dekongestivnoe ефект. Този ефект е видим в рамките на няколко минути или часове след първата доза и се съхранява до 4 седмици. Лекарството се понася добре, не причинява характерни за повечето други антихистамини, сънливост и сърдечно-съдови заболявания.
. Повечето клинични прояви на AR антагонисти приемане закачен H-хистаминови рецептори. Тези лекарства (деслоратадин, акривастин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин), като лека седативен ефект, имат мощен ефект върху симптомите на ринит (кихане, парене в носа, хрема). Те се считат ниска относителна липса на ефикасност срещу запушване на носа, но, например, деслоратадин може ефективно да се възстанови и назален дишане. В плацебо-контролирани проучвания са показали, че деслоратадин за разлика от други антихистамини не само намалява кихане, сърбеж, хрема, но също така има постоянен dekongestivnoe ефект. Този ефект е видим в рамките на няколко минути или часове след първата доза и се съхранява до 4 седмици. Лекарството се понася добре, не причинява характерни за повечето други антихистамини, сънливост и сърдечно-съдови заболявания.
Комбинирани продукти. включително орални антихистамини и деконгестанти (псевдоефедрин, фенилпропаноламин, фенилефрин) са по-ефективни от H1 се блокери. Въпреки това, орални деконгестанти може да предизвика безсъние, нервност, тахикардия и високо кръвно налягане, особено при деца и възрастни хора.
Антихистамини за локално приложение (азеластин и левокабастин) се характеризират с бързо начало на действие. Те намаляват ринорея и кихане, очни симптоми действат и могат да бъдат използвани за лека и умерена форми на AR.
Локалните кортикостероиди. В Руската пазара има три кортикостероид препарат за интраназално приложение: беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат и мометазон фуроат. Редовната употреба на тези лекарства за облекчаване на всички симптоми на AR. Локалните кортикостероиди имат относително бавно начало на действие - 12 часа за мометазон, няколко дни за флутиказон и беклометазон. Тези лекарства се дължи на особеностите на фармакокинетиката могат да се използват за дълго време при много нисък риск от системни ефекти.
Системни кортикостероиди са отрязани всички симптоми на ринит и дори възстановяване на обонянието, но поради многобройните си странични ефекти рядко се използват при лечението на AR, независимо от средствата за "последна инстанция".
Кромони представени динатриева сол на cromoglicic киселина и недокромил натрий. Кромони ефикасност в AR е доста ниска и неудобно схема на прилагане (4-6 пъти на ден). От друга страна, те са безопасни и нямат странични ефекти.
Локалните деконгестанти (oксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин, и т.н.) се редуцира дишане носа, но това е ограничено и тяхното въздействие върху проявлението на РА. Вазоконстриктор лекарства може да се използва само в кратки курсове, тяхната дългосрочна (над 10 дни) употреба може да доведе до "синдром на бумеранга" и медицинска BP.
Устни деконгестанти (фенилефрин и, особено, псевдоефедрин) по-малко влияние върху запушване на носа, но не причинява "отскок" вазодилатация. Кратки курсове на лечение със системни деконгестанти не водят до функционални и морфологични промени в лигавицата.
Антихолинергични лекарство ипратропиев бромид намалява количеството на кървене от носа в точката за достъп и BP, но не е представено от интраназална форма на лекарството в Русия.
antileukotriene Ефикасност лекарства (зиллеутон, монтелукаст, зафирлукаст) с AR все още слабо познати.
Специфична имунотерапия (SIT)
Въвеждането на пречистени и стандартизирани екстракти, стриктно спазване на показания, противопоказания и регламенти, е належащо провеждането SIT. SIT разбира обикновено се състои от натрупване фаза при нарастващи дози от алергени прилагат и фазите използват поддържащи дози когато екстрактите се прилагат в интервал от 1-2 месеца. SIT (3-4 години) на адекватна степен могат да доведат до значително удължаване на опрощаване на заболяването.
Алгоритми за лечение на алергичен ринит
Ролята и мястото на различни методи за лечение се определя от точката за достъп:
- ефективността на тяхното въздействие върху отделните симптоми и прогресия на заболяването като цяло;
- риска от странични ефекти и усложнения;
- -евтино лечение.
От тези позиции, орални антихистамини и локални кортикостероиди са основните методи на лечение. Антихистамини от второ поколение може да се разглежда като първи избор при лечението на лека до умерена форма на AR.
Локалните кортикостероиди - най-ефективните лекарства за лечение на пациенти, страдащи от умерена до тежка AR с персистиращи симптоми, особено когато трудността на дишане носа е основният симптом. Системни кортикостероиди са показани само в редки случаи, когато се експресира симптоми не освобождават от лекарства от първи избор и втори (особено при пациенти с тежка персистираща ринит, полипоза комбинира с носа и синусите).
Кратко (до 10 дни) лечение на състояние достъпна деконгестанти може да се използва за намаляване на тежка конгестия носа и да се улесни доставянето на други локални лекарства (кортикостероиди). Деконгестанти трябва да се използват с повишено внимание при деца, тъй като интервалът между терапевтични и токсични доза тях много малки.
Премахване на алергените е задължително условие за всички форми на алергия, но това не трябва да се разглежда като най-евтин метод за лечение на AR, както и в много ситуации, ефективното премахване на алергените е свързано със значителни финансови разходи за пациента.
SIT се счита за ефективно лечение, с което се постига намаляване на чувствителността на пациента на алергена. SIT в комбинация с медикаментозна терапия може да се използва в ранните етапи на развитие на AR. SIT не трябва да се разглежда като техника, която може да се прилага само при липса на ефект на фармакотерапията. Последното е показател за влошаване на текущата AR, свързващ вторична патология, т.е. условия, които намаляват ефективността на СРС и в някои случаи дори се превръща в противопоказания за прилагането му.
Както вече бе споменато по-горе, лечението ринит трябва да става постепенно и изработена съгласно систематичните симптомите и тежестта на заболяването. В случай, че пациентът е с доказан кожата тест за повишена чувствителност към специфични алергени, но алергията, че не се притеснява, не се изискват коригиращи мерки.
В лек сезонен (с прекъсвания) е достатъчен, ринит дестинация повторни курсове на перорални антихистаминови средства. Друг вариант лечението е локално антихистамини (фиг. 2).
Фиг. 2. прекъсвания (сезонен) алергичен ринит
В умерени и тежки форми на лечение трябва да започва с системни антихистамини. Когато те се движат малък ефект върху локални кортикостероиди терапия или комбинация от антихистаминови и кортикостероидни лекарства (фиг. 2).
В лека персистираща ринит клиничен курс на лечение са също изпълнения орално или локално антихистамини или локални кортикостероиди (фиг. 3). В умерени и тежки форми на лекарствата на първи избор са локални кортикостероиди. С липсата на ефективност и изрази затруднено дишане носа са разгледани следните варианти:
Фиг. 3. персистиращ алергичен ринит
- усъвършенстване на диагнозата и причините, които правят неефективни стандартни лечения (присъствието на анатомични аномалии придружаващи синузит, неправилно дозиране на лекарството от пациента или лекаря, недостатъчно отстраняване алергени)
- комбинация от локални кортикостероиди и антихистамини второ поколение
- Удвояването дози локални кортикостероиди (от 300 до 600 микрограма беклометазон до и от 200 до 400 мкг за флутиказон и мометазон)
- кратък курс на системна кортикостероидна терапия
- операции на долните назални спиралните.
Алгоритъм лечение вазомоторен ринит
Терапевтични мерки трябва да започне с идентифицирането на възможни причини, които водят до образуването на назален хиперактивност, и лечение на основното заболяване, като например корекция на щитовидната жлеза, лечението на невро дистония (фиг. 4). Тя трябва да посъветва пациента да се избягва излагането на задействане фактори (чернови, тютюнев дим, миризми и рязко Ал.), Прилагане на закаляване верига. Един от най-честите причини, които водят до смущения на вазомоторен инервация - структурни аномалии на носната преграда - гребени и щифтове, които влизат в контакт със страничната стена на носната кухина и са източник на патологични действия рефлекс. В този случай, единственото ефективно лечение е хирургична интервенция върху носната преграда.
Фиг. 4. вазомоторен ринит
BP лекарствено лечение може да започне с назначаването на локални кортикостероиди и антихистамини (деслоратадин), въпреки че те не са да се очаква, че същия ефект от АП. Когато BP, причинени от спада злоупотреба вазоконстриктор, пациентът може да се опита постепенно да се намали дозата на капките за да завърши отхвърляне от тях с развитието на локални кортикостероиди ефект. Друг вариант на лечение може да бъде физиотерапия (интраназално електрофореза цинк или калций) или акупунктура.
Консервативно лечение с BP често са неефективни. Когато всички възможности са изчерпани Консервативно лечение, има индикации за операция, целта на която е да се намали размера на по-низшите конхи и възстановяването на носа дишане. Работата в този случай трябва да бъде минимално инвазивна и се извършва във фонов режим, разбира медицинско лечение. Предпочитание се дава на въздействието на субмукозни методи (ултразвук, лазер, sheyvernaya turbinotomy).
MMA името IM Сеченов
Свързани статии