С развитието на няколко нови видове стентове езофагеална стентиране техника беше доразвита. Тези видове стентове са снабдени с анти-рефлукс клапани, вътрешен пластмасово покритие и захващащите прежди. С внимателно лечение постановка за дисфагия е от съществено значение. За реканализация злокачествени стриктури използвани малко палиативни хирургични процедури, включително хранопровода стент. Други техники са интралуминално лазерна терапия, фотодинамична терапия, плазма аргон и биполярно електрокаутеризация, етанол инжектиране и intrakavitarnaya брахитерапия. Въпреки факта, че първоначалната цена на метални стентове е висока, общата стойност на това лечение е по-малко в сравнение с други видове палиативни грижи, които изискват прилагането на различни процедури с хоспитализация на пациента.
За първи път въвеждането на ендоскопско ярост стентове метал винтови описано Frimberger през 1983 г. (12). В момента има най-малко осем различни видове метални стентове се посяват с и без някои от тях са снабдени с анти-рефлукс клапани (13, 14). Съвременните саморазширени метални стентове се определят с помощта на малка системи за доставка на калибър, така че често не е необходимо за предварително разширяване. Първоначално стентиране се използва за намаляване на дисфагия при пациенти с неоперабилен рак на хранопровода. Други индикации включват рецидиви в анастомоза зона и тумори на медиастинума, хранопровода причинява компресиране (4, 15-37). В големи проучвания, описани стент трахеоезофагеална фистула лечение и перфорация на хранопровода (16, 17, 21, 28, 33, 37, 38) с ефективност 80-100%. Стентиране с фистули и / или перфорация не изключват допълнително химиотерапевтично, лъчетерапия или хирургично лечение. Необходимостта да се инсталира големи стентове с диаметър (20-25 мм), могат да бъдат подходящи за затваряне на фистула или перфорации при пациенти, опитващи реканализация на злокачествени стриктури. При тези условия, за да се осигури адекватна фиксиране на стента е за предпочитане ендоскопски въвеждане на пластмасови балон стент (Wilson - Cook).
В стентиране е основно използван за тумор на хранопровода обструкция. Други признаци са:
1. Следоперативна рецидив на тумора анастомоза област.
2. първични или метастазни тумори на медиастинума, на хранопровода, причиняващи компресия (30).
3. Traheoezofagealnye фистули.
4. перфорации хранопровода обикновено ятрогенни че разработен от ендоскопия или стриктури дилатация.
5. Лечение ezofagogastroanastomozov фистула (32).
6. Доброкачествена езофагеална стриктура (39, 40).
Традиционните методи за лечение на напреднал рак са хирургия, радиотерапия и / или химиотерапия в комбинация с езофагеален стент. За реканализация на тумор прилагат езофагеални стриктури, и други технологии, най-често е лазерна терапия. езофагеален стент с хистологично доказан злокачествени тумори трябва да се извършва само след внимателно радиологично спиране в случаите, когато друго терапевтично действие счита неподходящо или оказа неефективно.
Важна стъпка преди лечението на рак на хранопровода е внимателен постановка според класификацията TNM. Туморите в етап 0, I и II се считат за потенциално лечими чрез операция, тумор етап III са рядко в медицински смисъл резектабилни тумори в стадий IV обикновено са нелечими и неизползваеми.
Основните прогностични фактори за рак са дълбочината на туморна инвазия езофагеален стена и наличието на метастази на лимфен възел. Основните методи са първични постановка CT и ендоскопска ултрасонография (EUS). Характеристика CT в диференциалната диагноза на тумори Т1 и Т2 е ограничен, приблизително 40% от случаите се появят стъпка подценяване. CT точност при откриване на метастази на лимфен възел в диапазона от 55% до 63% (41). Като цяло се счита засегнатите лимфни възли повече от 1 см, subdiaphragmatic лимфни възли се счита за заразена когато им малкият размер на повече от 8 mm (42).
Точност EUS достига 80-85% в Т постановка и 70-75% от N спиране (41). За съжаление, EUS недостатъчно информационен в диференциалната диагноза на фиброза и възпаление, дължащо се прехвърля неоадювантна терапия и наличието на остатъчен тумор. Със значителен тумор стеноза холдинг EUS невъзможно. Други диагностични методи включват MRI, позитронна емисионна томография, торакоскопия и лапароскопия. MRI не предимство пред CT при определяне на resectability на тумора (43).
Хирургия е лечение на избор при лечението на рак на хранопровода резектабилен, опитал в 10-30% от случаите, с 5-годишната преживяемост на 10-20%. В ранните етапи и Втората в отсъствието на лимфни възли хирургична резекция подобрява скоростта на 5-годишната преживяемост до 40% (45). Въпреки това, по време на лечение, повечето пациенти са вече в етапа III и IV. Имало е опити за подобряване на резултатите от хирургично лечение, използващи комбинация от неоадювантна химиотерапия, лъчетерапия. Използването на комбинирано лечение доведе до известно увеличение на оцеляването, но увеличава честотата на усложнения и хирургически смъртност поради токсичните ефекти на лекарства. При неоперабилен и нелечими случаи, както и е възможно развитието на локален рецидив да използвате някои други терапевтични модалности. Палиативно лечение преследва две цели: а) намаляване на дисфагия; б) увеличаване на преживяемостта. За тази цел се използва изолиран радиотерапия или комбинирана химиотерапия, лъчева терапия в комбинация с локално лечение на дисфагия за намаляване (46, 47). Планът за лечение се извършва индивидуално, насочени към: а) етап на подуване; б) симптоми; в) възрастта и общото състояние на пациента; г) желанието на пациента.
Следните нехирургични палиативни техники.
Ендолуминален лазерна терапия
Този метод на лечение (Nd: YA6) най-широко използван, по-специално при къси стриктури или голям интралуминално туморен компонент. Подобрението може да се постигне 80% от пациентите. Като правило, има нужда от повторни сесии за лечение на всеки 4-8 седмици. Въпреки това, беше установено, че лазерната палиативен ефект лошо разграждане в рандомизирано проучване, от метален стент (20). Изследването Gevers и сътр. (11) не показва разлика в подобряването на дисфагия между лазерна терапия, стент пластмаса и метал стентиране. Сравнително изследване Konigsrainer и сътр. (36) показва само малка разлика в подобряването на дисфагия и резултатите между металния стент и лазерна терапия в комбинация с лъчетерапия. Често усложнение на лазерна терапия са тумор перфорация и тежко кървене. Общата честота на заболеваемост и смъртност от 5% до 9% (3). Комбинацията от външно облъчване и лазерна терапия намалява броят на повторните терапия сесии на лазер (48). Смята се, че лазерна терапия трябва да бъде избор за лечение на пациенти с прогнозира кратко продължителност на живота (11).
Фотодинамичната терапия (PDT)
Интравенозно порфирин фоточувствителни агенти (натриев porfiler / Photofrin) води до тяхното селективно натрупване в малигнени тъкани, които могат да бъдат унищожени действие на лазерни лъчи. В този случай, повече от 90% от пациентите с облекчение на дисфагия води по-добре, отколкото просто лазерно лечение (49-51). И намалява честотата на перфорации, като То не изисква предварително дилатация. Ограничения на PDT включват високата цена на оборудването и дълбочината повърхност на проникване на лъчите към тумора, който често изисква повторно лечение. Страничните ефекти от въвеждането на фоточувствителни агенти са известни, пациентите трябва да избягват излагане на пряка слънчева светлина.
Аргон - плазма или биполярно електрокоагулация
Тези техники включват директно тумор коагулация под ендоскопски контрол. Когато езофагеална стриктура изисква предварително дилатация на коагулация инструмент може да се извършва дистално към тумора. Лечението е ефективно при над 80% от случаите (52) с честота от около 8% усложнения (главно поради перфорации). Оборудване сравнително евтина, но в 26% от пациентите се нуждаят от повтаряща сесии на лечение.
Въвеждане на чист алкохол в тумора по директен ендоскопски контрол причинява туморна некроза. Често това изисква прилагането на предварително дилатация. Честотата на усложнения е по-ниска, отколкото при методи за термична аблация, обаче висока честота на началото на рецидиви. Предишни приложения на тази техника е ограничен (53-55).
Всички тези методи могат да бъдат използвани за лечение на тумори и покълване на епителна хиперплазия при пациенти, подложени стентиране.
Използва се за рак с палиативни и терапевтични цели (57). Като правило, плоскоклетъчен карцином е по-чувствителна към външно облъчване от аденокарцином, но по време на първата седмица на лечение обикновено се случва растежа на дисфагия. Може да се използва и химиотерапия.
Комбинирана химиотерапия
Този метод не само улеснява дисфагия в 90% от случаите, но също така дава отговор с 50% при пациенти с напреднали злокачествени тумори (58).
Езофагеален стент за доброкачествена болест
Модерните метални стентове
Стентове произведени от или Nitinol (титан - никелова сплав) или неръждаема стомана: те са в компресирано в малки инсталации калибър (10-16 F). Nitinol има температура памет, която осигурява нейната разгъване под въздействието на температурата на тялото. Повечето стентове в близкия край на разширението е да се предотврати дистална миграция.
Разграничаване непокрити стентове и стентове с пластмасова вътрешната и / или външната обвивка. Предимството на непокритите стентове е по-слабо изразена способност да мигрират, особено в областта на кардия. Въпреки това, непокрити стентове са по-податливи на туморна инвазия, обаче понастоящем се използват предимно покрити стентове. Обикновено, стентове са били въведени под флуороскопско напътствие, което осигурява точна настройка.
Следните видове модерни стентове:
1. Gianturco - Z стент (Cook UK Ltd). Изработен е от неръждаема стомана и покрити с пластмаса разширяване на краищата да се предотврати миграцията. За поставяне на стент кардия типове зони са проектирани с дисталния antireflux вентил (6, 10, 17, 21, 26).
2. Ultraflex (Boston Scientific Ltd). Мрежа Произведени от Nitinol, наличен в покритите изпълнения без него. Той има най-малък радиален еластичността, но най-голямата гъвкавост. Тези видове стентове са предпочитани за огънати стриктури и горната третина стриктури (18-20, 22, 33).
3. Фламинго Стенни (Boston Scientific Ltd). Конусният стент от неръждаема сплав и покритие от вътрешната страна само (35). Предназначен за използване само в областта на кардията, тъй като си конична форма предотвратява дисталния миграция.
4. Стенни (Boston Sdientific Ltd). Стентове разширения към вътрешните краища на силикон покритие е от неръждаема сплав тъкани в тръбна мрежа (16, 20, 22, 28).
5. Esophacoil (Kimal АД). Стентът без покритие от прости Nitinol нишки (27, 31).
6. Ferx - Ела стент (рентгенови Ltd). От неръждаема стомана с външен и вътрешен пластмасово покритие, е снабдена с дисталния анти-кипене клапан (14).
7. Choo стент (Diagmed). Nitinol е направен от полиуретан покритие, е снабден с резба, прикрепен към извличане (40). Също така разработена вариант с вътрешен дисталния antireflux клапан.
8. Memotherm (C.R.Bard). Nitinol оплетка стент с вътрешна и външна PTFE покритие (28).
9. Song стент. Променено Gianturco Z-стент от неръждаема стомана с полиуретаново покритие (34). Налице е също така вариант екстрахира с прикрепен резба (39).
Цената на стентове да варира от 750 до 1000 паунда, в зависимост от дължината и производителя. Вътрешният диаметър на повечето стентове е 18-22 мм при пълно разширение в краищата те имат разширение за предотвратяване на приплъзване. В много случаи не е необходимо за предварително разширяване на стеснение на хранопровода, като Монтиране на системата за малък диаметър. За поставяне на стент изтеглящи стриктури изисква повече от един стент да осигури припокриване на стриктури и издаващи 1 см над и под стенозата. Когато дисталния или проксималния миграцията на стента в него втори стент може да се прилага, обикновено без покритие. В друг възможен вариант, ендоскопското извличане на стента.
В близко болката Терминът гърдите развива почти 100% от пациентите (19), но персистираща болка задържа по-малко от 13% от пациентите. Силна болка може да се развива при високи стриктури и стентиране с използване на големи стентове с диаметър (15). Сериозни усложнения като кървене, перфорация, аспирация, треска и фистула развива в 10-20% от пациентите (11, 15, 17, 19). Свързани с смъртта на процедурата са рядкост, въпреки че едно проучване съобщава, около 7% смъртност в резултат на кървене и аспирация (20). 30 дни смъртност е 26% (34). Миграцията честота непокрити стентове е 0-3%, нараства до 6% в кардия стент зони (20, 24). Миграцията покрити стентове честота варира от 25% до 32%, се увеличава с поставяне на стент-езофагеален стомашен възел (13, 19, 24). Може да се ре-стентиране указания (17, 18). Покритите стентове трябва да бъдат използвани за затваряне на трахеята-езофагеален фистули и перфорации. Съобщава се за редки случаи на компресия на трахеята след стентиране горните трети стриктури (68). Предварително дилатация, термична аблация или PDT увеличи риска от усложнения след поставяне на стент (69). Лъчева терапия също увеличава вероятността от стент миграция (70).
Повтарящата намеса след стентиране не са рядкост. В повечето случаи индикацията е поникване туморни непокрити стентове (8-35%). В същото време, покрити стентове поникване тумор е рядко (18, 20, 24). В ретроспективно изследване докладва, че повтарянето на дисфагия резултат от покълване тумори разработени в 60% от случаите, но в повечето случаи инжектираните непокрити стентове (71). В половината от припокриването на стента не се дължи на тумор разпространение, като резултат от доброкачествена хиперплазия на епителен растеж на гранулационна тъкан и фиброза (71). Лечение на рецидивираща стеноза може да се образува чрез лазерна терапия, фотодинамична терапия, аргон плазма коагулация, инжектиране алкохол или restentirovaniya. Други късни усложнения включват кървене (3-10%), улцерозен езофагит (7%), перфорация или фистули (5%) от началото на стент (5%), миграцията на стента (5%) и фрактура на стента (2%).
Wang и сътр. (72) установи, че усложненията животозастрашаващи (масивно кървене, фистули, перфорация, притискане на трахеята) по-често се развиват по време на стентиране на проксималната трета на хранопровода. Заявление Ultraflex стент е придружен от по-малко усложнения в сравнение с Gianturco стентове или Стенни.
Съобщените средната преживяемост след поставяне на стент от 77 дни до 168 дни (5,36). Едно изследване докладва, средна преживяемост след стентиране на 318 ден за пациенти, които са подложени на лъчетерапия или лечение на лекарството (69).
Стентиране злокачествени стенози доброкачествени стриктури на хранопровода и продължава да расте с въвеждането на нов antireflux (13, 14), анти-миграцията стентове с вътрешна пластмасово покритие (73) и възстановяване на стента (39). Повечето пациенти (75-90%) след стентиране се връщат към нормален хранителен режим. Първоначално се предполагаше, че стентиране злокачествени стенози бъде единна процедура, но по-късно бе установено, че рецидиви се развиват в 60% от случаите (71) и изисква многократни интервенции. Степента на преживяемост може да бъде подобрена чрез използването на адювант химиотерапия или ендолуминален брахитерапия преди или след поставяне на стент, но увеличава вероятността от развитие на усложнения, свързани с стентиране. Необходими са допълнителни изследвания. Въпреки високата цена на разширяеми метални стентове, общата стойност на стент е по-малка от стойността на други методи за палиативни грижи, които често са свързани с множество интервенции и увеличена дължина на хоспитализация (4, 21, 74). При избора на метод за палиативни грижи за пациенти със злокачествени тумори на хранопровода общ определящ фактор е личният опит и наличието на оборудване. Трябва да се подчертае, че стентиране може да се извършва само след точен тумор скеле.
Свързани статии