Когато везикоуретерален рефлукс (TMR) се появява ретроградна урина леене от пикочния мехур в уретера и след това - в събиране на бъбречната система. Като цяло кипене население редки (по-малко от 1%), но при деца с инфекции на пикочните пътища (ИС), се открива при по-висока от 40% или повече честота. И по-младите децата, темите в IC, толкова повече те се намират на кипене. Преобладават (85%) момичета. Въпреки това, възможността на обратен хладник и момчета със значително IMS.
Както вече бе отбелязано, ureterovesical анастомоза (PCC) действа като клапан за предотвратяване ретроградна бактерии леене инфектирани урината от пикочния мехур в горния уринарен тракт. Механизмът за вентил е предизвикана от наличието на достатъчна дължина субмукозно уретер, който е компресиран по време на пълненето на пикочния мехур и увеличаване интравезикално налягане. Тя насърчава задейства твърда опора детрузора съответствие и "покрив" на тунела за субмукозно, състояща се от лигавичната стена на пикочния мехур и уретера.
Етиология и патофизиология
Най-често, TMR възниква от присъщото липсата на дължина от уретера на субмикозен. Понякога причината за въглеводороди са ятрогенни повреди по време на ендоскопски или отворени хирургични процедури. Появата на кипене може да допринесе за хронична overdistension и преливане на пикочния мехур с високо интравезикално налягане, което пречи на нормалното съотношение на дължината на устата и субмукозно уретера, което прави CWM несъстоятелни. PMR може да придружава такива аномалии като неврогенен мехур дивертикул и paraureteralny ureteroceles. Здравина на покрива на тунела на уретера, което предотвратява притискане на това, има случай на възпаление в областта на пикочния мехур триъгълник или уретера белези след операцията.
Голям принос за разбирането на патофизиологията на PMR е признаването на intrarenal (pielotubulyarnogo) рефлукс (CDF). Това се отнася до връщането хвърлей урината на от бъбречна чашката в отделителните пътища на папилата, което отваря пътя за бактериална invaznii в бъбречната паренхима. Обикновено канали открит върху папила косо и когато налягането в чашата, се пресова, за предотвратяване на CDF. Комплекс (смесени) пъпки в центъра на вдлъбнатата повърхност където канали се отварят директно че позволява развитието на CDF. Комплекс папили са по-често в горните и долните полюси на бъбреците, така pielonefriticheskoe белези наблюдава най-вече в тези области. PMR насърчава появата на CDF, а интензивността изостря тежестта на последствията.
PMR последици, свързани с увреждане на бъбречната паренхима, който е описан като флегма нефропатия (RN). Тя може да бъде под формата на местен белези, пълна атрофия на бъбрека или да забави растежа си. Техните клинични ефекти са хипертония и намалена бъбречна функция. RN е причина за хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) в значителна част от деца, изискващи хронична диализа или трансплантация. В последвалото намаляване на бъбречната функция във връзка с RN при възрастни жени може да бъде изострен от бременността и може да се отрази на плода.
Според Международната класификация на TMR по тежест, определено Cystography разделена на пет градуса. По-во степента на контраст хвърлей от пикочния мехур 1 възниква само в не-разширен уретера. На втора степен са изпълнени с неекспандиран уретер и бъбречно легенче unextended система (CHLS) бъбреците. В системата трето ниво събиране разширява, но все още forniksy остър. В 4-та степен и да стане заоблен. степен пета PMR характеризира с масивна дилатация и усукване на горния уринарен тракт (вж. фиг. по-долу).
Рентгенографии на пациенти с PMR. радиографии номер съвпада със степента на обратен хладник.
За избор на тактика на лечение е важно да се класифицират PMR и етиологията. съгласно този принцип е разделен на първични и вторични. В основно се характеризира с вроден дефицит на въглеводороди, който определя неефективността на неговия механизъм клапан. Средно PMR причинява смущения на изпразване на пикочния мехур или предишна операция.
Отлив също е разделен на пасивната (вече се извършва по време на пълненето на пикочния мехур с cystogram) и активност (появява само по време на уриниране).
PMR диагностициран при уриниране cystourethrography (VCUG). Идентифицирани с обратен изисква внимателно разглеждане на горните пикочни пътища и бъбреците чрез отделителната урография (EI), ултразвук, и сканиране радиоизотоп. Обратен-нефропатия на отделителните urograms се проявява изтъняване бъбречния паренхим, което започва с нейните стълбове, деформация на верига, намаляване и трансформацията на гъби чаши с тяхното сближаване. Тези данни могат да бъдат уловени и ултразвук. За да се изчисли положението и конфигурация се извършва цистоскопия уретера отвори. В някои случаи, уродинамично проучване показва.
Лечение на пациенти с PMR може да бъде консервативно и хирургично.
Консервативно лечение е показана в повечето деца с VUR 1-3-та степен, които могат да изчезнат спонтанно. Тя е насочена към предотвратяване и лечение на IC и изисква строго внимание на хигиената на перинеума, предотвратяване памперс дерматит, нормализиране на изпражненията и уриниране, профилактична антибиотична терапия.
Най-често използваните лекарства са антибактериални нитрофурани или триметоприм-сулфаметоксазол (Biseptolum). Специфични противопоказания за използването им, с изключение на алергия е неонаталния период, особено при преждевременно родени бебета. На тази възраст, за предпочитане пеницилин или ампицилин. Сулфонами противопоказан също с хипербилирубинемия (поради риска от развитие на керниктер).
Biseptolum прилага в доза от 2 мг / кг + 10 мг триметоприм / сулфаметоксазол кг перорално веднъж дневно.
Нитрофурани възложени в доза от 1-2 мг / кг перорално веднъж дневно. За да се даде по-добре ги преди да си легнете, а след това те са вече в урината.
Когато повтарящи се инфекции изискват назначаването на двете лекарства: една сутрин, още през нощта. Антибиотична профилактика трае толкова дълго, колкото кипене изчезва спонтанно или не може да бъде идентифициран индикации за хирургия.
Комплексът от терапевтични мерки трябва да включва отстраняване на всяка уринарна дисфункция, и да доведе до появата на пикочния мехур остатъчна урина и неинхибирани контракции на детрузора ИТ (спазми на пикочния мехур). Изчезване на остатъчна урина може да се постигне съответствие с режима на редовно уриниране. Декомпенсирана режим мускула на пикочния мехур прибягват до така наречената "двойна" уриниране. рядко се изисква Пулсиращ катетеризация или стимулиране на пикочния мехур. Контролирайте наличието на остатъчна урина по-лесно и по-автентичен най-добре с помощта на ултразвук. Пациенти с спазми на пикочния мехур се повлияват добре от назначението на лечението антихолинергичен и спазмолитични лекарства, те трябва да избягват храни, съдържащи кофеин газирани напитки, шоколад и цитрусови плодове.
В хода на консервативно лечение на пациентите, изискват внимателно наблюдение: това е от решаващо значение да се признае, увреждане на бъбреците, ако има такива. Наблюдение включва периодични проучвания култури урина на горния уринарен тракт и контрол на динамиката на TMR.
Урината култура извършва на месечна база през първите три месеца след първоначалното откриване на остра или IMS. През следващите шест месеца - веднъж на два месеца. Ако урината е стерилен, по-нататъшното сеитба може да се извърши с интервал от три месеца.
Изследване на горния уринарен тракт чрез ехография извършва на всеки шест месеца. Със значителен белези, че е трудно да се тълкува ултразвук, в същото време той показва сцинтиграфия с DMSA. PMR се наблюдава веднъж годишно VCUG.
Хирургично лечение е най-надеждният PMR. Пациенти с 4-5-та степен на обратния поток трябва да се експлоатират със сигурност. Абсолютни индикации за операция също напредват рефлуксна нефропатия или не отговарят на ЗК. Пациенти, които провеждат адекватна терапия е проблематично или лошо понася, също са кандидати за хирургично лечение. Относителните индикации за операция са за поддържане на рефлукс по време на четирите години на консервативно лечение, юношеството на пациента, когато по-нататъшния растеж на триъгълника на балон е спрял и надежда за спонтанен изчезването на рефлукс изчезна.
Най-често използваните методи за отстраняване на първичния рефлукс са уретера реимплантация в пикочния мехур със създаването на дълго субмукозно уретер от Cohen antireflux техника или механизъм за Leadbetter-Политано. Алтернативни форми на хирургическа ендоскопско лечение на обратен хладник се прилага корекция си чрез прилагане на лекарства, за да се симулира субмукозно уретер.
Свързани статии