Elizabeth P. Panchenko
Доктор. мед. Науките, Институт по кардиология. AL Myasnikov кардиология MZ RF
Историята на тромболитична терапия
Механизмът на действие, ефикасност и усложнения на тромболитична терапия
Антитромботичната терапия при инфаркт на миокарда (Ml), следва да бъде насочена към началото на възстановяване на проходимостта на артерия, свързана с инфаркта (ISA), както и за борба с повторно затваряне на коронарните артерии. За разтваряне на тромба запушване на артерия използва тромболитични лекарства, за да се запази проходимостта на коронарна артерия - Различни класове антитромботични агенти: агенти, които инхибират тромбоцитната функция, както и образуването и инактивиране на ключов ензим на коагулация - тромбин.
Ефективността на тромболиза е по-изразено в най-тежките пациенти с инфаркт на миокарда и повишава пропорционално на увеличаването на риска от смърт. По този начин, броят на живота запазена на 1000 пациенти, лекувани с систолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Чл. и сърдечната честота над 100 удара в минута - 62 блокада крака ventriculonector - 49 в предната MI - 37, а в долния ИН - 8; в присъствието на диабет - 37, и в отсъствие - 15.
Когато крайните ползите от началото на тромболиза късно тромболиза с стрептокиназа проведе в първите 12-24 часа след началото на симптомите на МВР, също могат да намалят наблюдение на смъртността в продължение на 5 седмици при 19% (ISIS-2). Според КЪСНО изследване (късната оценка на Тромболитичната ефикасност), късна тромболиза с тъканен плазминогенен активатор (ТАП) смъртност за 35 дни на наблюдение се намалява с 27%. Сред възможните механизми на положително влияние на края тромболитни обмислят ефекти върху миокарда електрическата стабилност, механизмите на лявата камера ремоделиране и поява на аритмия.
Хеморагични усложнения са основна грижа на тромболитична терапия - техните честотни средно около 0.7% и 0.4% е най-огромен усложнения - хеморагичен инсулт. Предполага се, че присъствието на пациента на възраст над 65 години, телесно тегло по-малко от 70 кг, артериална хипертония, анамнеза, както и използването на ТАП като тромболитично средство може да се разглежда като рискови фактори за хеморагичен инсулт.
Противопоказания за тромболиза са разделени в абсолютно и относително. Чрез абсолютен включват инсулт, травма или голяма операция, отложено в предишните 3 седмици, кървене от стомашно-чревния тракт в предходния месец, епизоди на хеморагичен диатеза в историята, дисекция аортна аневризма. За относително - преходна исхемична атака в предходните 6 месеца терапия индиректни антикоагуланти, бременност, основен пункция nekompressiruemyh съдово увреждане след реанимация, огнеупорни хипертония (систолично кръвно налягане над 180 mm Hg ..) и наскоро извършва от ретината лазерна терапия очи.
Стпептотсиначятя алтеплазе (TPA) - най-проучени и използвани тромболитици
Стрептокиназа - протеин, получен от хемолитична стрептококи група G. Механизмът на действие на стрептокиназа е образуването на еквимоларно комплекс с плазминоген. След това, в резултат на вътрешни преходи в молекулата на плазминоген aktivnyytsentr отваря и стрептокиназа плазминоген сложни печалби способността да активира плазминоген в плазмин, който разпокъсва фибрин съсирек в PDF файла. Плазмин фрагменти не само фибрин, но също така и фибриноген, циркулиращи в кръвта, което обяснява си спад на фона на тромболиза. Поради антигенните свойства на стрептокиназа може да доведе до анафилактични реакции, честотата на който възлиза на 0,1%.
Тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза, търговско наименование "АКТИЛИЗЕ") е ензим, синтезиран от ендотелиума и способни на превръщане на плазминоген до плазмин в присъствието на фибрин. Т-PA активност зависи от фибрин, т-PA има кратък плазмен полуживот и се регулира от специфичен инхибитор PAI-1 (вж. Фигура). Активирането се извършва на ТАП повърхността на фибрин, където получената плазмин е защитено от действието на специфичен инхибитор на антиплазмин (вж. Фигура).
Алтеплаза е в контраст с стрептокиназа фибрин-селективен лекарство, има способността да се разтваря тромби резистентни на лизис и не предизвиква рязко намаляване на плазминоген. Освен това, трет-PA - физиологичен активатор на плазминоген и няма алергенни свойства. На администриране ТАП не развиват антитела, тя може да се прилага многократно. За разлика от стрептокиназа, ТАП по-малко вероятно да причини хипотония и шок. Механизмът на действие на ТАП може да се раздели на три етапа: 1) ТАП свързва с плазминоген намира на фибрин, образуващи троен комплекс; 2) улеснява проникването на ТАП плазминоген към фибрин, превръщане на плазминоген до плазмин; 3) получените плазмин разцепва фибрин за PDF и по този начин се унищожава тромба.
В допълнение към ефектите върху смъртността важен критерий за ефективността на тромболитичен агент е степента на възстановяване на коронарния поток кръв в ISA. Понастоящем за оценка на кръвния поток класификацията на коронарна използване възстановяване TIMI (тромболиза в инфаркт на миокарда), съгласно която и 0th първата степен реперфузията съответства оклузия ISA, 2 и 3 степен - възстановяване на проходимостта ISA, и оптималното е трета степен, която се характеризира с наличието на нормална antegrade кръвен поток в един сегмент разположен зад стеноза.
В проучването GUSTO-I, е установено, че най-добрият възстановена проходимостта на МОС, толкова по-добре прогнозата на пациенти с инфаркт на миокарда. В същото това изследване, беше показано, че ускорява с едновременно приложение на ТАП и аспирин задача хепарин има предимства пред стрептокиназа срещу ISA проходимост. 3_ya степен (за TIMI) възстановяване на кръвния поток (нормална antegrade кръвен поток) в продължение на 90 минути се наблюдава при 54% от пациентите, получаващи ТАП, в сравнение с 30% от пациентите, които са получавали стрептокиназа (р <0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.
Начини за подобряване на ефективността на лечението с тромболитици
Известно е, че в 10-15% от пациентите с MI тромби в коронарните артерии, устойчиви на тромболиза защо е важно да се намерят начини за подобряване на тромболиза в инфаркт на миокарда. В допълнение към използването на тромболитични средства за целите на по-рано започва обещаващо за търсене на нови тромболитични агенти. След определяне на структурата на т-PA молекула и изследването на различните домени функционира за търсене на нови лекарства е свързано със създаването на рекомбинантни т-PA молекули с липса на специфични области или на създаването на мутантни молекули. Рекомбинантен плазминогенен активатор (ретеплаза) се различава от молекулата ТАП в отсъствието на три области (крингъл-1, EGF и фибронектин свързващ домен), които според авторите, лекарството осигурява минимален афинитет към фибринов съсирек на повърхността и да проникне вътре bJolshuyu тромб. В допълнение, ретеплаза по-голяма от тази на ТАП, полу-животът, който ви позволява да въведете наркотици по-бързо и в по-малка доза.
GUSTO_III изследвания (The Global използване на стратегии за отваряне запушената коронарна arteries_III), включително и повече от 15000 пациенти в първите 6 часа на МВР, са специално предназначени за сравнение на ефективността на алтеплазе (TPA) и ретеплаза. В това проучване, ретеплаза намерено никакво предимство над алтеплаза за смъртност в продължение на 30 дни на наблюдение, което съответно в размер на 7,47 и 7,24% (р = 0,61). Ретеплаза никакви облаги са открити при проверка на отделни пациенти, в зависимост от управителя на инфраструктура и започване на терапията локализация. Трябва да се отбележи, че в групата, третирана с ретеплаза започване на лечението след 4-6 часа от появата на симптоми на инфаркт тенденция за увеличаване на смъртността в рамките на 30 дни на наблюдение - 9.7 срещу 7.9% в групата, третирана с алтеплаза (р = 0.07). По този начин, само предимство на ретеплаза е в състояние да се въведе под формата на две интравенозен болус от 10 единици. на интервали от 30 минути в сравнение с алтеплаза 90_minutnoy инфузия. Тенектеплазе - мутант ТАП замествайки три аминокиселини в различни домейни, довело до 8-кратно повишаване на полуживот в сравнение с ТАП, повишена специфичност за фибрин и устойчивостта на естествен инхибитор на тъканен плазминогенен активатор (PAI-1, виж чертежа.) - последната в тенектеплазе е 200 пъти по-висока от тази на ТАП. Сравнение на ефективността на тенектеплазе за "златен" стандарт тромболитична терапия - TAP - пациенти MI се провеждат в изследването съгласието-2 (оценка на безопасността и ефикасността на нов Тромболитичната-2), включително около 17,000 пациенти в първите 6 часа на AMI. Тенектеплазе се прилага от един болус доза от 0,5 мг / кг в продължение на 5-10 S, алтеплаза ускорена схема. Всички пациенти са приемали аспирин и хепарин. Според честотата на първичната крайна точка на смъртност в рамките на 30 дни, групата съвпада, кривите на оцеляване за получаване тенектеплазе и алтеплаза рамките на 30 дни на наблюдение е почти насложени един върху друг. По този начин, в случай на тенектеплазе, противно на очакванията, единственото предимство над алтеплазе оказа лесна администрация.
Тромболитична терапия е включена в списъка на стандартни мерки в голям фокална инфаркт на миокарда. Установено е, че когато тя се използва в първите 6 часа след началото на МВР, спестява потенциално на миокардна некроза, подобрява функцията на лявата камера и най-важното, намалява смъртността.
Стрептокиназа и алтеплаза (тъканен плазминогенен активатор) са най-често използваните тромболитични агенти. Въпреки това, има данни за конкретни ползи от алтеплазе преди стрептокиназа, състоящи се в fibrinospetsifichnosti алтеплазе по-бързото възстановяване на проходимостта на ISA, липсата на алергенните свойства, възможността за повторна употреба на лекарството, както и по-ефективни за намаляване на смъртността. Единственото ограничение за широкото използване на алтеплазе в България е цената на лекарството в повече от стойността на стрептокиназа.
Свързани статии