FGBU български научен център по хирургия на име. Петровски
Предистория и преглед на съществуващите методи
Ендоскопска техника възлизат на повече от 200-годишна история. Създател на първия ендоскоп счита P.Bozzini, което е през 1806. конструирана устройство "Lichtleiter" [1]. За първи път в клиничната практика тя е била използвана ендоскоп френски хирург A.J.Desormeaux. Първо торакоскопия през 1910 изпълнено професор в Каролинския университет H.Jacobeus [2]. С помощта на урологични цистоскопско, той произвежда визуален одит на плевралната кухина при пациент с туберкулоза. Тази операция се счита за отправна точка на историята на торакоскопска хирургия. През 1925 г.. професор PA Херцен извърши първата в Съветския съюз за торакоскопия плеврален емпием.
Подобряване на инструментите и появата на гъвкави ендоскопи, както и таланта и ентусиазма на отделни хирурзи право да се откаже от минимален достъп и извършване на всички етапи на операцията, като се използват само специални ендоскопски инструменти. Така визуална проверка се извършва само чрез монитора и броя на работните пристанища варира от 3 до 5, характеризиращ се с максималната дължина на рязане е 25 мм [10]. Резекция за отстраняване на част от белия дроб или медиастинален туморът може да удължи този път към 3-3.5sm и поставяне на дистанционно дял в специален запечатан контейнер.
Желанието да се сведе до минимум хирургична травма е довело до намаляване на броя на използваните портове към едно. Имаше метод за опериране на едно пристанище или единичен достъп, размерът на 5 cm до [34]. В такива операции чрез един и същи порт са специални дълги извити инструменти за артикулация, която ви позволява да се използва до 3-4 инструменти в същото време [34-36]. Трябва да се отбележи, че извършване на лобектомия чрез един порт представя значителни трудности и травма на такива операции не са съществено различни от напълно затворен, тъй като единствената разлика е отсъствието на допълнителна диаметър порт на 3 до 5 mm. работни инструменти на Оста по същество са успоредни на оста на камерата, което също го прави трудно да се работи.
Основните принципи на изпълнение торакоскопски анатомични белодробни резекции за рак
Един от най-трудните анатомични торакоскопски процедурите са различни обем резекция на бял дроб. Злокачествените тумори на белия дроб, характеризиращи се с най-висок потенциал lymphogenous метастазите. Ето защо, работата трябва да бъде придружено от не само отстраняване на засегнатия орган или част от него, но също така и широка ексцизия на медиастиналните лимфни възли с фибри - медиастинална лимфна дисекция. Терминът "дисекция" е по-точна от термина "лимфаденектомия", тъй като отразява същността на този етап, а именно премахване на една единица влакна, лимфните възли и съдове, а в някои случаи и нервните плексуси. Трябва да се подчертае, че желанието да се намали хирургична травма не трябва да има предимство пред онкологична радикализъм. С други думи, на силата на звука торакоскопска операцията трябва да бъде напълно сравнимо с традиционната интервенцията, както по отношение на резекция на бял дроб, както и качеството се извършва на медиастинума лимфаденектомия.
Ние предпочитаме да използвате напълно ендоскопски техники при извършване на торакоскопски интервенции. Операцията се извършва в позиция от страна на пациента чрез процедурата 4 до отвор за достъп (порт 3 и един от 5mm 25 mm). Фиг.1.
Фигура 1. Разположение на пристанищата по време торакоскопска лобектомия горния десен. Порт 25 mm е най-големият в пространство V междуребрие в midclavicular линия. (Стрелка)
Ние използваме титуляр Olympus LTF 5 мм камера на камерата и набор от инструменти, предназначени торакоскопски professorm D.Gossot (Делакроа-Chevalier, Париж, Франция). Minitorakotomiyu не изпълни. Контрол върху действията на хирурга чрез монитора 2, които са разположени от двете страни на операционната маса. Етапи премахване на част показани на Фигура 2.
Фигура 2 - клонове подбор verhnedolevoy горна белодробна вена; Б - лимфна дисекция в основата на белия дроб, маркиран сегментна клон на полето белодробната артерия; В - разпределението на десния горен лоб бронхите, в едно устройство с корен възел дял; D - отстраняване на резекция част на белия дроб в контейнер. 1 - горния лоб на десния бял дроб, 2 - verhnedolevaya Виена, 3 - проекция на горна празна вена, 4 - дъга несдвоен вена, 5 - полето основната бронхите, 6 - ляв главен бронхите, 7 - междинен бронхите, 8 - проксимален бронхите с лимфни възли, 9 - нисш лоб на десния бял дроб, 10 - контейнер.
Най-трудните етапи на медиастинума лимфаденектомия при извършване на операции по право са показани на фигури 3 и 4.
Фигура 3 - полето paratracheal лимфни възли пространство с 2R и 4R групи: 1 - горния лоб на десния бял дроб; 2 - дъга несдвоен вена; 3 - хранопровода; 4 - трахеята; 5 - полето блуждаещия нерв; 6 - горния кух Виена; 7 - полето диафрагмен нерв; Б - изглед на хирургичното поле след торакоскопски paratracheal лимфна дисекция: 8 - brachiocephalic артериална ствол; 9 - аортната дъга.
Фигура 4 лимфаденектомия в трахеята площ бифуркация през горния десен лобектомия
А - проекцията на трахеалната бифуркация с лимфни възли, Група 7: 1 - несдвоен Виена, 2 - хранопровода, 3 - дъга несдвоен вена, 4 - десния бял дроб, 5 - медиастинален плевра, покриващи задната повърхност на десния бял дроб корен 6 - междуребрие Виена; Б - оперативна гледна поле след отстраняване на възли тъкан и лимфни: 7 - ляв главен бронхите, 8 - полето основната бронхите 9 - междинен бронхите, 10 - проксимален бронхите, 11 - на задната стена на перикарда.
Медиастиналните лимфни дисекция по време на работа в ляво представлява най-големи трудности, особено verhnedolevoy туморната локализация. Това се дължи на анатомични характеристики: гръдната аорта и хранопровода покрива зоната на Карина и възпрепятства достъпа до бифукационни лимфни възли, които се намират в тясното пространство между тези структури и задната стена на перикарда. Като се има предвид тези характеристики, лимфна дисекция е по-лесно да се проведе по заличаването на дела, за които можете да проведете тяга нагоре и медиално. Фигура 5. Изолиране влакна единица се извършва с монополярна и биполярна коагулация както и хармоничен скалпел. Трябва да сте наясно за възможността от механични и електрически наранявания мембранна част от главната бронхите и хранопровода стената. В тази връзка, че е необходимо да се избегне директен контакт с активирана част на работния инструмент.
Фиг. 5. бифуркация лимфна дисекция на ляво. А - задна повърхност на левия бял дроб корен; Б - вид бифуркация на трахеята след лимфаденектомия. 1 - нисш лоб на левия бял дроб, 2 - медиастинален плеврата, покриване на хранопровода и бифуркация зоната на трахеята, 3 - гръдната аорта, 4 - ляв главен бронхите, 5 - полето основната бронхите, 6 - бифуркация на трахеята, задната стена на перикарда, 8 - хранопровода.
Не по-малко важна област лимфаденектомия левостранен локализация на рак на белия дроб е аортната прозореца. Тук са лимфните възли 5 и 6 групи. Премахването на тази тъкан блок трябва да се извършва много внимателно, като се избягват евентуални наранявания на лявата повтарящ ларинкса нерв. Фиг. 6. Тази стъпка е по-лесно да се извърши след преминаване на горния лоб бронхите и премахването на лекарството.
Фиг.6 зона аортни лимфни възли прозорци 5 и 6 групи. A - интраоперативно преразглеждане; Б - оглед на хирургичното поле след лимфаденектомия на завършване. 1 - горния лоб на левия бял дроб, 2 - долния лоб на левия бял дроб, 3 - наляво диафрагмен нерв, 4 - предната повърхност на основата на левия бял дроб, 5 - проекция на аортна прозорец 6 - аортната дъга, 7 - багажника на лявата белодробна артерия кръстосани сегментни клони, 8 - наляво блуждаещия нерв, 9 - лявата повтарящи ларингеален нерв, 10 - проекция артериална лигамент.
Операцията завърши измиване и дренаж на плевралната кухина. За да се постигне по-добра хемостаза и намаляване на количеството на заустване на дренаж в следоперативния период е препоръчително да се използват местни кръвоспиращи материали, които се вписват в зоната на дисекция. пристанища инсталация сайт зашива в слоеве с резорбируеми конци. Ръбовете на кожни разрези на са намалени със специален лепило, който осигурява бърз лечебен и добър козметичен ефект. Фигура 7
Фигура 7. 3 месеца след торакоскопска хирургия. A - горния десен лобектомия; Б - по-ниска лобектомия наляво. Стрелките показват мястото на инсталиране порт.
Показания и противопоказания
В момента, могат да се считат за абсолютни противопоказания за торакоскопски операции: непоносимост белодробна вентилация и размера на тумора, което не позволява да се извлече чрез малък разрез. При рак на белия дроб абсолютни противопоказания са: наличието на метастази в белия дроб корен (ниво N1) и размера на тумора в белия дроб повече от 6 cm. Плеврален сраствания сега са относително противопоказание. Според опитни хирурзи, Интраплеврална сраствания, които изискват реализация е рядко, защото след създаването на малко пространство за въвеждане на камери и инструменти neskolkoh ендоскопска adhesiolysis може да се извърши бързо и безопасно. Също относителни противопоказания са за торакоскопски лобектомия централни тумори (2cm разположен по-близо до входа на бронхите) и лимфаденопатия радикално усложнява съдове разпределение на белия дроб (хронично възпаление или kalitsinaty) [41. 42].
преобразуване на честотата варира и има силна тенденция към намаляване на натрупването на опит. Същият модел се прилага за времето на експлоатация. Ако първата торакоскопска лобектомия характеризира със значително увеличаване на времето за 5-6 часа или повече, с натрупване на опит и развитието на основните техники, при условие адекватна техническа поддръжка, средното време на работа се намалява с 1,5-2 пъти, и става сравнима с конвенционални операции.
заключение
Безспорно торакоскопска хирургия трябва да присъства в арсенала на съвременната хирургична клиника занимаваща onkopulmonologiey. Все пак трябва да се подчертае, че за да се постигнат добри резултати от лечението на рак на белия дроб, изисква внимателен подбор на пациенти с използване на съвременни техники предоперативен преглед и клинична постановка, като се използват възможностите на PET-CT, трансбронхиален и трансезофагеална игла биопсия limfatichsekih медиастинални възли. В съответствие с методиката на обучение и внимателен подбор на пациентите за извършване на торакоскопски операции могат да се надяват за по-нататъшно развитие на метода, а максималната реализация на основните принципи на операция на рак, които включват: онкологична адекватност, функционалност и максимална сигурност.
Литература.
1. Bozzini P. Lichtleiter, направете Erfindung Zur Anschauung innerer Teile унд Krankheiten, nebst дер Abbildung. Вестник дер practischen Arzneykunde унд Wundarzneykunst (вестник Практически медицина и хирургия), 1806. 24: стр. 107-124.
2. Jacobaeus Н.С. В обгаряне на сраствания в Изкуствен Пневмоторакс Лечение на белодробна туберкулоза при Торакотомия Control. Proc Soc R Med, 1923 16 (Electro Ther Sect): стр. 45-62.
3. Semm К. [Ендоскопският интраабдоминална шев (авторски Transl)]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1982. 42 (1): стр. 56-7.
Свързани статии