OS Levin, N. Usoltseva, NA Yunischenko
Катедра по неврология RMAPO София
терминология
Под след удар когнитивните увреждания (Pickney) трябва да се разбира някакви когнитивни разстройства, които имат връзка във времето с инсулт, т. Д. са идентифицирани в първите 3 месеца след инсулт (ранно Pickney) или на по-късна дата, но обикновено не по-късно от една година след инсулт (края на Pickney). Критериите за тримесечни интервали въведени в васкуларна деменция NINDS-Airen като един от доказателства за причинно-следствена връзка между мозъчно-съдова болест и деменция [34]. Колкото по-късно, след като удар разкри когнитивно увреждане, проблематиката на пряка връзката им с инсулт. В случаите на когнитивно увреждане след една година или повече след инсулт, като правило, трябва да се изключат други причини, обаче, и в тези случаи, инсулт може да се разглежда като един от факторите в развитието на когнитивни нарушения. По традиция, акцентът при пациентите с инсулт, като се обръща толкова ясно изразени форми на когнитивен дефицит, деменция или тежка афазия. В същото време, много по-често по-леки и леки форми на когнитивни нарушения, ранното откриване на които (и подходящи терапевтични мерки) може да помогне за предотвратяване на по-нататъшното нарастване на когнитивен дефицит и да се подобри прогнозата за възстановяване. [35] Като цяло, степента и разпространението на когнитивен дефицит, има три варианта на когнитивни нарушения, настъпили след инсулт:
Мнение инсулт когнитивно увреждане, тъй като многофакторно състояние
Рискът от развитие на когнитивни нарушения след инсулт зависи от много фактори. Според напречни и бъдещи изследвания на тези фактори включват възраст, лошо образование, когнитивно увреждане на инсулт, високо кръвно налягане, диабет, сърдечна патология, допълнително мозък съгласно образни [2, 3, 9, 12, 13, 20 ]. Фактори, влияещи върху риска от Pickney, са представени в таблица. 1. Честотата и тежестта Pinckney, в т. Н. деменция увеличава с повтарящи инсулти, но също така зависи от тежестта на удар, ширина и местоположение на увреждането на мозъка [20].
Старостта - един от основните фактори в развитието Pickney [21]. Така например, в проучването на Ню Йорк, пациентите с инсулт на възраст 60-69 години, деменция, разработени в 15% от случаите, на възраст от 70-79 години - 26% от случаите,
и над 80 години в хора - в 36% от случаите [20]. В същото време рискът от деменция не е бил зависим от пола. Предварително инсулт когнитивно увреждане, не са на ниво деменция свързва с по-висок риск от развитие на деменция в първите три месеца и три години след инсулт [17, 19]. Ефект на хиперлипидемия, алкохол, пушене на риска от Pickney остава недоказана [22, 23].
Повечето от проучванията не говорим за риска от Pickney, в зависимост от естеството на инсулт (исхемичен, хеморагичен). Според някои съобщения риска Pickney по-високи след атеротромботична инсулт, отколкото след кардиоемболичен или лакунарен. Няколко проучвания отбелязват връзката на Pickney с тежестта на ход и степента на неврологичен дефицит [20, 24]. Въпреки това, в клиничната практика, има случаи, когато даден тежки когнитивни дефицити наблюдават при пациенти с сравнително леко мотор дефект. Ние проведохме проучване на 100 пациенти с исхемичен инсулт показа само частично съответствие с тежестта на познавателните и двигателните нарушения. Изходното мотор дефицит повече значително да повлияе на вероятността от развитие на леко когнитивно увреждане, но не се свързва с вероятността от развитие на деменция [8]
Според повечето изследвания на повтарящи инсулт и множествена (мултифокални) лезии са свързани с повишен риск Pickney [20, 30]. Той има роля и локализация на лезиите. Когнитивните смущения често се развиват в супратенториален лезии, инфаркти в басейна на предната и задната церебрални артерии. [26] Няколко изследвания са показали, че лезията на лявата хемисфера е по-често и изразени когнитивни дефекти от дясната хемисфера лезията [21].
• Pinckney причинена от инфаркт на единичен (обикновено заразява "стратегическа зона");
• Pickney причинени мултиинфаркна състояние (при тези пациенти е възможно само един клиничен епизод от инсулт, но CT или MRI разкри множество "тихи" инфаркти, лакунарен или териториално);
• Pickney поради една или много инфаркти, настъпили на фона на левкоенцефалопатия;
• Pickney свързано с влошаване на астмата рано проявява или клиничната му дебют;
• Pickney причинени от единични или множествени вътречерепен кръвоизлив.
Клиничното значение на след удар когнитивни нарушения
Клиничното значение на Pickney, на първо място, се влошава прогнозата при пациенти с инсулт [25]. При пациенти с деменция след удар характеризира с висока степен на смъртност, по-висок риск от повтарящ инсулт [16]. Според някои, деменция, диагностицирани 3 месеца след удара, е свързана с 3-кратно повишен риск от повтарящ инсулт [20]. По-благоприятна прогноза може да се дължи на няколко фактора: по-широк на цереброваскуларна патология, най-соматични обременени по-специално по-чести и тежки сърдечносъдови заболявания, ниско съответствие и т.н. [21] ...
Пациенти с деменция са по-изразени функционални разстройства (разстройства на самообслужване, вътрешна активност) [14, 25, 27, 31, 38, 39], което се потвърждава от изследвания, проведени от нас. Според нашите данни, наличието на когнитивни нарушения, не достига дори до степен на деменция, - неблагоприятно прогностичен фактор Boding бедни възстановяване на неврологичната функция и физическа функция [8].
Невропсихологични профил
Въпреки Pickney могат да се появят много широк спектър на когнитивно увреждане, "ядрото" на когнитивни дефицити както в етап леко когнитивно увреждане, и на етапа на деменция, най-често е - нарушение на регулаторни функции, свързани с дисфункция на фронталните лобове [35]. Това е нарушение на регулаторните функции, които отразяват поражението предно-стриатал, предно-лимбичната-кортикална и thalamo кръгове, корелира най-добре с дейността на ежедневните условия на живот и качеството на живот на пациентите. Въпреки това, disregulatory когнитивно дефект може да се придружава от нарушение на оперативни функции (реч PRAXIS, гнозис), свързани с допълнителното включване на кортикални или субкортикални области на мозъка, съдови или дегенеративен процес.
Идентификация на когнитивни нарушения
Необходимостта от ранното откриване на когнитивно увреждане, трябва да диктува висока бдителност лекар за евентуално нарушение на познавателните функции при пациентите с инсулт. Самият факт, че инсулт трябва да бъде задължеителен основа за оценка на когнитивните функции, дори ако пациентът е очевидно впечатление "Запиши". В нашия опит, всеки лекар може (! И трябва) да извърши бърза оценка скрининг на когнитивните функции с помощта на прости тестове, които оценяват различни когнитивни функции, вкл задължително - .. регулатори ( "рисуване" часа тест, тест за свободно и насочени вербална асоциация, сериен сметки, номера на повторение в прав и обратен ред, тест за запомняне на поредица от думи или изображения с прогноза за свободна игра и признаване). В същото време е необходимо да се оцени и афективно състояние на пациента. Депресията се среща приблизително една трета от пациентите с инсулт, често придружени с когнитивни дефицити и в този случай това е предвестник на по-нататъшното напредване.
То може да бъде важно да се установят причините за намаляване на познавателните способности на базата на клинични данни, невропсихологични, неврообразна диагностика. В полза на първичния съдова механизъм Pickney може да означава: сравнително ранна възраст, остра / субакутен начало на когнитивни дефицити (в първите 3 месеца след инсулт), присъствието на фокални лезии на "стратегически" части, разпространението на невропсихологични положение disregulatory разстройства, свързани с дисфункция на фронталните лобове ( признаци на фокални разстройства кортикални функция, например, във формата на афазия, агнозия или амнезия обикновено обозначени с подходящи фокусни мозъчни лезии открити чрез ЯМР). Нарушение на паметта на хипокампалния тип с нарушена не само свободен възпроизвеждане, но и признаване на съхранявания материал и медиирана запаметяване семантичен ниско реч дейности могат да покажат възможно Алцхаймер компонент когнитивен дефицит (при липса на съдов лезии фокусни темпоро-лимбичната структури на MRI).
Общи подходи за лечение на пост-инсулт когнитивни нарушения
За съжаление, към днешна дата няма доказателства за мащабни контролирани проучвания, които ще докажат, че способността на лечение за предотвратяване, възпиране прогресия или поне за намаляване на Pinckney. Въпреки това, няма съмнение, че ключът е да се предотврати по-нататъшно увреждане на мозъка, особено рецидивиращ ход. За прилагане на този набор от мерки, включващ главно подходяща корекция на съдови рискови фактори - хипертония (антихипертензивни), хиперлипидемия (диета, статини), хиперхомоцистеинемия (витамини В6, В12, фолиева киселина) [1, 35]. Така, в редица проучвания са показали, че подходяща корекция на артериална хипертония при пациенти с инсулт или TIA намалява риска от повтарящи инсулт е не само, но и деменция. [23] антикоагуланти или антиагреганти (с висок риск от кардиогенен емболия или коагулопатия) могат да бъдат използвани за предотвратяване на повтарящи се исхемични епизоди. Имайте предвид обаче, че целта на високи дози на антикоагуланти и антиагреганти при пациенти със симптоми на мозъчен микроангиопатия образни, особено богат и подкорова leykoareoz mikrokrogemmoragiyami (откриваем в специален режим, ядрено-магнитен резонанс - на градиент-ехо Т2 * претеглени изображения), свързани с по-висока риска от вътремозъчен кръвоизлив.
За да се приложи техниката на невропсихологични рехабилитация, насочена към упражняване или "байпас" дефектна функция. Важно корекция афективни и поведенчески разстройства, особено депресия и други свързани сърдечно-съдови заболявания (особено сърдечна недостатъчност). Важно е да се има предвид необходимостта да се премахне или минимизира средства дози, потенциално влошаване на когнитивната функция, особено като антихолинергични или седативни действие. [21]
За подобряване на когнитивните функции прилагат широк спектър от ноотропните агенти, които могат да бъдат разделени в 4 основни групи: 1) лекарства, които засягат специфични невротрансмитерни системи, 2) лекарства с невротрофична активност, 3) лекарства с действие neyrometabolicheskie, 4) лекарства с вазоактивен ефект. Основният проблем е, че по-голямата част от лекарствата, използвани по вътрешни клиничната практика, няма данни, плацебо-контролирани проучвания, които по безспорен начин потвърждават тяхната ефективност. В същото време, както е показано от контролирани проучвания, клинично значимо плацебо ефект може да се наблюдава в 30-50% от пациентите с когнитивно увреждане, дори при пациенти с тежка деменция. Особено, положителният ефект от лекарството след инсулт по-трудно да се докаже, като се има предвид тенденцията за спонтанен подобряване на когнитивните дефицити след инсулт в началото на периода на възстановяване. При пациенти с васкуларна деменция в контролирани проучвания демонстрира ефикасността на лекарства, принадлежащи към първата група и за предпочитане активното на холинергичната система (холинестераза инхибитори, такива като галантамин или ривастигмин), и система глутаматергичната (инхибитор на NMDA-глутаматни рецептори, мемантин), но по отношение postinsult варианти на васкуларна деменция специално тяхната ефективност не е оценена в контролирани проучвания. От друга страна, въпреки че някои пациенти с инхибитори на холинестераза съдова деменция и мемантин, имат значителен ефект върху средната им ефективност оценява като умерено.
Един от най-обещаващите в лечението на когнитивни дефицити след удар е използването на лекарства с невротрофична активност, който имитира действието на растежни фактори нерв, както и евентуално може да се забави развитието на съдово както и дегенеративни патология. Към тази група принадлежи Cerebrolysinum препарати, получени от свински мозък [25].
заключение
Повече от половината от пациентите с инсулт развиват когнитивно увреждане, което може да бъде свързано не само с много ход, но с едновременното съдова или дегенеративни заболявания на мозъка. Невро нарушения обработват бавно функционално възстановяване след инсулт и може да бъде лош прогностичен белег. Ранно разпознаване и подходяща корекция на невропсихологични заболявания използват невротрофични лекарства и други лекарства, които подобряват познавателната функция, може да повиши ефективността на процеса на възстановяване и забавяне на прогресията на когнитивно увреждане закъснение.
Свързани статии