Синдром на поликистозни яйчници (PCOS) - патология на структурата и функцията на яйчниците на разстройства на фон neyroobmennyh с хронична ановулация и хиперандрогенизъм. PCOS се случва в 5-10% от жените в репродуктивна възраст, с 73% от тези пациенти страдат от безплодие, 85% - 95% и хирзутизъм - хиперандрогения. PCOS е най-честата причина за менструални и генеративни функции при жените в репродуктивна възраст-Шин.
Най-практичният за използване в клиничната практика-тик е класификацията, предложен от ML Крим. Тя се основава на разделянето на трите форми на синдром на поликистозни яйчници. "Типични" форма придружено яйчниците giperand-Roguin ( "първични" поликистозни яйчници); "Едновременното" или "смесен" форма включва яйчниците и надбъбречната хиперандрогенизъм - ръка; "централните" форма води до хипер-андрогенни и изразени дисфункция roduktivnoy системи централни отделения рап с преобладаване neyroobmenno-ендокринни заболявания ( "вторични" поликистозни яйчници).
Етиология и патогенеза. Модерен разбиране на патогенезата на PCOS, в допълнение към нарушения на хипоталамус-хипофиза комплекса, яйчниците и надбъбречните жлези, включително метаболитни нарушения и авто-Паракринната фактори на регулиране на стероидогенезата в яйчниците.
В PCOS хронична липса на овулация в нарушение на менструалния цикъл-нето се комбинира с клинично и / или биохимична хиперандрогения около явления. Възможно, но не е задължително диагностични критерии са увеличаването на съотношението на LH / FSH, ехографски признаци на поликистозни яйчници и инсулинова резистентност.
Има ендогенно и екзогенно фактор Подходящи дисфункция на хипоталамо-хипофизната система, и повишен синтез на LH: генетични, затлъстяване, инсулинова метаболизъм, интраовариалните фактори и крайната реакция на хипоталамо-хипофизната система в периферните стероиди.
За повишаване на честотата и амплитудата на секрецията на LH проводници предимно промяна на синтеза на GnRH. Нарушение tsirhoral- Nogo процент период на даване на първа менструация с GnRH може да бъде следствие на стресовите фактори. Повишена синтеза и освобождаването на ендогенни опиоиди нарушава допаминергична регулиране на секрецията на GnRH и да доведе до увеличаване на базално ниво на секреция на LH и FSH продукти относителното намаляване. Увеличаването на амплитуда освобождаване в PCOS LH дължи както първичен нарушение Nym GnRH синтез и хронична ановулация. И двете тези ефекти са взаимно усилват.
Стимулиране на LH води до увеличаване на синтеза на андроген при пациенти с поликистозен овариален синдром в резултат на ензимни нарушения steroidoge- Nez. Въпреки това, след лечение за подтискане на функцията на GnRH-ценен gonadotrop не е намаляване на андроген секреция teka- поликистозни яйчници клетки, което потвърждава предположението, че секрецията на андроген батерия в поликистозни яйчници повлияни от локални фактори.
Изследването на биосинтезата на хормони в гранулозните клетки polikis- toznyh яйчниците показват, че лутеинизирания клетки губят способността да синтезира прогестерон. Това е един от възможните механизми на овулация при жени с PCOS.
Затлъстяването при пациенти с PCOS е с централно генезис обяснява нарушаването на регулиране на опиат на центрове на хипоталамуса, отговарящи за чувството на глад и ситост. Увеличаването на концентрацията на ендорфин активира хипоталамо-gipofi-Xarn-надбъбречната система и увеличава синтеза на андроген и кортикостероид roidov отговорен за образуването на затлъстяване и инсулинова резистентност. Основният етиологичен фактор за затлъстяване се счита за хроничен стрес. Затлъстяването играе решаваща роля в патогенезата на PCOS, но поради хиперинсулинемия и инсулинова резистентност влошава съществуваща ендокринна нарушението.
Патогенните механизми на резистентност към инсулин в Paci-entok с PCOS са причинени от нарушения в postreceptor URS-не. Рецептори за инсулин не се променят, но използването на глюкоза от клетката се намалява. Експериментално е показано, че инсулин и sulinopodobny ин-подобен растежен фактор (IGF) има митогенен ефект върху пролиферацията-yanie яйчник гранулозни клетки и увеличаване на ефекта на гонадотропини. В процеса на стероидогенезата в яйчниците са включени не само гонадотропните хормони, но IGF, epider-мал растежен фактор, фибробластен растежен фактор. Metaboliches Kie смущения в PCOS, предимно хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, ендокринни смущения изострят сто Tus, които клинично проявена увеличи хирзутизъм и взеха cheniem честота вторична аменорея.
Повече от 50% от пациенти с PCOS повишено ниво DHEAS -androgena синтезира главно в надбъбречните жлези. резекция на неефективност клин на яйчниците в някои болка ЛИЗАЦИЯ показва съвместно надбъбречната-овариален хиперандрогенизъм.
Когато "типични" форма с преобладаване на PCOS овариален хиперандрогенизъм наблюдава олигоменорея, по-малко вторичен АМЕ-дупка. В тази форма на менструалния цикъл с нарушен период първа менструация, тъй като нарушение на хормоналната функция започва Xia с пубертета. Менархе възраст 12-13 години, както и в населението.
В "смесено" форма PCOS късно менархе, менструален цикъл-ТА се нарушава от типа на вторична аменорея. Репродуктивна възраст г-н наблюдава хронична липса на овулация и често-ING основния си безплодие.
Когато "централната" форма PCOS първа менструация настъпва в нормален период от време. Въпреки това, на менструалния цикъл е "нестабилна" характеризира трето, което води впоследствие до олиго- или аменорея. Репродуктивни нарушения манифест помятане бременна-ност в малки срокове и вторично безплодие. Освен това наруши депозити на менструалния функция белязана от наличието на нарушени функции на хипоталамо-хипофизната система. Провокира заболяване може да се подчертае, аденовирусен инфекция, нараняване на тъкан втора нерв, сексуална започване.
Хирзутизъм с "типични" форма PCOS развива постепенно-период менархе но, за разлика от адреногенитален синдром, хирзутизъм развива, когато към първа менструация, тъй като активирането monalnoy горещо надбъбречната функция. Възможна прекомерно окосмяване на горната устна, брадичката, бялата линия на корема. Произнесени хирзутизъм и хипертрихоза необичайно в това ворска ние PCOS.
При пациенти с "смесен" под формата на 100% се наблюдава GIR-sutizm. Хирзутизъм отбележи върху вътрешната и външната повърхност-Belair, бялата линия на корема, краката, "мустаци" на лицето. Растежа на косата започва с първа менструация или преди това.
В 60-90% от пациентите с "централното" форма на PCOS хирзутизъм proyashtyaetsya-късно, след 3-5 години след менструалния дисфункция, затлъстяване изглежда, че има на заден план и става все по-ясно изразен в репродуктивна възраст. Ние говорим за тези пациенти-chayut и дегенеративни промени: напрежение лента на гърдите, корема, бедрата, чупливи нокти и коса на.
В 50% от пациентите с "типични" форма на PCOS е маркиран предварително Vyshen телесно тегло в юношеството, разпределение на подкожна мастна тъкан е еднакъв. Когато смесена форма PCOS затлъстяването е рядкост. Когато tsent- рална форма от водещите жалбата е с наднормено тегло. Затлъстяването достига II - III степен мастната тъкан намира главно върху лентата рамо, долната половина на корема и бедрата.
Диагноза. PCOS диагноза започва с обстоен-cheniya учил история. PCOS е оформен с пубертета и ха acterized нарушение на образуване на менструалния функция. Нередовна менструация с пубертета период позволява времето lichit "първичен" и "вторични" поликистозни яйчници. On-Рушен менструалния функция от олигоменорея и вторична аменорея menometrorrhagias да покаже липса на овулация. Chrono Чески ановулация е причина за безплодие, главно писалка първичната.
Клинични критерии за диагноза на PCOS е хирзутизъм (при 69% от пациентите с PCOS) се появяват едновременно с началото на пубертета. Интензитет други клинични прояви на хиперандрогенизъм-ции са различни. Прогресия на симптоми на вирилизация - хипертрофия на клитора, defeminizatsii фигури SNIIM тон глас:; Тя изисква изключване на хормонално-активни тумори на яйчниците и надбъбречните жлези и нетипични за PCOS. Ним важен клиничен диагностичен критерий PCOS е ozhire настроени.
Силно информативен метод за диагностициране на PCOS е ултразвук. Има ясни критерии ehoskopicheskoy картина yaich-убождания, когато трансвагинални ехографски:
а) яйчниците обем от повече от 9 cm 3 средно 16-20 cm 3 разширяване;
б) хиперпластични строма компонент от 25% обемни;
в) се намира на повече от 10 atretichnyh фоликули пери-
ferii удебелен капсулата (фиг. 3.1.).
Multifodlikulyarnye яйчниците, също са типични за пубертета и аменорея във фонов режим загуба на телесно тегло, различно от яйчника по време на PCOS малко малки фоликули.
За хормонални диагностичните критерии за PCOS включват сажди износване LH / FSH повече от 3-3.5. Въпреки това, последните изследвания показват, че нормалните нива на гонадотропните хормони не изключват диагнозата PCOS (нарастване на съотношението на LH / FSH врата на N, shetsya L и W и 20% Bol BH с Тт I и Част солна коефициентите ми PCOS) А YAG-диагностициране хиперандрогенизъм особено на яйчниците, той помага възпре-подразделение на свободния тестостерон. Увеличени свободните нива на тестостерон в PCOS корелира с тежестта girsutiz-ма. Нивата на DHEA-S и] 7-gilroksipro [esterona нормално типичен "форма и при повишена надбъбречната компонент (" смесена "форма PCOS). Когато "централната" съотношение форма PCOS на LH / FSH е същата като в типична форма, но ха особеност история и клинични симптоми позволяват проверка-специалистите, тази форма на PCOS.
Задължителна стъпка в изследването на пациентите с PCOS представя Xia диагностика на метаболитни нарушения - хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. Индексът стойност инсулин / глюкоза-бо Lee 3 показва хиперинсулинемия. Определяне съдържащ депозитите на глюкоза подпомага диагностицирането на инсулин-зависим захарен диабет ти. Изследването на метаболитен профил кръв е от значение за по-нататъшна обработка, както в хипергликемия овулацията стимулация е противопоказан за да се избегне синдрома Ки perstimulyatsii яйчниците.
Лапароскопията позволява визуално да се прецени на яйчниците. Типичен лапароскопска яйчниците картина: размер повишава до 5-6 см дължина и 4 cm ширина, капсула загладени, сгъсти. перлен белезникав. Липса полупрозрачни follikulyar-ционни четки и близалца овулация показва увеличена дебелина на яйчниците капсула, което прави трудно биопсия (фиг. 3.2).
Лечение. Последователност терапевтични интервенции при пациенти с PCOS зависи от изискванията на оплаквания, клиничните прояви на заболяването NY и възраст на пациента. Тъй като основната причина за недостатъчно лечение на пациенти на лекар в репродуктивна възраст yavlya- etsya безплодие, целта на лечението е да се възстанови менструални и репродуктивните функции по едно и също време, за предотвратяване на хиперплазийни процеси в целевите органи и корекция preobla симптом даването. За тази цел се използва-тивна консервативно и оперативно лечение.
Първата стъпка при лечението на затлъстяване, независимо от формата на заболяването е да се нормализира телесно тегло. Най-голямото EF-fect осигурява комбинация от диета терапия с масаж, терапевтичен fizkul- тура, iglorefleksotera- Пия. Гладно е противопоказан при пациенти с данни на хипоталамо-хипофизната дисфункция. Затлъстяването при пациенти с
PCOS giperinsulinemiyui изостря инсулинова резистентност, в резултат на андроген промени метаболизма и развива хиперандрогенизъм. Загуба на тегло води до normalizetsii ендокринна кръв профил, намаляване на нивото на инсулин и андрогени и Сун-установяване на редовни менструацията. Въпреки това, някои болка-ТА с PCOS и генетично обусловена затлъстяване готовност Кою загуба на тегло е трудно да се постигне. Когато PCOS "централен" генезис патогенетично разумно прилагат състави корелиращи невротрансмитер метаболизъм (фенитоин, hlorakon).
Следващият етап на лечението е да се стимулира овулацията, съвместно toruyu започне с използването на кломифен. Кломифен има антиестрогенни свойства чрез блокиране на рецепторите на естрадиол. След прекратяване на гонадотропните функция е нормализирана. Кломифен не са пряко стимулира яйчниците, и причинява преходно нормализиране на овулация от хипоталамо-Gi-pofizarno-яйчниците система. Лекарството се предписва при 100 мг от 5-ти до 10-ия ден. лечение с кломифен възстановява овулацията при 48-80% от пациентите, бременност се среща в 20-46%. Когато rezis-tentnosti до кломифен не трябва да увеличават дозата. Стимулиране на овулация в тези случаи може да се извърши предварително Парати гонадотропин (pergonal, humegon), но отделните схеми. Обаче, стимулацията на овулацията, особено при повишени нива в инсулата и затлъстяване увеличава риска от развитие на синдром giperstimu-lyatsii или липсата на реакция. В тази връзка I се използва хи Рур и часа на неговите методи UE и п т YJ. I п и vulya и endosko 11 и п и м радикално предварително хоросан.
Хирургично лечение се основава на gonadotrop солна секрецията на нормализиране чрез намаляване на обема androgensekretiru-водачите на поликистозните яйчници тъкан и по този начин намаляване ekstragonadnyh ES trogenov повишаване Chuv-ност на хипофизата на GnRH. Чрез хирургически ме-todam корекция на PCOS носене клин Rezek-TION, termokauterizatsiya, termovaporizatsiya и lekap-sulyatsiya поликистозни яйчници (фиг. 3.3). Hirur-gical лечение е най-ефективен в типичната форма на PCOS. Ad-удобната позиция хирургическа Мето редове овулация няма риск от многоплодна бременност и синдром на овариална хиперстимулация. Метод ви бор-хирургично лечение е ендоскопско подход, ко-торите намалява честотата на образуване на срастване. Ефективност-ТА различни хирургични методи за корекция е приблизително същата. Овулацията се извлича в 64-92% плодовитост - в 53-85% от случаите.
Лечение на жени, които не се планират бременност, има две цели: премахване на хирзутизъм и менструални нарушения и предотвратяване на усложнения в дългосрочен план на PCOS, намаляване Qual-ТА живот. Менструални смущения по вид menomet-rorragy са индикация за разделно диагностичен кюретаж. След терапия зависи от морето-fologicheskogo ендометриума резултати. За да се нормализират променена strualnogo цикъл комбинирана орална употреба обратни tseptivy (СОС) намаляване на андроген нива, нормализиране на менструалния цикъл и насърчаване предотвратяване hyperplane - тероризъм процеси атипична хиперплазия и рак endomet-доверието. При пациенти с PCOS във връзка с нарушение на липидния метаболизъм на КОК е полезно да се комбинира с медикаментозно лечение на инсулинова резистентност. Комбинацията от КОК с antiandro гени потенцира намаляването на андроген секреция. Antiandro гени блокира андрогенните рецептори в целевата тъкан и подаване lyayut-секрецията на гонадотропен. Чрез антиандрогени включва Diane-35, и осигуряване на контрацепция ефект. Усилване антиандрогенен ефект Diane-35 може да се добави по-androkura стойност от 25-50 мг 5-до 15-ден на менструалния цикъл-ТА. Продължителността на лечението е от 6 месеца до 2 години или повече.
Антиандрогенно действие дава veroshpiron блокиране NE-рецептори и rifericheskie синтез андроген в надбъбречните жлези и яйчниците. Неговата дългосрочно използване на 100 мг на ден намалява хирзутизъм. Въпреки това, лечението не винаги е ефективна хирзутизъм, и затова се прилагат козметика.
Честотата на ендометриална хиперплазия и риска от ATI-scopic хиперплазия и рак на ендометриума при пациенти с PCOS, CCA-циално "типични" и "централната" форма, определят активни тактиката на тези пациенти дори в отсъствието на оплаквания. Идентифициране и зададена лечение на пациенти с мерките за предотвратяване на PCOS са времето Vitia рак на ендометриума. Поради риска от рак на ендометриума, но ексцентричните-метаболитни нарушения, пациенти с PCOS показани диагностични остъргване на лигавицата на матката
Свързани статии