Причини за възникване на инфекция присадка
В повечето случаи настъпва инфекцията по време на операция и поради неправилната употреба на асептика или бактериално замърсяване поради първоначалната работа областта (например, когато се извършва операция на микотични аневризъм). Понякога източник на инфекция са заразени повърхностни рани. Възможно е също така хематогенно разпространение на инфекцията.
Вероятността от инфекция на рани (и шънтове) е по-висока при пациенти с тъканна некроза. В допълнение, на инфекцията е по-вероятно при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с наднормено тегло и по време на болничния престой се извършва многократен реконструктивна хирургия. Също така, рискови фактори включват предоперативна бръснене, открит дренаж рана на участък от повече от 3 дни, по време на операцията, повече от 2 часа. спешна операция, диабет, хормонални лекарства, бъбречна недостатъчност, наскоро ангиография и хематом постоперативни рани. Трябва да се отбележи, че усложнение на системни инфекции и заразени интравенозни катетри може да бъде разработването на протезен сепсис.
Заразените протеза действа като чуждо тяло, то защитата фиксирани бактерии от действието на антибиотици. По-устойчиви на инфекции autovenous шънт. Но в случая на заразяване с възможно ерозия autovein с появата на масовото ерозивен кървенето. Вероятност autovein ерозия се увеличава в случай, че са в отворена рана.
Предотвратяване на инфекции присаждане
Доколкото е възможно, пациентът трябва да бъде хоспитализиран, непосредствено преди операция, и отново хоспитализирани пациенти трябва да бъдат изолирани от пациенти с инфекциозни усложнения, особено тези, причинени от MRSA.
Стриктното придържане към асептична техника. и използването на ламинарен поток в операционната зала, за да се намали вероятността от инфекция. Използването на самозалепваща хирургически бельо импрегнирани с йод, по-добре да се изолира оперативното поле на възможно шунт инфекция.
Профилактичната употреба на антибиотици, за да се намали вероятността от инфекция на рани и присадки. Повечето хирурзи използват цефалоспорини или амоксицилин +, които са активни срещу стафилококи или colibacteria но-разумно използване на ванкомицин или теикопланин, което е свързано с висока честота на MRSA. Инфекция на присадката от тези щамове често е причина за заболявания и смърт.
Използване на протези, импрегнирани с антибиотици. Произвежда съдови протези, в която желатин, колаген или албумин покритие протеза е фиксиран рифампицин. След операцията, тя продължава да действа в продължение на 3 дни. Въпреки импрегниране на рифампин ефективно съпротивлява инфекция в експеримент, в рандомизирани проучвания, неговата превантивна роля не е била потвърдена.
Ин витро антибактериални протези открити активност със сребърен слой, както и намаляване на честотата на инфекцията в експеримент, но рандомизирани клинични проучвания е необходимо.
Затворени смукателни системи допринасят за премахване на потенциално заразени хематом или сиво, но при две рандомизирани проучвания, при които тези системи се използват за рани дренаж ингвиналните региони, са били идентифицирани от ползите.
Клиничните прояви на инфекция шунт
Shilyagy (Szilagii) и др. при пациенти, подложени реконструктивна намеса на съдове, в зависимост от дълбочината на тъканно увреждане секретират 3 вида на инфекциозните усложнения от постоперативни рани: първият тип инфекция се ограничава до кожата, с 2 тип в процеса участват подкожната тъкан и 3 тип има пряко инфекция на протезата. Инфекция на съдова протеза може да се случи по всяко време, като се започне от няколко дни и завършва на много години след операцията. В тази проява може да бъде различна. Възможната поява на абсцеси и фистули, излагане на протезата в раната, шунт тромбоза или кървене от анастомоза. Що се отнася до откритите минусите на това, което той може по всяко време отворен кървене, причинено от септична ерозия на вената.
В случай на инфекция на аортна протеза възможно намаляването на четвъртата част на дванадесетопръстника, или (рядко) другите части на червата с развитието на аорто-чревния фистула, показваща една множествена малка стомашно кървене Harbinger, след което ще има неизбежно катастрофални масивно кървене. Аорта-чревния фистула характеризира с висока степен на смъртност (> 50%), както и плъзгащи повторна инфекция с висока честота или ерозия на естомп на аортата (посочени усложнения срещат в над 25% от случаите).
Патогени шунт инфекции
В повечето случаи, заразени шънт представители флора на кожата. Има най-малко вирулентни Staphylococcus Epidermidis, биофилм производство или заразени серома месеци или години след операцията. Този патоген се отглежда трудно, необходимостта от внимателна подготовка на протеза фиксирана сума за да го от бактерии. По-вирулентен стафилококус ауреус, обикновено причинена от инфекция тя се проявява по-рано. Много често сериозни усложнения и смъртни случаи в резултат на MRSA, както и патогени могат да действат стрептококи, ентерококи, colibacteria, Serratia marcescens, Pseudomonas и Bacteroides. По-често, отколкото други от кървене патогени, причиняващи анастомоза грам-отрицателни бактерии, особено Pseudomonas. Понякога най-видно заразяването на микробите протезата се засяват, което вероятно се дължи на невъзможността да се разграничи Staphylococcus Epidermidis или преди употреба на антибиотици.
диагностициране на инфекция
В повечето случаи инфекцията на шънт проявява образуване на абсцеси и фистули paraproteznyh. В случай на изрично аспирация на гной или мътна течност от кухината, образувана около протезата и последващо засяване на диагнозата на патоген става очевидно. CT, MRI или ултразвук около протеза обикновено се открива натрупване на течност и възпалителни промени обаче, признаци на инфекция (особено в присъствието на фистула) могат да бъдат слабо изразени. В този случай, ползата от фистулография.
Ако протезата е изцяло ретроперитонеална, симптомите могат да бъдат по-малко видими, обаче, увеличава се наблюдава обикновено на броя на белите кръвни клетки, както и повишена ESR и С-реактивен протеин.
В този случай, инфекция, посочва се открие чрез ултразвук на 3-6 месеца след операция натрупване на течност около протезата или откриването на газ в 7-дневен срок след операцията от CT или проучване MRI. В един случай от четири аневризми анастомоза възниква в резултат на инфекция, но разглеждането на CT не винаги е открит. В случай на съмнение може да помогне на сканиране с помощта на левкоцити, маркирани с индий. В случай на образуване на аорто-чревния фистула време ендоскопия може да се наблюдава съдови протези, ерозирали стената на дванадесетопръстника.
Накрая, природата на патологията разкрива по време на операция. На шунт инфекция показва наличието на гной около протезата и липсата на публикуване на протезата в околните тъкани (т.е., протезата има не капсула и лежи свободно в тъканта).
лечение шунт инфекция
След потвърждение на шънт инфекция показано спешна хирургическа намеса, за да се предотврати възникването на катастрофални кървене или тромбоза на шънт. Консервативните мерки рядко водят до излекуване, а след частична ексцизия на протезата обикновено се изисква да завърши по-късно негов заместник. Операция на избор е пълна ексцизия на протезата, отстраняване на заразената тъкан (debridment) и реваскуларизация, за предпочитане като се използва автоложни материал.
Увеличаване на времето, необходимо за получаване на пациент за хирургия, като се използва разширен антибиотична терапия. Имплантирането на гентамицин импрегнирани колаген гъба не позволява да се спре инфекцията до пълното отстраняване на протезата.
Използването на мускулни клапи: отрязани най-близкия край на Сарториус и най-новите движи в медиална посока, което позволява тя да обхване бедрените съдове. Въпреки това, този метод не може да скрие съдове, разположени над ингвиналната сухожилие. Бедрената-феморалната протези или челюсти axillofemoral протези могат да прикрият ректус феморалните. Когато тази мобилизация след разделени на дисталния си част и се завърши чрез сумиране на шивашки мускул. Можете да използвате и мускулите на ректус абдоминис за покриване протези и кръвоносни съдове, тънки, полумембранен и мускули храносмилателната система. Въпреки това, в присъствието на сепсис или кръвоизлив често рецидив шунт инфекция.
За подслон протеза намира в перитонеалната кухина, по-голяма обвивка на червата може да се използва, което предотвратява увеличаване него червата линии, но също така може да се изведе през отвор в коремната стена да притежават или под ингвиналния лигамент и се използва за покриване на феморалната артерия анастомози.
Особено труден проблем шънт са отворени, намиращ се на долните крайници под ингвинална сухожилие. Рискът от ерозия на шънта се изразява повече в случай на инфекция от грам-отрицателни и метицилин-резистентни щамове; Покрив за евентуалното им използване на капаци или прасеца мускул от ходилото в комбинация с сплит присаждане на кожа или клапи да pedicled формира техники за микрохирургични техники, за да се постигне добри резултати. но това е по-лесно да се отстранят заразените и изпълнява разкарвам байпас заразения район autovein или съдова протеза се поставя в по-дълбок слой на тъканта.
Временно покриване на дефекта между чревната стена и да позволи на протеза stentgrafty, но има голяма вероятност от повтарящи се инфекции.
Само да премахнете шънтът
Основната цел на лечението е да се отстранят заразените шънт, обаче, при липсата на реваскуларизация вероятно загуба на крайник. След отстраняване на аортна протеза може да се изрази както исхемия на долните крайници и дори тяхното високо ампутация може да бъде придружен от некроза на ампутация пънове, и лошо заздравяване на рани, така реваскуларизация на крайник трябва да се опита да изпълнява почти всички случаи. В случай на отстраняване на шънт, разположени под ингвиналния лигамент ампутирания крайник обикновено се лекува добре. Ето защо пациентите, които принадлежат към групата на риска, тази тактика (премахване на протезата и след извършване на ампутация в случая на прогресия исхемия на крайниците), могат да се считат за лечение на избор, което позволява да се спаси живота на пациента.
Премахване на шунта в комбинация с байпас ekstraanatomicheskim
Златният стандарт се счита в реваскуларизация на шунт инфекция с помощта на нов шунт провежда в немодифицирани тъкани, комбинирани с ексцизия на заразения шунт. При липса на кръвоизлив, трябва първо да се извърши реваскуларизация крайник, а след това да се премахне заразените аортна протеза. Всичко това намалява честотата на ампутации 45-11% от случаите.
В случай на инфекция с аортна или аорто-илиачна протеза трябва да извърши аксиларна или двойно-bifemoralnoe axillofemoral alloshuntirovanie, където дисталната анастомоза е необходимо да се наложи общата феморална артерия. В случай на инфекция bifemoralnogo аорто-протезен дисталния анастомоза трябва да се приложи или на повърхностно Фемора или задколенните артерии с, т.е. извън заразени тъкани.
В случай на илиачно-бедрената байпас шунт не може да се осъществи чрез заразени слабините, в който случай тя може да се проведе чрез отвор затварящия, странично бедрената нерв под ингвиналния лигамент, или през отвор, пробит в крилото на илиума. Понякога се използва submoshonochnye бедрената-бедрената байпас и страничен достъп до дълбоката бедрена артерия. В случай на смяна на присадката намира под ингвиналния лигамент, новият шънта се поставят в тунела, която се образува странична с предишния.
По време на изпълнение ekstraanatomicheskogo байпас заразени поле е необходимо да се изолират с лепило (самозалепващи), работещи за пране и премахване на заразения разкарвам само след зашиване на всички рани на чистата фаза на операцията.
Всички заразен материал трябва да бъдат отстранени, последвано от приемане на дефекти в заразените съдове, с използване на пластир на автоложна вена, ако е необходимо. Nebhodimo рана старателно чисти и изплакнете с антисептични средства, а след това адекватна източване (по-добре е да използвате дренаж на потока на лицето). Също така полезни за инфектирани рани определят колаген гъба, импрегнирани с гентамицин. По време на операцията, и в продължение на 6 седмици след като пациентът трябва да получи подходяща антибиотична терапия срещу шунт инфекция.
Смъртността след такива операции, когато се разкарвам инфекция достига 20%, а трябва да извърши аблация в 10% от случаите. Около 10% от случаите има повторно заразяване ekstraanatomicheskih шънт, освен те thrombosing-често, отколкото шънт, извършени на място.