Саркома на Капоши (СК) - най-често злокачествен тумор при пациенти с HIV инфекция. Първите наблюдения на едновременното развитие на сарком на Капоши и пневмония, пневмония сред млад MSM през 1981 г. са довели до появата на първите описания на СПИН. Това заболяване е кръстен на унгарски дерматолог Мориц Капоши. който пръв описва "класическия" под формата на сарком на Капоши преди повече от 100 години.
Класическият вариант на сарком на Капоши се развива в иначе здрави възрастни хора, които са родом от Средиземноморския регион и Източна Европа. В класическия вариант на IC елементи са разположени най-вече само върху кожата на долните крайници, което помага да се разграничи от HIV-асоциирана сарком на Капоши без затруднения.
За разлика от класическата версия, може да настъпи саркома елементи HIV-свързана Капоши във всяка област на кожата и лигавиците. В патологичния процес може да включва лимфните възли и вътрешните органи, включително стомаха, червата, белите дробове и черния дроб.
По време на HIV-свързана SC може да бъде много различно - от стабилност, когато се открият по-малки елементи, не се променя с течение на годините до силно агресивен, които могат да доведат до смърт на пациента в рамките на няколко месеца.
Освен това, с появата на антиретровирусна терапия се е променило клиничното протичане на Великобритания. Наблюдаван преди ерата на устойчиви HAART SC форми на лечение с агресивен злокачествен Разбира се, често водещи до смърт на пациента, сега рядко.
HHV-8 се предава основно чрез слюнката, но също така може да се предават чрез сексуален контакт, вертикално предаване (майка на плода) и чрез кръвопреливане.
В някои региони, особено в Италия и Централна Африка, HHV-8 заразени с до 50% от населението. Точната роля на HHV-8 в патогенезата на IC неясно. Носители на HHV-8 SC развива по избор. Може да играе роля на HHV-8 взаимодействие с други вируси, особено HIV-1 вирус. евентуално с HHV-6, и HSV-1.
Сред HIV-инфектирани SK развива главно сред МСМ; Инфектирани с ХИВ жени, деца и пациенти с хемофилия IC е рядкост. Имунодефицитен и (или) ниско количество от CD4 лимфоцити служи за задействане фактор за появата и по-нататъшното прогресиране на НС. Въпреки това, наличието на тежка имунна недостатъчност не е задължително за развитието на Великобритания. SK е един от няколкото СПИН-определящи заболявания, които могат да се наблюдават при пациенти с относително непокътнати имунния статус.
В допълнение, има, макар и рядко, случаи на развитие IC с много агресивен курс на няколко седмици или месеци след започване на АРТ. Когато SC свързаната VSVIS. често се стигне до рязко поява на лезии в белите дробове. Рискови фактори очевидно са високи нива на HIV виремия и HHV-8.
При HIV-асоциирана SC Не любимите места за локализация. Артикули могат да се показват на всяка област на кожата и на лигавиците на устата, гениталиите и конюнктивата. Заболяването обикновено започва с появата на няколко асимптоматични пурпурен цвят (червено-лилаво) петна или възли. Елементите са склонни да се разпространява по протежение на линии на Langer (линии на максимална разтегливост на кожата, съответстваща на мястото на снопчетата колаген влакна).
Както вече беше споменато, по-нататъшното развитие на заболяването може да бъде различен. При някои пациенти елементи не се променят през годините, а в други те са бързо (в рамките на седмица) расте и се разпространява. Бързият растеж на тумор огнища често причинява болка, и кожата около огнището в резултат на кръвоизлив става жълто-зелен цвят.
В центъра на експандирания тумора могат да образуват огнища на некроза с язва. Туморни възли кървят лесно. Плакети и възли често се сливат, което може да бъде придружено от тежко подуване причинени limfostazom.
В устата, лезии често са локализирани на твърдото небце. Първоначално има лилав зачервяване, а след това формира на негово място склонни към образуване на язви на плака или възли.
Foci SK възникне на външните полови органи, включително на препуциума и главичката на пениса.
Резолюция SC огнища се вижда не само намаляване на техния размер, но и променят цвета си - от тъмно към светло червено. Въпреки това, някои промени могат да останат за цял живот. На мястото на саркома на Капоши лезии право често остава сиво-кафява или светлокафяво пигментация. Тя се причинява от депозити на хемосидерин и евентуално увеличаване на меланоцитите активност на фона на възпалителния процес. Lymphedema също може да се задържи в продължение на години.
диагностика
Диагнозата на кожен IC обикновено се инсталира на клиничната картина и появата на елементи. Въпреки това, в случай на съмнение, се препоръчва да се извърши биопсия (порязване или изрязване) за хистологично потвърждаване на диагнозата.
Диференциална диагноза включва други злокачествени заболявания (лимфома и кожен ангиосарком) и инфекциозни заболявания (като сифилис и бактериални ангиома). Хистологично изследване разкри вретенообразни клетки и новообразуваните кръвоносни съдове лумена облицовани атипични ендотелни клетки. Extravasal често намерен да лежи на червените кръвни клетки, хемосидерин и фиброза.
Разглеждането на пациента с всеки IC Препоръчително е да се постави на сцената на заболяването, редица проучвания.
- Попълнете физическа проверка (да разгледа лигавиците на устата и гениталиите!).
- Ултразвуково изследване на коремната кухина.
- Gastroduodenoscopy и колоноскопия (и двете процедури са необходими за откриване на лезии на лигавиците).
- Рентгенография на гръдния кош (за да се изключи чрез инхалация SC).
Ако сарком на Капоши диагностицирана за първи път в HIV-инфектирани пациенти, които не са получили антиретровирусни лекарства, трябва да се започне АРТ. Пациенти, които започват АРТ в ранните етапи на Великобритания, допълнителна химиотерапия се изисква само в 20% от случаите. Всички пациенти, получаващи антиретровирусна терапия, която не осигурява пълно потискане на вирусния товар, оптимизират режим ART. Необходимо е да се положат всички усилия, за да се предотврати прекъсване на ART. Чрез намаляване на HIV вирусното натоварване в кръвната плазма и началото на възстановяване на имунната система, в много случаи, SK лезии преустановяват растежа или дори напълно решен без специфично лечение.
Резултати от ин витро опити с животни са потвърдили, че на СП има пряк ефект върху анти tiproliferativnoe SC огнища. Въпреки това, конкретни препоръки за избор на режим за пациенти с IC не съществува. SP не е необходимо да се прилага, тъй като прилагането на NNRTIs вериги също се наблюдава IC огнища регресия. На ART подобрен хуморален имунен отговор срещу HHV-8.
Арт като единствен метод на лечение не се препоръчва за всички пациенти. Когато бързо прогресираща или симптоматично, както и в разгрома на вътрешните органи, се препоръчва да се комбинират ART с химиотерапия с цитостатици.
химиотерапия
Индикациите за химиотерапия бързо напредват за Великобритания, поражението на вътрешни органи, лимфедем, устойчиви джобовете на SK върху изкуството, и по-специално, за развитието на Великобритания на фона VSVIS.
Алтернативно, може да се използва лекарството липозомален даунорубицин (Daunozom®), което е още по-малко ефективен от Keliks®. Не забравяйте, че neliposomalnye и непеглирани форми на доксорубицин не са биоеквивалентни.
Отделно от доксорубицин и даунорубицин в сарком на Капоши е ефективен също паклитаксел (Taxol®). Въпреки това, паклитаксел е по-токсичен за костния мозък и почти винаги води до пълна алопеция (косопад), често след първото приложение (необходимостта да се предупреждават пациентите за това!). Паклитаксел трябва да се прилага само в случаите, когато е налице прогресия на СК лезии на фона на лечение Keliksom® или в случаите, когато няма начин да назначава или Keliks® Daunozom®.
В няколко неконтролирани проучвания ефикасността на доцетаксел (Taxotere ®) е установена, както и.
Трябва да се отбележи, че таксани могат да участват в значими лекарствени взаимодействия с антиретровирусни лекарства.
Допълнителни таксани за лечение на рефрактерна доксорубицин SC могат да се прилагат орално етопозид, иринотекан и химиотерапевтични схеми ABV, което беше споменато по-рано. Резултатите от ретроспективно проучване, проведено в Кения показаха, че дори и гемцитабин доста обещаващи за лечение на сарком на Капоши.
имунотерапия
Приемливо степен на отговор се постига при лечение с интерферони. Въпреки това, честотата на интерферон при лечението на клиничните отговори, както изглежда, все още малко по-ниски, отколкото с пегилиран липозомен доксорубицин. Механизмът на действие на интерферони с SK до края неясно. В допълнение към имуномодулаторни ефекти на интерферон може да индуцира апоптоза в SK клетки. Важно е да се отбележи, че ефективността зависи от имунния статус. При пациенти с лимфоцити броя на CD4> 400 мкл проценти -1 отговор за интерферон фон надвишава 45%, докато пациенти с броя на CD4 лимфоцити <200 мкл –1 она составляет всего 7%. Возможно, существуют дополнительные прогностические факторы, определяющие ответ на интерферонотерапию, например, эндогенные уровни интерферонов, которые повышаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
локално лечение
Предимствата са добре поносими и ниска цена. В зависимост от размера и местоположението на лезиите прилага маскиране означава грим, криохирургия, въвеждане в джобовете на винка алкалоидни деривати IC или интерферони, радиотерапия мека рентгенова радиотерапия лъч ускорени електрони, фракционирано радиотерапия използване kobalta60, имиквимод.
За лечение на лимфедем когато SC е много важно носенето компресия (чорапи).
сарком на Капоши е много чувствителен към радиация. Кожни елементи под формата на петна и отговори на плаки и на радиация терапия меки рентгенови лъчи в дневна доза от 4-5 Gy (3 пъти седмично, докато общата доза от 20-30 Gy). Когато голям SC ПРАВИТЕЛСТВЕНИ огнища, включващи едем, препоръчани luchevuyuterapiyu ускорено електронен лъч (2 Gy / ден, 5 пъти седмично, до обща доза от 40 Gy).
Тъй като НС е мултифокална системно заболяване, хирургична интервенция ограничава диагностичен ексцизионна биопсия и палиативно отстраняване на малки образувания да елиминира козметични дефекти. От поражението често се разпространява дълбоко в околните тъкани, което очевидно се случва незабелязано, местна травма често предизвиква появата на нови лезии (Koebner феномен), а след изрязването на огнището трябва да очакваме нов - на същото място или в близост. Предотвратяване на такива рецидиви помага радиотерапия: за постигане на туморните клетки разпространяват по съдово легло, площ облъчване трябва да се простира извън тумора да 0.5-1.0 cm.
Нови подходи за лечение
Предвид патогенезата на IC за нейното лечение са предложени нови лекарства, включително антивирусни агенти (virostatics), цитокини, и инхибитори на ангиогенеза. Тяхното описание е предвиден по-долу.
• Интерлевкин-12 - висока честота клинични проучвания отговор във фаза II, в който цитокинът е администрирано в комбинация с липозомен доксорубицин.
• сиролимус (и еверолимус) - нови имуносупресори, които се оценяват в трансплантация. Ние получени добри клинични резултати в неконтролирани проучвания с използване на тези лекарства за лечение на KS в HIV-отрицателни пациенти след бъбречна трансплантация. Предполага се, че тези лекарства инхибират ангиогенеза в туморни сайтове, блокиране производството на съдовия ендотелен растежен фактор.
• Бевацизумаб - един от първите опити на това моноклонално антитяло към васкуларния ендотелен растежен фактор се идентифицира умерена ефективност на този препарат срещу сарком на Капоши. В момента в процес на проучване бевацизумаб в комбинация с липозомен доксорубицин.
• иматиниб (Glivec) - се предполага, че активирането на тромбоцитния растежен фактор (получен от тромбоцити растежен фактор, PDGF) рецептор и с-кит играе важна роля в растежа на SK лезии при пациенти със СПИН.
• Сорафениб (Nexavar) - орално Raf киназа блокер одобрен за лечение на напреднал бъбречно-клетъчен карцином. Отделните случаи на използване в НС.
• матрични металопротеинази (MMPs) играят роля в туморни метастази; тяхната експресия на саркома на Капоши клетки са до голяма степен подобрява. Получените много окуражаващи резултати от фаза II изследване формулировка халофугинон за локално приложение).
• ретиноиди (третиноин, изотретиноин, atsitrein) може да инхибира пролиферацията на туморни клетки IC. се провеждат много изследвания с различни производни на ретиновата киселина. Въпреки това, тяхната ефективност е ниска. Така че ние трябва да работим усилено, за да спечели одобрението на тези лекарства за лечение на IC.
Бележки и препратки
Енциклопедия на HIV и хепатит
Свързани статии