Гоу VPO PGMA МЗ
Катедрата по хирургия с хода на урология
Патогенезата, клиничните прояви, диагностика и лечение на синдрома на Mallory-Weiss
Понастоящем делът на синдром Mallory-Weiss представлява между 5% и 15% от всички остро кървене на горния стомашно-чревния тракт. Сред пациентите с болестта е доминиран от лица от мъжки пол - около 86%. възраст на пациентите от 18 до 79 години, с най-голямата група от 34 към 40 годишен
Клинични наблюдения и патологични изследвания не обясняват напълно на всички въпроси на етиологията и патогенезата на синдрома Mallory-Weiss и позволяват само да предполагам, че образуването на пукнатини кървене сърдечно-езофагеална отдел е много сложно. Развитие на синдром Mallory-Weiss се определя от комбинация и взаимодействие на няколко фактора:
ограничена мобилност и на лигавицата подлигавичните слоеве от кардия във връзка един с друг.
diskoordinirovannoe и срещу намаляване на различно ориентирани мускулните слоеве на долната част на хранопровода и кардия на стомаха.
апарат недостатъчност затваряне сърдечна.
4. Рязкото увеличаване на стомаха отдел.
Комбинацията между първите три фактора са предразполагащи до образуването на пукнатини в лигавицата, но тяхната поява е пряко свързана с рязко повишаване на налягането вътре в стомаха.
Причини смущения подвижността вътрешните слоеве на стомашни кардия служат, както изглежда, дегенеративни процеси в лигавицата, поради хронично увреждане. Доказателство за това е, че 60% са имали хиатална херния различна тежест. 7% от пациентите са имали хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника, и 10% - История на язва. В 84% има индикации за история на различни диария разстройства, разстройства на стомашната секреция. В 74% от случаите установено хронична консумация на алкохол, което със сигурност не може да има отрицателен ефект върху лигавицата на хранопровода и стомаха.
Анализ ендоскопия, произведена при 6-7 дни формация кървене пукнатина показа, че в 93% от пациентите са имали промени в стомашната лигавица типа хроничен гастрит.
Въз основа на клинични данни, в някои случаи, можете да подозирате, че наличието на сърдечно-езофагеална пукнатини на пациента, но синдрома на точна и окончателна диагноза Mallory-Weiss е възможно само с помощта на инструментални методи. Използвайте в клиничната практика, ендоскопи с оптика край за почти напълно решен проблемът за диагностика на стомашно-чревно кървене като цяло, и синдром на Mallory-Weiss в частност. Този метод дава възможност не само да се установи в основен източник на кървене, но също така да даде своя отговор. Големината на загуба на кръв, дори я тежка до обилни кръвоизливи, не е противопоказание за аварийно производство на ендоскопия. учи само в това положение трябва да се извършва в операционната зала с предходната gemogransfuzie инфузията и кръв заместване решения за стабилизиране на хемодинамичните параметри,
Съществено в ендоскопска диагностика е времето от появата на кървене пукнатини преди инструментални изследвания, в зависимост от продължителността на картината на заболяването е различен и има редица функции.
Така ендоскопия в ранните часове vozniknoveiya синдром Mallory-Cheyssa представляват най-големи трудности. Това се дължи на тежестта на състоянието на пациентите поради тяхната съществуваща остра загуба на кръв, както и често интоксикация, (диагноза трудност се усложнява от голямо количество кръв в лумена на хранопровода и стомаха, особено в продължение на кървене. Още по-качествен контрол е трудно в присъствието на кръвни съсиреци , отстраняването на които често представя големи трудности.
В тези условия, за да се подобри възможности за откриване на пукнатини се придържат към следните диагностични техники. Инспекция започва в класическия позицията на пациента от лявата страна, но винаги с повдигнати край главата на масата, и ако е възможно да се състоянието на пациента, дори и в седнало положение. Такава ситуация предотвратява тампониране съдържание от стомаха в хранопровода.
В началото на периода на развитие на синдром Mallory-Weiss ендоскопски картина се характеризира с присъствието на надлъжната лигавица дефект в кардия или гастроезофагеален възел. Edge пукнатини в нея, без признаци на възпаление, лесно паднали надолу, което го прави трудно за диагностициране. В долната част на пукнатините понякога определени ТРОМБОЗИРАЛ съдове или кървене. Често се прекъсне лигавицата е покрита с кръвен съсирек на тъмно червен цвят, в насипно състояние консистенция.
синдром Диагностика Mallory-Weiss след 6 часа до един ден от момента на възникването му значително улеснено. Като правило, този път кръвта в стомаха не се случва, или е под формата на малки вени. Ръбовете на пукнатина поради заобикалящата оток на лигавицата повдигнат, покрити с фибрин, срещу които тромбози съдове е добре определени. Пукнатините същество изчезват, техните дъна образуват плътни фибринови съсиреци или тромб.
Ендоскопско картина на синдром Mallory-Weiss по-късно от момента на поява (няколко дни) зависи от първоначалната дълбочина на руптура на лигавицата. Така малките повърхностни пукнатини по 8-10-ия ден почти излекувани и са белезникави надлъжни линии на хранопровода-стомаха кръстовището. Deep пукнатини това време наподобяват продълговата язва с закоравял ръбове, на дъното на която е обхваната от фибрин. В тази ситуация е необходимо да ги разграничат от хронично язва или язвен инфилтративния рак. Един добър диагностичен функция синдром Mallory-Weiss е хематом в малък жлеза и съседната стена на стомаха в проекция пукнатината
Най-честите фрактури са разположени в кардия на стомаха (50% от пациентите). По-рядко, се наблюдава в гастро-езофагеална кръстовището или в хранопровода. Най-често разкъсвания са разположени на задната стена на стомаха най-близо до малкия си кривина. За отбелязване е, пукнатините на предната страна и на голямата кривина са, като правило, по-повърхностно, рядко проникне в субмукозата и по-малко активно кървене. дължина крак е 0.5 до 8.6 cm. В зависимост от тяхната дължина разделени прекъсвания в малък (1 cm), средно (от 1 до 3 см), и голям (повече от 3 см). Често се наблюдава средна стойност на пукнатината, най-малко - малкия размер и още по-рядко - повече. Най-често те са изолирани, множествена наблюдава при само 13%.
Въпреки това, основният фактор, засягащ скоростта на кръвоизлив, а оттам и на степента на кръвоизлив, е дълбочината на пукнатината. Дължината и броя на последния в по-малка степен от обема на загуба на кръв. Когато само прекъсвания лигавицата слой kardiopischevodnoy област кървене е обикновено neobilnye в мек. Пукнатините проникващи на дълбочината на субмукозно слой да предизвика умерено кървене в присъствието на дълбоки и широки пукнатини (0.5 см), свързани с мускулна слой на стомашната стена, има тежка степен на загуба на кръв.
Точна и навременна диагноза на синдром на Mallory-Weiss, въз основа на внимателна преценка на клиничните и ендоскопски данни, предоставя основа за един рационален избор на тактика за лечение при това заболяване.
Методът на избор за дълго време е бил прост шевове пукнатини. Единични найлонови шевове с задължително изземване на лигавицата, субмукозата и мускулните слоеве на стомаха безопасно спиране на кървенето. Шев за пукнатини трябва да започват от долния ъгъл. След изтегляне на преждата в посока надолу вече вързан, лесно да шият горния ъгъл пукнатините, дори ако тя е в хранопровода на корема. Фисури, изцяло в хранопровода корема, зашива по същия начин. Въпреки това, ако една голяма пукнатина хранопровода го шият по цялата дължина на достъп gastrotomicheskogo това е невъзможно. В такава ситуация за Shivani крек, допълнени от въвеждането на обтуратора Blackmore
rebleeding след шевове причинява пукнатини обикновено са направени по време на интервенция диагностични грешки и грешки в работата на чл. Сред диагностични грешки трябва да обърнете внимание на следното:
1) е пришита един от множество фрактури;
2) без кървене видима пришити, крак, и истинския източник на кръвоизлив не се открива;
3) не е намерен крак коремна хранопровода.
Отличителна черта на следоперативния период при пациенти с синдрома Melora-Weiss, според много хирурзи е често развитие на тяхното физическо-алкохолен делириум и различни септични усложнения.
За локално експозиция чрез ендоскопа със синдрома на Mallory-Weiss използва диатермокоагулация. Ако прекомерно кървене може да изпълнява инжектиране ръб разтвор крак лигавица епинефрин, което значително намалява количеството на кървене.
Следоперативна смъртност е практически не се наблюдава 6.2% сред не-оперирани смъртни случаи пациентите. Смъртните случаи се дължат главно перитонит, разработени в резултат недостатъчност на ставите след гастротомия или eventration черво, постоперативна рана гноясване след това с развитието на обширна целулит предната коремна стена и сепсис.
По този начин, един от начините да се подобри ефективността на лечение на пациенти със синдром на Mallory-Weiss е рано операция за тежка загуба на кръв и настоящи консервативни лечения при умерена и лека кръвоизлив. Шев пукнатини на стомаха и хранопровода стена е лесен и надежден начин да се спре обилно кървене. Характерно за тази група от пациенти с усложнения до голяма степен могат да бъдат предупредени.
Бюлетин на хирургия 1973 №11
Хирургия година №2 1988
Бюлетин на хирургия 1981 №11
Бюлетин на хирургия 1983 №11
Свързани статии