Руската държавна Медицински университет кръстен NI Пирогов

В enoznye тромбоемболични усложнения (VTEC) са се превърнали в най-актуалната медицински проблем през последните години. На фона на общия спад в смъртността работи венозна тромбоза и белодробна емболия са доминиращи следоперативни усложнения. Белодробна емболия, включително и с фатален, за съжаление, не е необичайно в различни хирургични болници. Особено изглежда заплашително ситуация в травмата и ортопедични отдел, където VTEC наблюдава в повече от половината от пациентите. Не по-малко тревожна ситуация в акушерството. В икономически развитите страни, белодробна емболия отнема I-III място в майчината смъртност. Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се дава също на много пациенти, терапевтична болница. Съгласно обобщени данни, честота при пациенти с инфаркт на миокарда е средно от 24%, а ходът - 42%.

Не е преувеличено да се каже, че в болничните отделения на всеки профил може лесно да бъдат открити при пациенти с VTEC. В този случай, клинично диагностициран тромбоза и емболия често са единственият видим "върхът на айсберга", защото в някои случаи, венозна тромбоза асимптоматични или диагностициран след като пациентът е бил изписан от болницата и статистиката отчитат, като цяло, масивна белодробна емболия, която доведе до смъртта ,

Преди да говорим за програмата за превенция на VTEC, препоръчително е да се съсредоточи върху високо-рискови групи, т.е. тези пациенти, които имат реална заплаха от тромбоза на дълбоките вени на долните крайници. Той също така определя възможността за развитие на белодробна емболия, като тромбоза в долната куха вена е основният източник на него.

Многобройни клинични проучвания показват, че рискът от VTEC е особено висок при пациенти:

• следоперативен

• с травматични увреждания на опорно-двигателния апарат

• рак

• спазване на почивка на легло

• генетично причинени тромбофилия

• приемате хормонални препарати, съдържащи естроген

• бременна (особено в триместър III) и раждането.

На свой ред, вероятността от развитие на венозна тромбоза във всяка група са повлияни от много фактори. Затлъстяването, възраст, съпътстващи заболявания, взети лекарства, придобити тромбофилия състояние от различен произход и т.н. В оперираните пациенти са от първостепенно продължителност значение на хирургия, обема и инвазивност , местно компресия на кръвоносните съдове, вид анестезия, степента на ограничаване на подвижността на пациента по време на следоперативния период.

При планиране на превантивни мерки, които са разделени на физическа (механична) и фармакологична. Тя трябва да осигури използването на всички възможности на коригиращи фактори, които определят развитието на венозна тромбоза.

В България, годишното производство на повече от 8 милиона транзакции, което го прави възможно да си представим колко голяма група пациенти, изложени на риск от VTEC във връзка с операцията. Очевидно е, че не всички пациенти оперирани опасност от тромбоза е също толкова висока. Съответно, в обхвата на превантивните мерки изисква различно. От практическа гледна точка е оправдано разделение на пациентите в групи от ниска, средна и висока степен на риск от VTEC. в зависимост от състоянието на пациента и факторите, свързани с хирургична агресия.

Необходимостта от превантивни мерки съществуват за всички пациенти, без изключение. Въпреки това, техният обхват трябва да е адекватна на клиничното състояние и икономически жизнеспособни. Препоръчително е да се спазват следните правила:

• Методът на превенция е да съответства на степента на опасност на VTEC - пациенти с висок риск се нуждаят от по-висока степен на защита

• използване Избягвайте "стандартен" профилактика - при пациенти с висок риск може да се окаже недостатъчно

• Не използвайте антикоагуланти при липса на доказателства (реален риск от VTEC), като се вземат предвид възможно усложнения

• При избора на метод за превенция на VTEC е препоръчително да се вземат под внимание разходите и икономическата жизнеспособност.

Превантивни мерки трябва да бъдат вече участват в предоперативния период продължиха по време и след операцията.

Преди планова операция и ефективна мярка на разположение е най-активното поведение на пациента. Тя винаги трябва да се обърне внимание, защото малко пространство на болничните служби на силно ограничава мобилността на пациента. Препоръчително е да се извърши физическа терапия, използването на прости симулатори, чести разходки макар и отделението за коридор. ранно активиране на пациента трябва да бъде предупреден от изключително значение в периода непосредствено след операцията, изисква преди всичко да ритмичното свиване на мускулите на прасеца.

Активно поведение на пациента ускорява притока на кръв и предотвратяване на венозна стаза. Същата цел се обслужва от еластична компресия крак: превръзки или еластични чорапи, които постепенно намалява от периферията на налягането в проксимална посока.

В групата с нисък риск (без сложни операции в продължение на до 45 мин. В относително здрави пациенти) от тези които не са конкретни превантивни мерки в по-голямата броят на пациентите е достатъчно. Превантивна антикоагулантна терапия при такива обстоятелства, че е неразумно за съотношението риск / полза и разходи скъпо.

При пациенти с умерен риск (голяма намеса, възраст над 40, затлъстяване, и следродилния период, сериозни съпътстващи заболявания), заедно с мерките, изброени по-горе е налице необходимост от превантивни назначаване на антикоагуланти. В международна клиничната практика за използването на хепарини с ниско молекулно тегло (НМХ), което е важно предимство пред конвенционалния, нефракциониран хепарин (UFH) е значително по-голяма продължителност антитромботичен ефект след еднократна подкожна инжекция (вж. Таблица.). При профилактични приложения, използващи малки дози LMWH: 20 мг (0.2 мл), еноксапарин (Clexane) 1 пъти на ден под кожата на корема или 2500 IU далтепарин един път на ден или 0.3 мл надропарин и един път на ден. Въведение НМХ започне на 2 часа преди операцията и да продължи в същата доза в продължение на най-малко 7 - 10 дни, за да завършите активирането на пациента. Използване LMWH, трябва да се помни, че тези лекарства са дозирани в напълно различни условия от обичайната (нефракциониран) хепарин натрий, и не са взаимозаменяеми.

Използването на профилактично UFH възможно, но е по-малко желателно, тъй като тя има значително по-ниска бионаличност и малко предвидима антикоагулантен ефект, често причинява хепарин-индуцирана тромбоцитопения, и остеопороза. Нефракциониран хепарин се използва в доза от 5000 IU 2-3 пъти на ден по кожата на корема.

Грешка трябва да се признае началото на антикоагулантните тромбопрофилактика след 2-3 дни след операцията, тъй като понякога се препоръчва, тъй като flebotromboz започва да се развива по-рано, често вече е на операционната маса. Само ограничен брой случаи на висок риск от интраоперативно кървене, може да отложи въвеждането на хепарин в продължение на няколко часа. В спешна операция, когато той не е известен коагулация потенциал на пациента, позволи назначаването на антикоагуланти след операция, но не по-късно от 12 часа след приключването му.

За да се въздържат от въвеждането на антикоагуланти в тази група пациенти е препоръчително само в неврохирургични интервенции и офталмологични, когато дори минимално кървене носи най-висока опасност. Тези пациенти трябва да се използват активно с прекъсвания pneumocompression, мускулите на прасеца симулатори.

Има и така наречените специални случаи, когато операцията се извършва на фона на съществуващите венозна тромбоза или белодробна емболия. В такава ситуация на плаващ когато emboloopasnyh тромби работят имплантиране кава филтър или вена бръчка долните подове, и конвенционална хепарин или LMWH да се използват в терапевтични дози.

Ние считаме, че е необходимо да се обърне внимание на ключовото значение на възможно най-ранен мобилизиране на пациентите в следоперативния период, да продължи използването на еластична компресия. В планова операция, има няколко интервенции, след което (разбира се, ако адекватно обезболяване), би било невъзможно да се повиши пациент за следващия ден и да се направи с него поне десетина стъпки в отделението.

Голямо значение е метода на анестезия. По този начин, използването на регионална анестезия улеснява следоперативния период и няколко пъти намалява вероятността от VTEC.

Всичко това е още един аргумент в полза на разширяване на практиката на лечение в болница, един ден увеличаване на броя и обхвата на минимално инвазивни ендоскопски процедури.

В момента в употреба превантивни мерки не са достатъчни, за да се елиминират 100% от формирането на тромбоза в дълбоките вени на долните крайници, но когато те се използват, за да се сведе до минимум реалният процент на тромботични усложнения, като по този начин предотвратява, най-малко 2 от 3 фатална белодробна емболия. В България, за съжаление, систематичното прилагане на съвременни превантивни антикоагуланти (НМХ), докато по-скоро изключение, отколкото правило. Позоваване на възможността от кървене на фона на профилактични дози LMWH не са съществени доказателства, че наистина в 1-3% от случаите може да причини усложнения такива, главно под формата на рани хематоми. По-внимателен хемостаза решава този проблем. кървене вероятно няма да има сравнение с честотата на VTEC и тежестта на последствията от тях.

В някои случаи, особено след ортопедични операции, на фона на пост-тромботични венозни промени в тромбофилия, когато съществува риск от образуване на кръвни съсиреци в края на следоперативния период, антикоагулантна терапия трябва да продължи повече от 7-10 дни, в това число на пациента след изписване от болницата. За да се използва тази цел амбулаторно LMWH, произведени под формата на спринцовки за еднократна употреба, които са удобни за инжектиране на пациента. Друг вариант е да продължи превантивни мерки - прехода към орални антикоагуланти (варфарин, sinkumar, fenilin). Използване на непреки антикоагуланти профилактично в непосредствена следоперативния период не е оправдано поради липса на ефикасност на ниски дози и фиксирани високата честота на кървене при използване на терапевтични дози.

VTEC принципи за превенция на травма, подобни на тези на пациентите, оперирани, защото много сходства в патогенезата на тромбоза. Бих искал само да ви напомня, че без хирургическа намеса и 10% от пациентите са на възраст над 50, с фрактура на бедрото умират от масивна PE. Висок риск от венозна тромбоза след тежка травма е основата за антикоагулантни профилактика. Всичко започна в рамките на 36 часа след нараняването. LMWH е също предимство в сравнение с конвенционалните хепарин, тъй като те са много по-малко причина остеопороза. Срокът на използване на НМХ не трябва да бъде по-малко от 10 дни. В допълнение, активното използването на масаж на стъпалата и краката, движение рано крайник, максимално намаляване на залежаване. Използването на интермитентна пневматична компресия с долните крайници наранявания понякога е невъзможно или трудно.

Бременност и раждане. По време на бременността, особено през тримесечието III, трябва да се вземат мерки за борба с липсата на физическа активност. Дозировка упражнения, физиотерапия, активна разходка преди лягане са добри превантивни мерки. Подобрява венозен отток от долните крайници, намалени задръстванията в тазовите вени. свиване на мускулите осигурява растежа на концентрацията на важен фактор антитромботична - активатор на тъканния плазминоген. За да се премахнат излишните килограми трябва да ограничи своя прием на рафинирани въглехидрати и животински мазнини.

Задължително носене (и триместър I) или еластични превръзки са добре съвпадащи с размер на медицински компресия степени на компресия I-II, значително подобряване на отлив на дълбоките вени и предотвратяване на разширени вени трансформация сафена с възможното развитие на тромбофлебит. Със същата цел препоръчва повдигане на края на стъпалото на леглото от 10-15 см. Е необходимо долните крайници еластична компресия и по време на раждане и периода на раждането (4-6 седмици).

Също така важно е предотвратяването на емоционален стрес при бременни жени. Стресът отговор може да доведе до активиране на тромбогенна потенциал на системата за хемостатично и инхибиране на фибринолизата.

Жените, които по време на бременност, претърпени венозна тромбоза трябва да получават НМХ при терапевтични дози първоначално, а след това - в областта на превенцията, перорални антикоагуланти, тъй като те са противопоказани. Ние имаме положителен опит от продължителна употреба на Clexane при бременни жени с венозна тромбоза. Тъй като непреки антикоагуланти бременна противопоказан за превенция на рецидив на венозна тромбоза се извършва с помощта на дълъг (всъщност, преди доставката) използването на профилактични дози хепарин. Задължително еластична компресия на долните крайници.

След раждането, хепарин постепенно се заменя с antivitamin K и да продължи лечението в продължение на поне 4-6 седмици, въпреки че оптималната продължителност на лечението не е установена. В следродовия период трябва да бъдат посъветвани да е възможно началото на мобилизация и упражнения терапия.

Дискусия по превенция на VTEC би била непълна, ако не споменем възможността за развитие в областта на медицинските пациенти. Високо рискови фактори за тромбоза те до голяма степен съответстват на предварително регистриран. Това затлъстяване, продължително обездвижване, циркулаторна недостатъчност, тромбоза на дълбоките вени на долните крайници в историята и други. Като правило, като превантивна работа с физически мерки за подобряване на венозно връщане, включително всички възможни двигателната активност и антитромбоцитна и flebotoniki. Най-добър ефект дава LMWH (Enoxaparin (Clexane) при 40 мг на ден, далтепарин - 5 000 IU 2 пъти на ден, надропарин - при 0.4-0.6 мл на ден). Използването на препарати, съдържащи естроген, следва да бъде възможно да се ограничи присъствието на анамнеза за венозна тромботична лезия.

Най-трудно е задачата за предотвратяване на пациенти VTEC с генетически обусловени тромбози. Предизвикателство в дневния ред трябва да се разглежда като биохимичен скрининг на такива нарушения. Когато мигрирали венозна тромбоза при пациенти с някои тромбофилия (например, дефицит на AT-III), може да се оправдава използването живота на най-малко токсичен кумарин (варфарин).

Накрая, когато се докосваме върху икономическата страна на проблеми VTEC. Противосъсирващи профилактика много смятат, неоправдано скъпи. Всъщност, цената на Clexane към стандартния профилактичен курс е около 52 щатски долара. Въпреки това, цената е само консервативен флеботромбози лечение (не по-малко от $ 300), и по-специално белодробен тромбоемболизъм (900 долара), по-висока от това, че много пъти, дори и да не смятаме, че разходите за лечение на хронична венозна недостатъчност в дългия период на пост-тромботичен. Насочени превенция VTEC позволява не само да спаси живота и здравето на хиляди пациенти, но също така и значителни бюджетни средства на българското здравеопазване.

Clexane (търговско наименование)