Тази информация е предназначена само за медицински специалисти и фармацевтичната индустрия. Пациентите не трябва да използват тази информация, като медицински съвети или препоръки.
Придобити сърдечни заболявания (най-честите грешки в диагнозата)
Владимир Makolkin
Член-кореспондент. Академия на медицинските науки, професор, ръководител. Департамента по вътрешна медицина на първа Медицинския факултет на ВМА. IM Сеченов
Известно е, че сред причините за хронична сърдечна недостатъчност (ЗСН), водещо място се заема от коронарна болест на сърцето (ИБС), а ролята на придобити сърдечни заболявания е много скромен и е в различни страни 6-14%.
Според проучването Framingham, за периода 1950-1987 година, като причина за клапна сърдечна недостатъчност са намалели с 45% при мъжете и 32% от жените. В същото време делът на ИБС се увеличават с 41% при мъжете и 25% от жените. Все пак, въпреки факта, че придобити сърдечни заболявания е заболяване с добре проучен клинична картина, в тяхната идентификация на грешките са доста често срещани. В този случай, основните причини за грешки, обикновено от същия тип. Следващата дискусия се фокусира върху истинските клапни сърдечни дефекти, когато на базата на заболяването е себе си победен листчета на клапата (тяхното съкращаване, свиване, сливане на комисура или комбинация от патология), за разлика от случаите, когато самата клапа не се удариха, но регургитация, причините за които може да бъде доста разнообразен. Това е преди всичко относителна недостатъчност на вентила при остър дилация съответните камери на сърцето (на всеки етиология), и пролапс на листовките на клапана, често се дължи miksematoznoy клапан тъкан дегенерация или fybrodisplations целия апарат клапан. Допълнителна акорд в различни части на лявата камера в зони приток или изтичане може също да симулира недостатъчност клапан. Този списък от ситуации, които симулират провала на клапан, може да се продължи за неопределено време (да се добавят към този списък на причините за шум разкъсвания на сухожилия нишки победят папиларни мускули на различна етиология и т.н.).
За съжаление, много лекари не е достатъчно ясна представа за различна етиология и истинската честота на някои недостатъци. Традиционно смята, че придобити сърдечни заболявания е резултат от ревматизъм и инфекциозен ендокардит (което не може да има съмнение), но това не се вземе под внимание възможността от развитие на сърдечно-съдови заболявания (най клапан недостатъчност) в дифузни заболявания на съединителната тъкан (системна склеродермия, системен лупус еритематозус, пристъпи с вторична антифосфолипиден синдром, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, антифосфолипиден синдром първичен и т.н.), както и развитието на лица в напреднала възраст циановодородна калцификация на митрална или аортна клапа. Тези ситуации са, като правило, за провала на митрална или аортна клапа (стеноза е изключително рядко, в действителност, способността им като цяло е под въпрос). От друга страна, сега ревматична треска е спящият в с минимална активност на възпалителния процес, който не може да убегне на лекаря и пациента, и се идентифицира много години по-късно промените звука картина лекарят лекува по съвсем различен начин. Освен това, се приема, че изолираната аортна и митрална - са редки малформации, че е напълно невярно.
Неуспехът да се идентифицират важна причина за придобити сърдечни заболявания е, че от изключителна рядкото разпространение на болестта при стари хора. Появявайки се от този период от живота на други заболявания - исхемична болест на сърцето (ИБС) и хипертония (с всичките му симптоми и усложнения) отишла на лекар мисълта за възможността за пациента все още и клапан лезията и следователно съответните диагностични мерки не са извършени. Или модифициран аускултаторна картина лекар лекува с напълно различни позиции (особено като се има предвид, че пациентът не може да си спомни предишните атаки на артрит в ранна възраст).
Друга причина за провал - представа за заболяване на сърдечните клапи като "замразени" ситуация. Междувременно, прогресията на разрушаването на клапана (аортна или митрална) поток причинява спиране. Поради това, че може да има пациенти, клапан дефект, който е достатъчно, за да компенсира изцяло от хиперактивност и хипертрофия на съседната клапана на засегнати отдел (отдели) на сърцето. Тези лица не могат да знаят за болестта, още повече, че те не разполагат с никакви оплаквания. В същото време, има пациенти, които се оплакват от недостиг на въздух (изразени в различна степен), дължащи се на белодробна хипертония, както и развитието на болестта - и признаци на дясната сърдечна недостатъчност с различна тежест.
Една от основните грешки е идеята за необходимостта от пациента на всички възможни признаци на сърдечни заболявания. Въпреки това, дори и VH Василенко каза, че когато аортна стеноза са всички симптоми на сърдечно-съдови заболявания се наблюдават само в 25% от случаите. В тази връзка, че е целесъобразно да се припомнят нужда подразделение признаци на болест на сърцето в "Директно" и "Непряка".
"Директно" признаци, причинени от дисфункция на клапана и увредени притока на кръв през съответния отвор, също наречена "клапан"; тези признаци включват промяна на тона и появата на шум. Наличието на тези лезии показват симптоми на клапан и тип лезия (клапан недостатъчност, съответните рестрикционни дупки или комбинация от тях). "вентил" признаци открити чрез преслушване и ултразвук на проучването на сърцето (визуализация на движението на листовките на вентила и притока на кръв през съответните отвори).
"Непреки" признаци, причинени от: 1), компенсаторна хипертрофия и хиперфункция на различни сърдечни камери; 2) кръвообращението нарушения в малки и големи кръгове на кръвообращението; 3) намаляване на сърдечния дебит; 4) резки колебания на налягането в артериална отдел съдовата система. Тяхното присъствие е косвени доказателства на тежестта на клапни дефекти и нарушения, причинени от тяхното движение в различни съдови области (белодробна циркулация, артериална (включително коронарни и церебрални региони) и венозни части системното кръвообращение).
Практиката показва, че първоначалната дефект проверката на пациента (без съмнение има заболяване на сърдечните клапи), е с ниско качество преслушване (не е откриване на променения тон, както и на шума и допълнителни цветове) или неправилно тълкуване правилно определят преслушване симптоми. С оглед на това, като се започне с преслушване, лекарят трябва да се помни, че "всеки човек има право да има сърдечно заболяване", дори и ако той: 1) се чувства добре и не прави "сърцето" на жалби; 2) има висока поносимост към физически стрес; 3) не "ревматична" анамнеза; 4) идва на лекар, не е във връзка с "сърцето" оплаквания.
"Нередовни" аускултация се състои в това: 1) на пациента слушане само във вертикално положение; 2) без използване на специални техники, като слушане на пациента в Jackknife позиция, наляво (вдясно) напред с въздух към фазата на издишване; 3) пациенти за преслушване фон изразена tachy или брадикардия (оптимални данни, получени при сърдечната честота на 70-80 удара / мин); 4) да се обръща внимание само на шума, пренебрегвайки естеството на промяната в тона на сърцето; 5) сърце преслушване само стандартни точки (звукови епицентри активно търсене не е извършено). В същото време, "митрална мелодия" често може да се чуе в предната или дори средната аксиларна линия, и "аортна мелодия" - в правилната sternoclavicular фугата или в шийната ямка.
За диагнозата на клапна откриване на сърцето е необходимо да се "Директно" (клапан) признаци, докато "косвени" знаци имат право да отсъстват (или много слабо изразени). Откриване на шум при пациент не показва "сърцето" на жалби подсказва на лекар, за да се търси обяснение за своите констатации в областите, които са много далеч от истинската причина за шума.
От друга страна, неправилна преценка на шума от лице, не като дефектът клапан води до overdiagnosis от сърдечни заболявания. Известно е, че шумът се дължи на появата на редица причини:
1) дисфункция на анатомично непроменено клапан;
2) нарушение на координираното операцията непроменен клапан и субвалвуларна апарат на сърцето;
3) промени в кръвния поток през структурата на сърдечна клапа непроменено при здрави лица, или при пациенти, страдащи от някаква друга болест на сърцето (но не клапана заболяване).
Във връзка с това става важно "помощ" като шум, а именно: 1) наличието (или отсъствието) на увеличени сърдечни камери; 2) състоянието на I и II сърдечни тонове, наличие на допълнителни тонове в диастола (III тон, тонът на "откритие" на митралната клапа); 3) промяна в шума под влияние на положението на тялото и дишането фази; 4) характеристиките на звука (тон, държейки в други области). Диференциалната диагноза е от първостепенно значение предвид характера на сърдечни тонове.
По този начин, присъствието на I съхранява в socheanii тон с систоличното шум определено на върха на сърцето, на практика премахва митралната клапа недостатъчност. Груба систолното роптаят право на гръдната кост в тона на присъствие звучен II изключи аортна клапа.
Друга причина за не откриване на сърдечно-съдови заболявания е дефект ултразвук (оборудване с ниска резолюция, един неопитен оператор). Трябва да се помни, че ЕКГ при ниска скорост лента транспорт (25 мм / сек) не може да установи синдром предсърдно хипертрофия. И накрая, рутинна рентгенография на гръден кош, ако това се извършва с достатъчно добро качество (с опция за разлика от хранопровода), може значително да помогне за идентифицирането на косвени признаци на дефект (не само за да се определи увеличението на различни камери на сърцето, но също така и от вида на белодробна хипертония).
Вече бе споменато, че при възрастни и сенилни пациенти с клапна болест на сърцето, наличието на коронарна болест на сърцето, високо кръвно налягане, обструктивна белодробна емфизема, атеросклероза различна локализация може да "тласък" признаци на болест на сърцето във фонов режим, в резултат на преслушване признаци ще бъдат третирани по съвсем различен начин. Тези трудности са още по-голямо увеличение в развитието на усложнения в пациента си "нов" болест - остър инфаркт на миокарда, инсулт, сложни аритмии и проводни нарушения (особено тези, които изискват инсталирането на пейсмейкъра).
По този начин, за да се избегне неправилна диагноза на заболяване на сърдечните клапи е възможно с определена степен на бдителност, като се има предвид, че всеки пациент може да има сърдечно заболяване (макар че той не знае за това и не се налага "сърцето" на жалби). Инструментализация на проучването, в отрицателен смисъл, и не допринасят за диагностика на сърдечно-съдови заболявания. Надявам се само с ултразвук, и обезоръжава лекарят отрича уменията си така наречените "нощни" диагноза.
Разбира се, в някои болници ултразвук се извършва много ефективно, но тези институции не са толкова много. Вероятно ключът към решаването на проблема се крие в обучението на студенти и млади лекари "аромат" на пряк изследването на пациента и, в частност, да ги научи на правилната аускултация.