На Одобряване на тенденциите в лечебни заведения в региона Иркутск

министър NG Корнилов

DIRECTION брой ______
в лечебни заведения в региона Иркутск

от "_____" беше _______________20___

__________________________________________________________________
(Последно, Първо, MI)

______ ______ Дата Месец Година на раждане _________ Пол __m / zh__

регистрация Residence _____________________________________
____________________________________________________________________

Застрахователна полица серия ______________ № _______________
Застрахователна компания (име) ____________________________________

Изпратено до ______________________________________________________
(Наименование на лечебното заведение, в което се изпраща на пациента)
_______________________ Дата на приемане Прием на времето _________________
Име на медицинска организация на мястото на закрепване __________ _____________________________________________________________________

Име изпрати медицинска организация ____________________
_____________________________________________________________________
Цели (а)
1) консултация (годни специалисти) ______________________________
_____________________________________________________________________

2) проучване (посочете вида на научните изследвания) __________________________
_____________________________________________________________________

Целта на консултация (и, или) изследвания (кръг един):
01 - doobsledovanie неясен при поставянето на диагнозата;
02 - изясняване на диагнозата;
03 - за корекция на лечението;
04 - допълнителен изпит за допускане;
05 - и за други цели (моля въведете) _________________
Диагноза изпрати медицинска организация (диагноза / диагноза код
в съответствие с ICD-10):

Основните _______________________________________________________________
____________________________________________________ / __________________ /
Едновременното _________________________________________________________ ___________________________________________________ / __________________ /

Екстракт от амбулаторни картони:
(Анамнеза данни, клиники, предварителен преглед и лечение) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Информация за ваксинации (за деца до 18 години) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Често задавани въпроси за липсата на инфекциозни контакти (за деца до 18 години)
издадено не по-рано от 3 дни от датата на получаване на Огуз _______________
__________________________________________________________________

лекар ______________________________________________________________
Фамилия, инициали подпис

лидери изпратиха
медицинска организация ___________________________________________
Фамилия, инициали подпис

локус sigilli
който прати
медицинска организация

съгласие на пациента с прехвърляне на информация по електронна поща за назначаване и прехвърляне на затворници:

________________________ ______________
Пълното име подпис на пациента