Историята на заболяването е медицински и правен документ. Той е не само важно при лечението на пациенти, но също така предоставя основа за защита в случай на съдебно-медицинските искове. Гинекологичен история трябва да се съхраняват най-малко 7, акушерски - най-малко 25 години. Трябва да се помни, че историята ред по ред могат да се разглеждат подробно в съда, така че те не трябва да съдържат нищо неточни, не се поддържа от фактите. Всички материали трябва да бъдат датирани и подписани четливо. Твърде често е невъзможно да се направи от подписа. Както на медицинския персонал, за да бъдат обучени, често се прехвърля на друга работа, а след това се намери на работника или служителя, отговорен за този конкретен случай, че е много трудно. Същите принципи се прилагат до компютърни данни.
Ако промените рекорд в историята на заболяването е необходимо да се постави втори подпис и дата на всички записи. Всички корекции трябва да бъдат добре обмислени. Опитите за промяна на историята на заболяването е почти винаги се вижда и лесно отстраняване на записи е подозрително.
Entries медицински сестри също да предоставят полезна информация за състоянието на пациента и жизнените показатели. Те се прилагат същите правила, които важат за медицинска документация.
Важни съобщения, като например хистологични находки, които да бъдат подписани и да съдържат датата на получаване. Това показва, че те са били доведени до знанието и предприемат съответни действия.
Правила за вземане на историята:
• Информацията трябва да бъде навременно, точни и подкрепени с факти.
• Всички материали трябва да бъдат прикрепени подпис и дата.
• Всички корекции трябва да бъдат подписани и датирани.
Задълженията на лекаря, включват поддържане медицинска документация. Той се използва в различни медицински изследвания и наблюдение на пациентите. За съжаление, по-често има случаи на разкриване на информация за пациенти без тяхното знание по време на съхранение и употреба на медицински данни. Често това е неизбежно следствие на здравно осигуряване. Пациентът се съгласява с регистрацията на лечебното заведение или подпише договор за медицинска застраховка, без да осъзнава, че по този начин тя се отказва от правото на пълна конфиденциалност на информация за себе си. В системата на здравното осигуряване за медицинска документация достъп до други лекари и служители на застрахователни компании.
Трябва да се помни, че разкриването на информация за пациента може да има много сериозни последици, за да промените размера на застрахователните обезщетения или трудности с наемане на работа. От една страна, всички лекари, участващи в лечението на пациентите трябва да са наясно с това, което може да се отрази на качеството на диагностика и лечение. Тази информация за употребата на наркотици, ХИВ инфекция, рак и психични разстройства. От друга страна, лекарите трябва да имат предвид, че получаването на тази информация, на други агенции може да повлияе неблагоприятно на живота на пациента.
По този начин, в медицинските картони, лекарят трябва да пишат само това, което е необходимо за медицински грижи, като се избягват детайли, които нямат пряко отношение към него. Целесъобразно е да се обсъди с пациента естеството на записи, възможността за тяхното оповестяване в рамките на здравното осигуряване, както и да получи съгласието си за регистрацията на определена информация.
Свързани статии