Бъбреците - сдвоен органи намира в лумбалната област (на нивото на 12 ребро) и изпълнява функцията на премахване на токсините от тялото. Бъбречна перфузия извършва артерии, които се простират директно от коремната аорта. Основната функционална единица на бъбрека - нефрон. Тя се състои от капсула Shymlanskaya всеобхватна съдова гломерулите на Бауман; тръбичка, линия на Henle; прави каналчета.
Анатомия и бъбречната функция
Бъбреците - изключително "работеща" на органи. Ако тяхното тегло е 0,4% от теглото, на притока на кръв орган за 25% от сърдечния дебит. Метаболитни процеси в бъбреците придружени с използване на 10% от кислород, необходимо за функциониране на тялото.
В бъбреците, има процеси за образуване на кръвен ултрафилтрация през деня, около 150 литра първичен урината. Ултрафилтрация се извършва само, когато ефективно налягане филтруване на не по-малко от 12 mm Hg. Чл. Тя се изчислява от разликата между хидростатичен (47 mm Hg), за онкотично налягане плазма (25 mm Hg) и vnutrennekapsulyarnym (10 Torr) натиск. Следователно, докато намаляване на хидростатичното (средно артериално налягане) или по време на растежа vnutrishnokapsulyarnogo повече критични стойности филтриране на престане, бъбречна недостатъчност се развива.
Метод вода реабсорбция се провежда в бъбречните тубули, електролити и други вещества, и секреция. Крайният резултат се отделя около 1% урина сега вторичен, който съдържа висока концентрация на примеси.
Бъбреците са включени в хематопоезата, регулиране на водно-електролитния статус и алкално-киселинното равновесие. Бъбреци - също секреторна орган. Това паренхим синтезирани ренин, който играе важна роля в образуването на кръвоносни съдове тон (кръвно налягане).
Етиология и патогенеза на остра бъбречна недостатъчност (ARF)
Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) - синдром на внезапна и прогресивно разрушаване на нефрони, която проявява обезценените нарушения на бъбречната функция и хомеостазата, придружени с опасност за живота му.
Причини фактори на остра бъбречна недостатъчност
1. Предварително бъбречна. Те включват патологични състояния, водещи до намаляване на бъбречния кръвоток:
- намаляване на БКК,
- понижаване на кръвното налягане,
- тромбоза,
- емболия или продължителен спазъм на бъбречната артерия,
- разпадането на червените кръвни клетки (хемолиза) и мускулите (миолиза).
често причините са:
- масивна загуба на кръв,
- травматичен шок,
- анафилактичен шок,
- кардиогенен шок,
- плазма загуба и hypohydration със значителни изгаряния,
- панкреатит, перитонит,
- фистули на стомашно-чревния тракт,
- повръщане и диария,
- несъвместимо кръвопреливане,
- синдром на любов,
- плазма загуба и hypohydration в остра дихателна недостатъчност.
2. Бъбречна. Пациентите възниква първичен увреждане на бъбречната паренхима, когато е подложен на външни отрови (етилен гликол, формалдехид, оцетна киселина, соли на тежки метали), нефротоксични антибиотици (аминогликозиди), бактериални токсини (в сепсис), остър гломерулонефрит. еклампсия по време на бременност.
3. postrenal. Остра бъбречна недостатъчност се дължи на урина изтичане разстройства (тумори и конкреции на бъбречното легенче и уретера, аденом на простатата жлеза, фалшиви уретера лигиране на тазовите операции).
В 70% от случаите на остра бъбречна недостатъчност възниква поради предварително бъбречна патология. При критични условия (загуба масивна кръв, хиповолемия, значителни напрежения дълги), голям размер на надбъбречната катехоламин. Има спазъм на артериоли кожа, мускул, черва, бъбречни артерии. Намалена притока на кръв в тези тъкани може допълнително да се оттегли определено количество циркулираща кръв, за да се поддържа активността на първо място, сърцето и мозъка. Препоръчително е, че от гледна точка на целия организъм, като централизация на кръвообращението в дългосрочен хода (3-4 часа) причинява смъртта на бъбреците.
Друг механизъм на бъбречна недостатъчност възниква, когато остра циркулаторна недостатъчност (колапс, ендотоксемия). Това значително намалява хидростатичното налягане, придружен от увреждания кръв ултрафилтрация и лезии нефрони.
Хипоперфузията -> бъбречна исхемия -> хипоксия -> съсирване на кръвта в капилярите на гломерули -> prekraschenit плазма филтруване -> щети мембрана тубули -> компресия капиляри и нефрона -> nefronekroz - тази схема на патологичния процес.
Смъртта на 75% от нефрони клинично остра бъбречна недостатъчност. Нарушени всички бъбречна функция:
- ултрафилтрация,
- реабсорбция
- секреция
- синтез вещества.
текущия етап на остра бъбречна недостатъчност, симптоми
В клиничното протичане на отвода са пет етапа.
Pervayastadiya (шок). Се определят от срока на действие на агресивните фактори. Тя продължава от няколко часа до 2 - 3 дни. Клинична картина изобразява симптомите на основното заболяване. В диагнозата на този етап е да се проучи състоянието на хемодинамиката и диуреза, защото с навременното и правилното интензивни грижи може да предотврати появата на други стъпки.
са тревожни показатели:
- Хипотония (систолично кръвно налягане под 70 mm Hg не е стабилен в продължение на няколко часа)
- Намалено отделяне на урина (<30 мл / час.),
- Gipostenuriya (специфично тегло на урината <1006 - 1008).
Taktikuintensivnoy терапия на пациенти се определя като се вземат предвид причини за заболяването. Има следните възможности.
1. състояние на шок, придружен от абсолютна хиповолемия (загуба на кръв, плазма hypohydration).
Алгоритъмът на интензивна терапия:
а) възстановяване на циркулиращия кръвен обем (кръвопреливане odnogruppnoy съвместно, нейните компоненти, хемодинамични посредници, кристалоиди и сол без разтвори). Възстановяване на BCC, както е видно от нормализиране на кръвното налягане, пулса, gemokontsentratsionnyh показатели, и най-важното - CVP - придружени главно от възстановяването на диуреза.
б) при липса на диуретичен ефект -
- за облекчаване спазъм бъбречна възстановяване съдова микроциркулацията препоръчително да се използват препарати, които проявяват-адренолитичната действие (RR дроперидол, хлорпромазин) gangliolitiky, епидурална анестезия;
- стимулиране на диуреза. Прилагане на 30% разтвор на манитол в 40% р-D глюкоза (1 г / кг интравенозно при скорост от 80-100 капки в минута) при неговото действие прилага saluretiki (фуроземид увеличаване на дозата - от 2-4 мл 1% разтвор на всеки 7-10 минути -. 40-50 мл). Допълнение стимулиране въвеждане на р-ра аминофилин (2.4% разтвор, 10 мл интравенозно, предварително разреден в изотоничен разтвор на натриев хлорид). Комбинирано използване на тези лекарства в предишното натоварване фон вода (така наречената "тройна удар"), е възможно да се премахне функционална бъбречна недостатъчност.
2. Състояние, придружени от остра циркулаторна недостатъчност (анафилактичен шок генотоксични, ортостатична хипотония ;. Ganglioblokatorami отравяне или-адренолитичната носещи профили; "топло" хипотензивно фаза инфекциозен токсичен шок, кардиогенен шок рефлекс).
Стабилизиране нормализиране на съдовия тонус и перфузия налягане в тези случаи се постига с помощта агонисти (епинефрин хидрохлорид mezatona, допамин интравенозно). Тези пациенти трябва да се извърши инфузионна терапия хемодинамични посредници да прилага глюкокортикоиди. Следващият етап от лечението - стимулиране на диуреза.
3. Хемолиза (с пост-трансфузионни реакции, хемолитични отравяне вещества "присъства" в прясна вода удавяне, ухапвания някои змии и насекоми), миолиза (синдром на смачкване с). Медицински тактика:
а) за извършване течност терапия за значително увеличаване БКК (режим хемодилуция);
б) едновременно непрекъснато "alkalify" кръв, прилагане течлив приложение на 4% разтвор на натриев хидрогенкарбонат (под контрола на показатели на рН до горната граница на нормата);
в) отстраняване на бъбречно-съдова спазъм;
Когато масивна хемолиза, травма на унищожаването на меките тъкани възможно най-скоро, че е препоръчително да се проведе заседания на хемодиализа терапия.
4. бъбречна патология е необходимо също така да се постигне нормализиране на хемодинамичните параметри, антиспазмолитици прилагат за стимулиране на диуреза и прилага антихипоксично терапия.
5. postrenal причина за бъбречна недостатъчност изисква незабавна намеса уролог и отговори на въпроса за премахване на пречките пред отлив на урина (катетеризация на пикочния мехур, уретери, epitsistostomiya, простатектомия, литотомия и т.н.). Назначаване насърчи диуреза диуретик за възстановяване на потока на урината е противопоказано!
Липсата на диуретичен ефект от продължаващата интензивни грижи предполага брутни органични промени нефрони. Създаване на диагноза: остра бъбречна недостатъчност в стадий oligoanuria.
Вторият етап - oligoanuria. Тя продължава от няколко дни до три седмици, което се определя от степента на унищожаване на нефрони и тяхната способност да се регенерира. Процедира се както олигурия (диурезата <500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:
1) хиперхидратация. Често поради ятрогенни причини (лекарят има за цел да стимулират активността на бъбреците, носещи товар вода, която вече е противопоказан, понякога неправилно изчислява обем на инфузионна терапия, значително увеличаване на нея). В допълнение, голяма част от ендогенен вода (1500 мл / ден) на този етап в процеса на интензивно катаболитно (тъкан колапс).
Пациентите са отбелязани увеличаване на телесното тегло, ск, артериална и централното венозно налягане, появата на периферна едема, белодробен оток.
2) Заболявания на електролитния баланс: хиперкалиемия, gipermagniemiya, хипокалцемия.
- депресия
- сънливост,
- хипорефлексия,
- респираторни заболявания,
- заболявания на сърцето.
3) метаболитна ацидоза. Поради натрупването на водородни йони поради нарушаване на процеса на тяхното отделяне от бъбреците. Пациентите, които развиват шумни, бързо и дълбоко дишане (Kussmaul тип) компенсаторна, повръщане; стане по-ясно изразени хемодинамични нарушения.
4) отравяне уремичен.
Типичните симптоми на интоксикация са:
- нарушение на съзнанието (до кома)
- амоняк миризма от устата,
- уремичен полисерозит (плеврит, перикардит),
- язва на хранопровода, стомаха,
- диария.
5) Синтетични нарушения на бъбречната функция.
За пациенти, характеризиращи се с анемия (поради нарушена функция хематопоеза) и хипертония (ренин-ангиотензин генезис).
Тактика на лечение на пациенти в този етап, за разлика от предишния, е коренно различна. Това вече не зависи от етиологични фактори и провежда като се вземат предвид патологични синдроми развиващите се в тази патология.
1. борбата срещу прекомерното хидратация. Пациентът трябва да бъде на специална легло - везни. Неговата ежедневно се претегля. Правилната грижа за пациента елиминира увеличаването на теглото. Когато дишането през кожата ежедневно пациента губи по 400-500 мл вода. Преброяване на загубата на течност по други начини (с повръщане, диария). Инфузия терапия не трябва да надвишава количеството на тази загуба и посредници, използвани само инфузия RR натриев хидрогенкарбонат и се концентрира (20 - 40%;) р-RY глюкоза с инсулин.
2. коригиране на електролитни нарушения. Се прилага в големи дози, калциев хлорид или глюконат (40-50 мл 10% разтвор на ден) интравенозно. Антагонист като калий и магнезий намалява опасна концентрация в тяхната плазма.
3. лечението на метаболитна ацидоза. Прилагане на 4% разтвор на натриев хидрогенкарбонат. 300 - 400 мл на ден, като се вземат предвид киселинността на кръвта. Алкалността на кръвта и намалява хиперкалиемия.
4. Предотвратяване на разпадането на тъкани. Задаване на анаболни хормони (Nerobolum, retabolil), която намалява катаболизъм, намаляване на протеин разбивка. Произвежда по-малко отпадъци и ендогенен вода. Със същата цел се прилагат концентрира р-RY глюкоза.
5. За да се покаже на токсините от тялото може да се използва enterosorption (SKN въглен, Enterodez, Polysorb и др.), Често червата промивка (прочистване клизми 4-6 пъти на ден), методи за екстракорпорално детоксикация (хемодиализа, плазмафереза, хемодиализа и lymphosorption) , перитонеална диализа.
6. симптоматична терапия. Ако е необходимо, на пациента се предписва антихипертензивни носещи профили, сърдечни лекарства, изсипва се промиват червените кръвни клетки. Значението, което борбата с хипоксия, превенция на инфекциозни усложнения. Трябва да се помни за опасностите от наркотиците, натрупаните ефекти се дължат на нарушаване на тяхното отстраняване от тялото на засегнатия бъбрек!
хемодиализа
Хемодиализата терапия - пречистване на кръвта, като се използва апарат на "изкуствен бъбрек". Принцип на действие: с помощта на специален тип на валяка помпа тръби, магистрали кръв пътува от пациента да диализатора. Устройство капилярната система се състои от полупропусклива мембрана (целофан или kuprofanu), който се промива чрез диализа течност. Според химичния състав на диализната течност съответства на кръвната плазма. Когато кръвта преминава през системата капилярна на диализатора възникне диализа процеси на осмоза и ултрафилтрация. Така токсични вещества (креатинин, уреа. Пикочна киселина, фосфати, калиеви йони, водород) и излишната вода от кръвта преминава през мембраната в диализата. Едновременно с диализен разтвор в кръвта се движат тези йони (натриеви, калциеви), които липсва пациент чрез подравняване на химическия състав на кръвта.
В зависимост от начина на вземане на кръвни проби и инфузия пациент хемодиализа терапия е артерио-венозна или вено-венозна асептично достъп след предварително третиране с антикоагуланти (хепарин област). Когато скоростта на кръвта преминава през линия 200-250 мл за минута продължителност хемодиализа сесия обикновено е 4 - 5 часа.
Абсолютни индикации за хемодиализа:
- Хиперхидратация тяло (CVP> 150 mm воден стълб);
- Giperkaliyplazmiya (плазма К +> 7 ммол / л);
- Креатинин кръв> 0.7 ммол / л;
- Урея дневно печалба> 5 ммол / л;
- Декомпенсирано метаболитна ацидоза (рН на кръвта <7,2).
Хемодиализата е противопоказан при:
- Нестабилни хемодинамични показатели (Chem. BP е под 90 mm Hg);
- Декомпенсация на сърдечно-съдовата и дихателната системи;
- поражения на централната нервна система (инсулт, интракраниален хематом).
Всичко това изисква използването на стратегия предварително третиране. Няколко увеличи обема на флуидна терапия в съответствие със загубите. Възстановяване диуреза да физиологичен обем (2-3 литра) определя прехода към следващия етап катодния.
Четвъртият етап - полиурия. Тя продължава до 2 седмици. Ежедневно печалба урина е 800-1000 мл и диуреза - до 7-9 литра на ден. При пациенти с нормална азотемия, в същото време развитието на дехидратация. в много загубени калий и магнезий, които могат да представляват заплаха за живота на пациентите.
Медицински тактика отново, за да се промени. масивна флуидна терапия се извършва, като се вземат предвид загубите, излива kalisodergaszczye решения. корекция Електролитни нарушения се извършва съгласно познати лабораторни параметри формули. Постепенно възстановен концентриране на способността на бъбреците; увеличаване на дела на урина, диурезата се нормализира.
Петият етап - възстановяване. Този процес отнема от няколко месеца до 1-2 години. По това време, симптоматична терапия, терапия с диета и балнеолечение.
Свързани статии