BELObolgarsky ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

"Оценка на обема на циркулиращата кръв. Определяне на източника на кървене и неговото местоположение "

Има най-малко две добре известни и не много методи отнемащи време, които позволяват да се оцени обективно обема на циркулиращата кръв и неговите компоненти, и следователно неговият дефицит в сравнение с нормални цени за даден пациент. Първият и повече от тези техники се състои в колориметрично определяне на специфична доза багрило разреждане се прилага интравенозно, в течна част от циркулиращата кръв. Тъй като боята обикновено се използва боя T-1824 г. по-рано "Evans Blue". В 10-та минута след прилагането, и се взема кръв се определя от концентрацията на багрилото в плазмата на централната вена на пациента, в резултат на изчислено количество на циркулиращите плазмата. Познаването на хематокрита е лесно да се изчисли общият обем на циркулиращата кръв и обема на циркулиращите червените кръвни клетки (т.нар кълбовидни индекс), както и цветен индикатор се изчислява gemeglobina циркулиращия обем. Сравнявайки тези данни със стандартите за определяне на общия спад на циркулиращата кръв и нейните компоненти. А малко по-сложно метод с използване на радионуклиди 52Sg. Тези методи са тествани многократно в изследвания на 50-60-те години на миналия век и се препоръчва за клинични приложения, обаче, все още не са получили нито един широко разпространен практически размножаване или в нашата страна или в чужбина.

Намаляване на относителното съдържание на червени кръвни клетки. Преди започване на лечението се появява в резултат autogemodilyutsii, което изисква определен период от време. Ето защо, когато голям процент на загуба на кръв на пациента може да попадне в терминален държавна или дори да умре от тежка хиповолемия в няколко десетки минути при почти нормален хематокрит, брой на еритроцитите в 1 мл кръв и нивото на хемоглобина. Въпреки това, такава ситуация, когато OKVOPT (за разлика от кървене при травма или големи кръвоносни съдове на сърцето), на практика, почти никога не се появи и индикаторите обсъдени по-горе по отношение на резервации направени са запазили важно практическо значение.

Добре известно е, че промените в тялото, наблюдавани при остра загуба на кръв, характеризиращ се с термина "хеморагичен шок". Има много опити да се разделят на тежестта на загуба на кръв или тежестта на хеморагичен шок, който е практически едно и също на три нива: леки, умерени и тежки. Разделянето на три етапа на шок: компенсирани, декомпенсирана, обратим и необратим не е много подходящ за клинични цели. Когато кървене на всички, особено когато OKVOPT, че е трудно да си представим шока, в който очевидно безсмислено използване на терапевтични мерки. Има една стара, много просто тройно или тристепенна класификация на шок на систолично кръвно налягане, което съществува от времето на Втората световна война: първата - при налягане 110-90 mm Hg. Чл. вторият - при налягане от 90-70 мм Hg. Чл. и една трета по-малко от 70 mm Hg. Чл. Интересно е класификацията на тежестта на хеморагичен шок дефицит кълбовидни обем, т.е. циркулиращите червени кръвни клетки, който е основният показател на степента на загуба на кръв (т.е. без autogemodilyutsii). Така кълбовидни обем (GO) се определя метод багрило разреждане не обемисти при използване на номограми съотношения хемоглобин и хематокрит. Светлината се счита за загуба на кръв с дефицит от по-малко от 20% от GO за даденост, умерено дефицит 20-30%, тежка - повече от 30%. Повече комплекс класификация определяне традиционните три етапа едновременно на няколко количествени показатели (например, систолично налягане, сърдечната честота, концентрацията на хемоглобина, брой червени кръвни клетки на единица обем кръв, хематокрит и така нататък. D.), въпреки популярен във вътрешното литература, но неудобен за клинична употреба като показатели при пациенти с различна тежест промяна не е успоредна, в резултат на различни параметри на пациенти, обикновено се появяват в различни групи на гравитацията х. Практическите ползи от по-сложен и на пръв поглед по-рафинирано класификация, който взема предвид различни количествени параметри, минимум, и се опитват да избегнат такива класификации в западната литература.

Брой проучвания е установено, че систоличното налягане от 100 mm Hg. Чл. и по-долу (по отношение на първоначалното нормалното налягане 120-140 мм живачен стълб) и тахикардия 100 удара за 1 минута или повече загуба на кръв не е по-малко от 20% от първоначалното БКК.

Сравнително проста приблизителен индикатор за тежестта на загуба на кръв, някои смятат, че така наречената шок индекса Algovera и буря, която е съотношението на честотата на пулса на стойността на систоличното кръвно налягане. При здрави индивиди, индексът е приблизително 0.5, като същевременно се намалява Ск 25-30% се повишава до около 1.0, което показва, тежка загуба на кръв. С нарастване на индекса до 1.5 загуба на кръв може да варира от 30 до 50% от оригиналния БКК, т.е. представлява пряка заплаха за живота и изисква най-спешните мерки за възстановяване на хемостаза и обем на кръвта.

По този начин, с определянето на размера и тежестта на кървене по практичен операция може да бъде показателно, че очевидно е достатъчно, за да се отговори на специфичните клинични проблеми само, а точно определяне на загубата на обем на кръвта или точното определяне на тежестта на състоянието, едва ли реалистични по отношение на практическото хирургия и няма забележим ефект върху резултатите от лечението.

Определяне на източник на кървене и локализация

Използването на клинични данни

Създаване на източник на кървене и локализацията в горния храносмилателен тракт до голяма степен определя тактиката на лечение и поради това е изключително важен елемент в диагностиката.

Идеята на заболяване или състояние, който усложнява кръвоизлив един, в повечето случаи, можете да направите на базата на историята, тя се появява, когато сте въвели първо разговора с пациента. Така че, с кървене от хронични язви на стомаха или дванадесетопръстника в историята на много от пациентите не могат да установят характеристика болката, типични сезонни обостряне на заболяването, често получавате информация за диагноза хронична язва в миналото, и неговото консервативно лечение, вече са мигрирали кървене и т.н. В същото време, изглежда парадоксално, че значителна част от пациентите (до 30% или дори повече), както изглежда, от дълго време страда от хронична неблагоприятен ток и усложнява от кървяща язва, класически "История на язва" липсва. Това може да даде две обяснения. Друг пионер на изследването на проблема в нашата страна OKVOPT SS Yudin пише, че в периода на възстановяване след боледуване задълбочено за задаване на въпроси много пациенти, които по време на остро кървене, не може да бъде създадена "История на язва", разкрива различни прояви на хронични язви в миналото. Очевидно е, че това се дължи на трудности при събирането на подробна анамнеза от който е сериозно болен, под стрес и липсата на време при лекаря при извънредни ситуации. От друга страна може да се предположи, че при някои пациенти с хронични язви, особено в стомаха, понякога наистина се случват без обособен болка, в резултат, пациентите не търсят помощ, не се третират, както и постепенното непречистени язва усложнява от кървене, което е първото им клинична проява ,

При пациенти, които са претърпели в близкото минало, тежко състояние, свързано с тежки циркулаторни нарушения или други причини, както и тежка емоционален стрес, може да се предположи кървене от силен стрес (шок, postresuscitative) язви.

Важно е да се разбере дали пациентът има злоупотреба с алкохол и естеството на напитки ги, защото, както вече бе споменато, използването на твърд алкохол, особено заместител, може да бъде усложнена от ерозивен гастрит или синдром на Малъри-Вайс (след тежко повръщане). Редки в нашата страна, злоупотребата с червено вино често води до увреждане на черния дроб и кървене от хранопровода варици на базата на портална хипертония. Прекомерната консумация на алкохол често се усложнява панкреатит, което от своя страна може да бъде причина OKVOPT (хеморагичен гастрит с остър панкреатит и кървене в дванадесетопръстника на фалшиви панкреатични кисти в хронична).

Често богата история OKVOPT може да предложи гастрином островче апарат на панкреаса, хормонално хиперсекреция от позволява свободна солна киселина в стомаха (синдром на Zollinger-Ellison).

Затворена коремна травма, особено дясната хипохондриум, може да бъде причина за интрахепатална хеморагия и последващо хематом hemobilia след пробив в пътя на жлъчна в различни времена след нараняване.

Тежка OKVOPT може да бъде сложно прехвърлени миналата операция или протеза аортна байпас и рядко я аневризма.

Характерна история на случая с кървене от варици на хранопровода. Най-често пациентите в миналото пострадали хепатит, често се злоупотребява с алкохол. В много случаи, кървене yavivsheesya причина за допускане се повтаря, а диагнозата на портална хипертония вече е инсталиран в миналото. Пациенти с обструктивна форма на портал блок в повечето случаи страдат от някаква проява на портална хипертония от детството или юношеството, с анамнеза за жълтеница, за тях, като правило, не е типично.

Когато кървене от пациенти с рак на стомаха имат история на анорексия, загуба на тегло, понякога повръщане, и палиативно или проучвателно операция за тумори на стомаха, уловени inoperabilnymi. В случай OKVOPT свързани с различни видове кървене диатеза, история на значително повишено кървене от незначителни травми на носа, венците, и така нататък. G. Както и образуване на големи необичайно кръвонасядане (хематом) с незначителни травми. Ако клинични тестове обективни симптоми, които показват източник OKVOPT, открити най-вече в случай на портална хипертония (ниска мощност, жълтеникаво кожата и склерата, кафеникави петна, кожен телангиектазия - "разширени вени", разширяване на подкожните вени на коремната и гръдната стена, както и увеличаване на черния дроб и печат село-Zenk, асцит) и с рак на стомаха (известна степен на изтощение, видими тумори "virhovsky" метастази и остави надключична ямка).

Ендоскопия (езофагогастродуоденоскопия) е основният съвременният метод, който позволява с достатъчна надеждност за решаване на въпроса за източника на кръвоизлив и неговото местоположение, както и да се определи дали спиране на кървенето или все още е в ход в момента на изследването. Диагностично ефективност по време на ендоскопия OKVOPT от местни данни надхвърля 90-95%. Освен това, както вече бе споменато, ендоскопия може да бъде използван за осъществяване на различни мерки за активното хемостаза.

Ендоскопско изследване показва, почти всички пациенти OKVOPT и противопоказания за това е трудно да се формулира. Възможно е да се ограничи само показания при пациенти с тежки съпътстващи заболявания (например, пресен миокарден инфаркт или инсулт), и само в случаите, когато са налице ясни клинични признаци на кръвоизлив и стабилна прекратяване състояние на пациента.

Изследването е проведено с помощта на минимални дози успокоителни и аналгетици fiberscope с механична или polubokovym прозорец местоположение и достатъчно широк проход за аспирация. Желателно е да има на разположение на инструментите за ендоскоп и оборудване, което позволява ендоскопска хемостаза. Това се препоръчва преди анализ стомаха промиване с ледена вода или изотоничен разтвор използване дебелина сонда.

Понякога, особено когато тежък кръвоизлив, който преди това се изисква спешна операция, е необходимо да се извърши ендоскопско изследване, както и реанимация, на операционната маса, защото, когато хирургична ревизия след лапаротомия причина и място на кръвоизлив не винаги е лесно да се установи.

Когато ендоскопия трябва последователно да инспектира всички части на горната част на храносмилателния тракт на дванадесетопръстника, включително, включително и в случаите, когато кървене причина проксималния открива, защото понякога има две или повече източници на кръвоизлив, като стомаха и дванадесетопръстника крушка. В този случай, хронични язви често са комбинирани с остър.

Ендоскоп инспекция позволява, както вече бе споменато, с висока точност източник на кървене (хронична язва, остра язва, туморни хранопровода разширени вени) и локализация. Точно както възможно надеждно да се установи интензивността на кръвоизлива, ако продължава, както и с много по-малко сигурност - надеждност на хемостаза, ако кървенето по време на проучването е приключила.

Оценява визуално кървене може да бъде конвенционално характеризира като обилно (интензивна струя), умерено или леко (вид на малки количества кръв в няколко секунди след дренаж кървене място аспират). Ако кървенето е спряло, броя на случаите, в дълбочината на язвата се вижда ясно ТРОМБОЗИРАЛ кораб, който се счита за признак на висока степен на вероятност (50-80%), повтарящи се кръвоизливи в следващите часове. Локализация на дефекта на задната стена на разширението на дванадесетопръстника или на малка кривина (особено в средната трета) влошава риска от рецидив. В други случаи кървят дефектът е направена в насипно състояние от кръвен съсирек, който не позволява да се говори в полза на стабилна хемостаза. При много пациенти, лигавицата на дефекта обхванати от плътен и фиксиран съсирек или фибрин слой белезникав цвят. С тази картина кървене възобновяване много по-малко вероятно.

По този начин, въз основа на ендоскопски констатации може да се види, че ако кървенето е спряло по време на проучването, и има голяма вероятност за подновяването му.

Във връзка с развитието и увеличаването на наличието на технология fibroendoskopicheskoy радиационна метод за изследване на горния храносмилателен път в остро кървене е загубила предишната си значение и се използва най-вече в "студен" период, за да вземе решение за операция, или консервативно лечение.

Налице е препоръка да се прибягва до метода на ангиографски изследвания в случаите, когато ендоскопски метод не позволява с достатъчна надеждност, за да се установи източникът на кръвоизлив и точното му местоположение. Modern ангиографски техника позволява въвеждане на Seldinger катетър, катетър багажника цьолиакия, клоните и се рязко изображение на артериите хранене стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, панкреаса и далака, както и контраста на кръвните концентрации в тъканите и кухини (extravasates). Дори и с необходимата съвременна ангиографията за скъпо рентгеново оборудване, индикациите за използване на метода с твърде ограничено поради неговата сложност и поради възможностите изключително висока разделителна способност на ендоскопия - метод, състояние, товарене спешна диагноза.

Показанията за ангиография е заподозрян аневризма или CCW стени преборили в тяхното разчистване от външната страна, както и hematobilia неясен характер патологични образувания на кървене, свързани с панкреаса, както и някои други ситуации, в които ендоскопско изследване не е определил източника на кръвоизлив. Както ендоскопия, метод ангиография може да се използва за спиране на кървене (като се използва подходящ селективен емболизация на кръвоносен съд).

диагностичен метод Radioluklidny е показана главно на редките случаи, когато се открие източник на кървене по време на горната ендоскопия храносмилателния тракт не е възможно и има съмнение за кървене от тънките черва дистално на сухожилие Treitz, недостъпни за ендоскопия. Използвани интравенозно лекарства технеций 99м или червени кръвни клетки, маркирани с този изотоп. чревния ниво, при което радионуклида пада от кръвния поток в лумена на червата, е експериментално определена чрез сцинтиграфия.

Ако подозирате, свързани с кървене, на дебелото черво, най-ефективното използване на колоноскопия.