препис
ако ($ това-> show_pages_images $ PAGE_NUM док [ 'images_node_id'])
4 оригинално произведение случай на свиващи контрактури на ставите на китката, в резултат на спазми в мускулите на предмишницата. Целта на операцията е в първия случай на мускулно-кожен нерв във втория случай, медианата и лакътния нервите. За да се симулира ефекта на работа се използва периферна нервни локални анестетици. Обикновено за тази цел се използва анестетици със средна продължителност на действие (лидокаин). Блокади ни позволяват да се определи степента на участие на избрания периферен нерв при формирането на контрактури, както и да се установи наличието на дълготрайни контрактури. Операцията се извършва, само ако блокадата постигне ясен положителен ефект. Преди neurotomy извършва директно върху ствола на нервите и нервните обвивка аутопсирани произведе разделяне на отделни пакети (fastsikuly). Допълнителна сериен електростимулация fastsikul извършва. Тези влакна, електрическо стимулиране води до появата на мускулни отговори високо патологични, коагулирани и разрязани. Обикновено обемът на пресичане варира от 25 до 50% fastsikul. Въпреки това, в дългосрочен план проследяване показа, че намесата директно върху ствола на нерв може да бъде причина за силна болка и тежка мускулна слабост. В тази връзка, през последните години, се използва само за намесата на мускулни клонове на моторни периферните нерви. Моторни клонове се визуализират в непосредствена близост до мускулите, участващи в спастичен синдром. Когато equinus щам, изолиран стоп клонове, простиращи се от тибиалната нерв на теле; в патологична хиазма долен крайник мускул се изолира от затварящия нервните клони към бедрото adductors на. В горната част на крайниците се изолира нервните клонове, простиращи се до бицепс brachii мускулни, рамото мускулни, флексорни пръстите и китките и пронаторно Квадрат мускулна кръгли. Посветен клон е разделена на 3 април fastsikuly. Под контрола на интраоперативно електростимулация премине 1.3-2.3 на fastsikul (фиг. 3). Пресечната точка се извършва за най-малко 10 mm за предотвратяване на повторно синтез. След преминаване на мускул fastsikul поведение повтаря електрическа стимулация на ствола на нерв. В случая, където се съхраняват патологична мускулни отговорите високо амплитудни произвеждат допълнителни пресичане мускулни клонове. Според литературата, като neurotomy резултат стабилна клиничен ефект се постига и намаляване на мускулния тонус и миогенни контрактури регресия в 80% от 90 пациенти [14]. Нашият материал е представен от 17 пациенти с спастични форми на церебрална парализа. Устойчиво намаление на еластичност след neurotomy отбележи Фиг. 3. Селективна neurotomy. Разделяне на мотор fastsikul. Фиг. 3. селективен neurotomy с дисекция на двигателя на файла. в 92% от пациентите. В 8% от случаите се проследи частично повторение на спастичност в рамките на няколко месеца след операцията, но никога не е достигнал нивото на предоперативна мускулния тонус (фиг. 4). В 62% от случаите, в продължение на няколко месеца след операция отбележи положителната динамика на двигателни функции. не е имало инфекциозни усложнения. Разрушителните операции на мозъка и ориз. 4. Резултати селективен neurotomy. А предоперативно, B 1 седмица след операцията. Маркирана регресия на преминаване на краката. Фиг. 4. Резултатът от селективен neurotomy. И преди операция, B 1 седмица след операцията. В стихче на крака decussation се вижда. Разрушителните операции на подкоровите мозъчни структури с хиперкинетично форми ICP и вторична дистония започнаха да се прилага през втората половина на ХХ век, след като метод стереотаксичнарамка развитие. Стереотаксична метод се основава на точно контакт на тънък инструмент в дълбоките мозъчни структури на базата на предварително изчислени координати. За невровизуилизация техника първоначално използван вентрикулография, а в началото на 80-те години CT. Значителен пробив в функционално и пространствения хирургия е използването на ЯМР изследвания, което позволи много да се визуализира структурата на мишената и прилагане на директен навигация. Stereotactic хирургия при деца се провежда на възраст от 7 години. Цели за stereotaksiche- B 33
5 FIR операции за хиперкинетични форми ICP и вторичен дистония служат вентролатералното таламична ядро и междинен сегмент на глобус палидус. В някои случаи, алтернативни прицелни структури на хиперкинетични форми, използващи ICP предавка церебрална ядро [28]. Операция е често при деца под обща анестезия. В главата на пациента е определена база апарат пръстен стереотаксична, след извършване на ядрено-магнитен резонанс в режими Т1, Т2 и Flair (фиг. 5). След това, в планирането станция координати изчислени прицелни структури в системата на стереотаксична апарат (фиг. 6). Както стереотаксична достъп субкортикални структури обикновено използват Kocher точка (фиг. 7), намесата ядрата на малкия мозък тилната subtentorial достъп. След отваряне на дура матер се въвежда в стереотаксична инструмент strukturu- Фиг. 5. Frame Leksell пространствения система. Фиг. 5. рамките на пространствения апарат Leksell. Целта на базата на изчислените координати. В преместване на инструмента на мозъка с помощта на рентгенов контрол. Принципът на работа е да унищожи над подкоровите ядра, които водят до прекъсване на патологичната дейност участва в образуването на хиперкинеза и дистония. В случай на преобладаването в клиничната картина на хиперкинетичен синдром, излъчвани от таламични ядра; в случай на разпространение на дистония в междинен сегмент на глобус палидус или церебрална назъбен ядрото. В някои случаи, се използва комбинация от разрушаване, но рискът от странични ефекти и хирургически усложнения с по-горе. За провеждане на метода на разграждане прилага elektrotermokoagulyatsii: унищожаване на обиколките на структурата чрез нагряване до 75 ° С Тази техника е оптимално, тъй като осигурява ограничено количество на разграждане на сферичната форма, като по този начин намаляване на потенциални усложнения. Преди използват техники криоаблация (замразяване) hemodestruktsii (въвеждане етилов алкохол) в момента не се използват поради високия риск от хирургически усложнения [28]. Разрушителните мозъчна операция не води до пълна регресия на хиперкинетично синдром, но може да облекчи състоянието на пациентите и да се грижат за тях. Според различни източници, добър клиничен ефект от операцията се наблюдава при 60 до 80% от пациентите. Клиничният ефект в повечето случаи catamnesis стабилен при до 10 или повече години [28]. Трябва да се отбележи невъзможност за едновременно двустранно унищожаване, тъй като това може да доведе до появата на груба реч и психични разстройства. Пациенти с двустранно хиперкинеза интервал между две срещуположни разграждане полукълба трябва да бъде най-малко шест месеца, и риска от усложнения е винаги по-висока при reoperation. Следователно, понастоящем изпълнение разрушителни операции честота намалява, предпочитание се дава на хронична електростимулация субкортикални ядра. Stereotactic хирургия при пациенти с церебрална парализа, ние използвахме в 7 случая. Двама пациенти са имали хиперкинетично форма на церебрална парализа, и 5 вторичен деформираща мускулна дистония. Фиг. 6. Навигация в подкоровите ядра. Фиг. 6. навигация е насочен върху базалните ганглии. Фиг. 7. пространствения достъп. Фиг. 7. Stereotactic подход. 34
7 Фиг. 9. Етап имплантирани електроди. Фиг. 9. етап на електроди имплантиране. Операцията се извършва под обща анестезия при пациент лежи по корем. Пунктирайте епидурално пространство продукция Tuohy иглата под флуороскопски насоки на ниво лумбалните (фиг. 8). С игла имплантиран използва четири цилиндричен електрод. Насърчаване електрод се извършва под флуороскопски ориентиране. Електродът е монтиран върху средната линия в проекцията на лумбалната разширяването на гръбначния мозък на на нивото на долната гръдни прешлени (фиг. 9). Освен това производството на тест електрическа стимулация чрез временни кабели за свързване от външен генератор на пулса. Оценете отговора мускулите на прасеца, предните и задните групи от бедрените мускули, за adductors и лумбалните мускули на предната коремна стена. При липса на ясни мускулни реакции в съответните групи мускули произвежда позиция корекция електроди. След това електродът се фиксира към тъкан с помощта на специални скоби изключващи евентуално компенсира. Заключителният етап на операцията е подкожно имплантиране на генератор на електрически импулси. Обикновено имплантацията се извършва в лявата илиачна регион. Във всички случаи, за да се предотврати измества пейсмейкъра произвеждат фиксиране му с помощта на шевове. Сесии електростимулация започват, обикновено на 3-ия ден след операцията. Това се дължи на факта, че болката в първите дни след интервенцията не позволява обективна клинична оценка на спастичност. Продължителност фиг. 10. В резултат на хронична електрическа стимулация. А предоперативно Bytes 3 месеца след стимулация. Отбеляза equinus инсталация спирка регресия. Фиг. 10. В резултат на хронична electrostimlilation. И преди операция, B в 3 месеца след на непрекъсната стимулация. В стихче на equinus крак се вижда. сесии обикновено не повече минути кратност 3 до 6 пъти на ден. По време на пациенти стимулация сесия могат да маркират появата в краката чувство "тръпки" или "мравучкане" сензация те не са болезнени. Във всеки случай, ограничаване на критерия за продължителност е появата на симптоми на прекомерно стимулиране: мускулна умора, чувство за тежест в краката, неотложност за уриниране и дефекация [2 4]. Избор на програмата за стимулиране осигурява на лекаря в зависимост от клиничния ефект. Оптималният ефект се счита за намаляване на еластичността десетки 1 1.5 Ashworth, миогенни контрактури пълна регресия в отсъствието на всеки знак на над-стимулация. Нашият материал е представен от 52 пациенти с спастични форми на церебрална парализа. Steady намаляване на еластичност при пациенти с ниска спастична парапареза отбелязано в 75% от случаите (фиг. 10). В 25% от случаите се проследи нестабилна клиничен ефект и спастичност рецидив на предоперативни нива. В 65% от пациентите в рамките на няколко месеца след оперативното лечение на положителната динамика на двигателни функции. При пациенти с спастична спастичност тетрапареза постоянен спад се наблюдава само при 20% от пациентите. 80% от пациентите клиничният ефект е нестабилна и в рамките на няколко месеца повторение на спастичен синдром. По този начин, пациенти с еластичен тетрапареза на хронична електрическа стимулация доказали незадоволително [2, 3]. В тежка спастична парапареза и тетрапрези ефективност SCS може да се окаже недостатъчен, което прави прибягва до други методи за корекция на спастичен синдром докаже. Имплантирането на помпи за хронична интратекална инфузия (ITB) Баклофен се получава първичен CNS инхибиторен невротрансмитер у-аминомаслена киселина (GABA). Това лекарство действа на нивото на гръбначния мозък моторни неврони. В резултат на засилено инхибиране на моторните неврони и инхибиране възниква miotaticheskogo рефлекси, и следователно намаляване на еластичността и хиперкинеза. Редица изследвания се оказа по-висока ефективност в сравнение с анти-баклофен спазматични лекарства други групи [9]. Въпреки това, при получаване на форма баклофен таблетка има ниска бионаличност: съотношението на концентрацията му в концентрацията на кръв в гръбначно-мозъчната течност (CSF) е не повече от 10/1. В тази връзка, за да се постигне клиничен ефект е необходимо да се увеличи дозата на лекарството значително, което причинява странични реакции. Най-честите странични ефекти на баклофен терапия при деца включват сънливост, 36
9 на всеки 24 часа до желания клиничен ефект [6, 7]. Liorezalom помпа зареждането се извършва при пробиване пълнене порт, разположен на предната повърхност на корпуса на помпата. Като цяло, тази процедура изисква 1 път на 2 3 месеца. За презареждане процедура има специален набор от еднократна комплект помпа пълнител, съдържащ пункция игла към помпата, спринцовката за зареждане и бактериален филтър. За предотвратяване на инфекция резервоар помпа е снабден с бактериален филтър. При спазване на правилата на асептиката по време на процедурите за зареждане на помпата на риска от инфекция е минимален. Интратекално лечение в продължение на няколко месеца води до постоянно намаляване на еластичността на горните и долните крайници. В допълнение към намаляване на мускулния тонус в краката, ITB също има значително влияние върху тонуса на мускулите на торса. Пациентите подобрени двигателна функция. Нашият материал е представен на 5 пациенти с спастични форми на церебрална парализа и вторична дистония. Регресия на спастичен синдром се наблюдава от нас в 100% от пациентите. Също така се наблюдава намаление дистония симптоми от 60%. Средна скорост интратекална инфузия на 250 мг / ден. Основните странични ефекти на хронична интратекално терапия включват сънливост, летаргия (30% от случаите) и хипотония (15 до 20% от случаите). По-рядко се забелязва гадене, повръщане и главоболие. В редки случаи, има нарушения на уриниране и табуретка от типа на забавяне. Нежелани реакции, наблюдавани ITB, като правило, само в началото на лечението и при нарастващи дози liorezala. При достигане на страничните ефекти постепенно регрес постоянна скорост на инфузия. ITB Усложненията включват проблеми, свързани с предозиране или недостатъчен прием на баклофен в CSF. Предозирането на лекарството е рядко усложнение и най-често се свързва с програмни грешки помпа. Клинично се проявява под формата на поява на сънливост, летаргия, гадене и повръщане. При по-тежки случаи може да има ясно изразен спад в кръвното налягане, и респираторна депресия. Недостатъчен прием на баклофен е по-честа причина за усложнения ITB. За това състояние може да доведе до: 1) изчерпването на ресурсите на повреда на батерията или механизъм помпа; 2) подлагане помпа интензивен електромагнитното поле; 3) проблеми, свързани с катетър: колена, затягащия, обструкция, загуба; 4) програмиране грешки. Симптоми liorezala приходи са повтарящи болестни симптоми: рязко увеличение на мускулен тонус и хиперкинеза, тонични гърчове, възможни припадъци. При по-тежки случаи може да доведе до симптоми на множествена органна недостатъчност [13, 18, 20]. Така ITB е високо ефективен корекция и хиперкинетични спастични церебрална парализа синдроми. Въпреки това, необходимостта от периодично презареждане liorezalom помпа и заплахата от сериозни усложнения в случай на нарушения на инфузионни подготовка наложат определени ограничения върху използването на тази техника. Хронична електрическа стимулация на дълбоките мозъчни структури (DBS) Хронична електрическа стимулация на дълбоките мозъчни структури се използват в редица случаи, хиперкинетичен формата на церебрална парализа. Ефективността на тази техника в хиперкинеза и вторична дистония не надвишава 50%. Следователно индикации за DBS при пациенти с церебрална парализа, обикновено се появяват, когато няма отговор baklofenovy скрининг тест или други противопоказания за ITB. Цели за монтаж интрацеребрални електроди са същите структури, като в разграждането: вентролатералното ядро на таламуса, междинен сегмент на глобус палидус и горните краката на малкия мозък [18, 28]. Принципът на работа на хронична електрическо стимулиране, свързано с образуването на нерв блокада сигнали на мембраните на неврони, при което потокът се прекъсва патологични импулси причиняват хиперкинеза. Тъй като клиничен ефект не изисква разрушаване на нервни структури, DBS е съпроводено с по-нисък риск от странични ефекти и усложнения от разрушаването на съответните сърцевини. За използване на имплантируеми DBS устройството с вътрешен източник на енергия. Най-често използвани за тези цели KINETRA система. Генераторът е в състояние да работи в непрекъснат режим при средно за 5 до 7 години. За DBS се използва четири-крайни цилиндрични електроди с дебелина 1.3 mm. Електродът се имплантира в метода целевата структура стереотаксична. Обикновено, в операция се извършва предимно под обща анестезия поради тежестта на пациенти с хиперкинеза и вторичен дистония. В този случай, ако операцията се извършва под местна упойка, има възможност за използване на интраоперативни диагноза. Първо, интраоперативно теста за електрическа стимулация позволява да определя местонахождението на електрода. Например, субективно усещане на пациента за мига на светлината в очите по време на изпитването потвърждава наличието на електрическо стимулиране електроди на вътрешния сегмент на глобус палидус. На второ място, електрически тест разкрива възможните странични ефекти, като например нарушения на говора. В този случай, произвеждат корекция на позиция електрод. Ако не е възможно да се използва в тест за работа електростимулация Процедурите 38