Начало »» Статии за професионалисти

М. Carneiro де Moura

Патогенезата на NASH не е напълно изяснен. Споделено с алкохолен хепатит две основни патогенетични механизма:

1. оксидативен стрес;
   
2. TNF / ендотоксин-медиирано увреждане.

Големият привличането на назначаване на липидната пероксидация (LPO) в ролята на най-важните универсални патогенетични механизми на NASH на фона на чернодробна стеатоза на различна етиология е, че ефектите на липидната пероксидация може да се обясни с по-голямата част от наблюдаваните хистологични промени с стеатохепатит. LPO с увреждане на мембраната води до клетъчна смърт и образуването на гигантски митохондриите. Алдехиди - липидна пероксидация продукти (4-HNE и malondioldegid) - са способни да активират чернодробните звездовидни клетки са най-големите производители на колаген и да предизвикват омрежване да образуват cytokeratins Mallory органи и стимулира неутрофилния хемотаксис.

В групата на робот Pessoyre Предполага се, че присъствието на окислява мазнини в черния дроб достатъчно, за да бъде спусъка етап LPO на. Въпреки това, много пациенти с чернодробна стеатоза никога не прогресира до етапа на развитие на некротична-възпалителни промени и фиброза. Това предполага, че в допълнение към стеатоза ( "първата въздействие") изисква наличието на други фактори ( "повторно натискане") за развитието на стеатохепатит. Може да се мисли, че такива фактори са най-добрите за идентифициране на ситуации, при които стеатоза, свързани с хепатит В, което се наблюдава, например, алкохолно чернодробно заболяване и приема на някои лекарства.

Смята се, че ендотоксин и цитокини, производството на който се индуцира под влиянието на ендотоксини, включително тумор некрозис фактор-а (TNF-а) и някои TNF-индуцируем цитокини, като интерлевкини (IL) -6 и -8, също са включени в патогенезата на алкохол стеатохепатит и последващото развитие на цироза. Някои доказателства за ролята на тези цитокини в прогресията на чернодробно увреждане в NASH. лечение метронидазол подобрява протичането на заболяването развива след смесване ileoeyunalnogo анастомоза и други ситуации (например, по време на дългосрочно общо парентерално хранене), което потвърждава значението на ендотоксемия и ендотоксин-индуциран цитокини в патогенезата на NASH. Освен това, изследвания на мишки с генетично причинени затлъстяване показват, че в контекста на развитието на тези животни те чернодробна стеатоза са много чувствителни към ендотоксин-медиирано увреждане на черния дроб. Парадоксално е, че мишките са с наднормено тегло, наблюдавани след приложение на ендотоксин намалено производство на TNF-а. Това предполага, че стеатоза някак увеличава чувствителността на хепатоцитите към токсичните ефекти на TNF-а и / или други цитокини. Съществува хипотеза, че чувствителността Tokay включват повишена чувствителност към дефицит хепатоцитен АТР, развива като резултат на адаптивни промени на митохондрии в отговор на излишък от субстрат окисление. Към днешна дата, има данни за макрофагите дисфункция при пациенти с наднормено тегло на тялото. Макрофаги, изолирани от мишки с генетично определен затлъстяване, произвеждат повишени брой IL-6, простагландин Е2 молекули супероксид и водороден пероксид. Това може да доведе до нарушаване на клетъчната микросреда в черния дроб и да причини фенотипни промени в адаптивния естеството на съседни хепатоцити, включително генерирането на енергия молекули промени в митохондриите, както е описано по-горе.

клиничната картина

Както в случая на много хронични заболявания на черния дроб на различни етиология, повечето пациенти са асимптоматични NASH. В резултат на това стеатохепатит често се диагностицира чрез идентифициране на патологични отклонения кръвни стойности на рутинен преглед. Привлечете вниманието и неспецифични клинични симптоми при тези пациенти (обща слабост, умора и неопределени дискомфорт в горния десен квадрант на корема). Според литературата, в 75% от случаите, когато се гледа от пациенти с NASH gepatomegoliya открити. Признаци на портална хипертония рядко открити, въпреки че разширяването на далака се среща в около 25% от случаите.

В лабораторно изследване, най-често детектират 2-3 krotnoe повишена активност на ALT и AST в серума. Съотношението на тези показатели не позволява разграничаването между алкохолни и безалкохолни чернодробно заболяване. Повишена активност на алкална фосфатаза и гама-glutomiltranspeptidazy (G-GTP) в NASH също се наблюдава често. Хипербилирубинемия, увеличаване на протромбиновото време и хипоалбуминемия се срещат само в някои пациенти. Промени в липидния профил и / или повишени нива на глюкоза в кръвта доста характеристика на NASH и са докладвани в 25-75% от пациентите.

Резултатите от нашето изследване се основава на наблюдението, на 105 пациенти с стеатохепатит картина е намерен на хистологично изследване на черния дроб, сходна с алкохол. В тази група от пациенти от женски доминират с наднормено тегло и диабет. Клинични и лабораторни прояви при NASH са сходни с настоящата наблюдава при амбулаторни пациенти с алкохолен хепатит, но се различават от появяващи се при хоспитализирани пациенти със същата диагноза. Цироза на черния дроб се диагностицира в случаи на NASH 8% (47 пациенти са имали значителна фиброза), при 38% - наблюдаваните амбулаторни пациенти с алкохолен хепатит и 89% - в хоспитализирани пациенти със същата диагноза. Наличност цироза в конкретен случай може да се установи въз основа на клинични и биохимични данни. В действителност, в нашето проучване, 96% от пациентите с NASH и алкохолно steotogepatitom никакви клинични симптоми, се разкрива няколко повишена ALT, грам-GTP, но във всички случаи са открити хистологични признаци на изразено увреждане на чернодробния паренхим. Поради липсата на корелация между индексите на различни лабораторни тестове и тежестта на хистологични промени в чернодробната биопсия е единственият надежден метод за създаване на характера и тежестта на увреждане на черния дроб.

Основни клинични, инструментални и лабораторни признаци на NASH са показани в таблица. 1.

Таблица 1. диагностични характеристики неалкохолен стеатохепатит

Неспецифична (обща слабост, неразположение, дискомфорт в горния десен квадрант на корема) - в много случаи има не са

Диагностика на NASH въз основа на набор от три качества:

1. хистологични характеристики (най-значително присъствие на стеатоза и увреждане на черния дроб, подобен на лезията на алкохолно произход);
2. не злоупотреба с алкохол;
3. Данни съответните изследвания за изключване на други хронични заболявания на черния дроб.

Може да се твърди, че при липса на клинични симптоми на пациента и откриване на аномалии на чернодробни функционални тестове ултразвук може да бъде единственият метод, необходимо за признаване на черния дроб стеатоза без хистологично изследване, особено ако пациентът един или повече рискови фактори за NASH (затлъстяване, захарен диабет, хиперлипидемия и др.).

Въпреки очевидния риск от чернодробна биопсия, ние вярваме, че възможността за прилагането му може да се отрече: първо, NASH прогноза зависи от тежестта на хистологични промени и развитието на цироза е придружен от висок риск от увеличаване на чернодробна недостатъчност; На второ място, когато има значителни промени в мастната оценка на черния дроб на тежестта на възпаление и фиброза чрез ултразвуков метод е ненадеждна.

Основни морфологични характеристики, характеризиращи NASH, подобни на тези, наблюдавани при алкохолно чернодробно заболяване и комбинирани стеатоза Характеристика хепатит (възпаление на паренхим, с или без придружаваща фокална некроза) и фиброза на различни тежест (до развитие на цироза). Но въз основа на това може да се заключи, че хистологичната картина на NASH е неразличима от алкохолен хепатит (вж. Фигура).

Хистологията на черния дроб в NASH. Н & Е оцветяване. Увеличаването на X200. Стеатоза на черния дроб. Признаци на възпалителна инфилтрация

Modern Tactics и перспективите за лечение

Съвременни подходи за лечение, насочени главно към отстраняване или отслабване на факторите, водещи до развитието на NASH. Загубата на тегло, хиперлипидемия и хипергликемия корекция, отмяната на потенциално хепатотоксични лекарства - основните принципи на терапия. За съжаление, тези събития имат терапевтична ефикасност в относително малка част от пациентите. Обещаващи резултати са получени при малък брой пациенти, подбрани на специфични критерии, при прилагането на различни средства (урсодеоксихолева киселина, metronidaeol, незаменими аминокиселини, глутамин инфузия средства, понижаващи липидите в кръвта). Въпреки това, към днешна дата не е известно дали тези терапии са ефективни при всички случаи на NASH.

Като се има предвид последните години идеите за патогенетичната ролята на хроничен оксидативен стрес в прогресията на лечение NASH на това заболяване и в бъдеще, може да бъде насочена към потискане на прекомерно активиране на макрофаги. За момента се изследва ефективността на антиоксиданти (а-токоферол) и други терапевтични подходи (използване на разтворими цитокинови рецептори и anticytokine антитяло) в експериментални животни и пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. От друга страна, целта на стратегията на лечение може да бъде поддържането на ATP магазини в хепатоцитите (състоянието на енергийното снабдяване на клетките на черния дроб е особено уязвим към черния дроб стеатоза). Тъй като индукция CYP2E1 може да насърчи израз на хепатотоксичност в NASH, също могат да бъдат ефективни терапевтични мерки, насочени към намаляване на активността на цитохром. Те включват, по-специално, назначаването на диета, която намалява бионаличността на CYP2E1 субстрати.

В естествения ход на NASH се характеризира с непълна. Резултатите от пет проучвания, обхващащи 10-годишно проследяване на пациенти с доказана морфологично NASH, определени развитието на чернодробна фиброза и цироза се развива през това време в 20-40% от пациентите. Тези данни показват, че NASH може да действа като сравнително често срещана причина за криптогенна цироза.