Коронарната болест на сърцето (CHD) - остро или хронично увреждане на миокарда, причинена от намаляване или прекратяване на доставката на кислород към сърдечния мускул в резултат от патологични процеси в системата на коронарна артерия.
Тази ситуация може да се дължи на:
· Коронарна атеросклероза
· Спазъм немодифицирани (или maloizmenonnyh) коронарните артерии
· Увеличаването на активността на кръвосъсирването (или намаляване на активността на антикоагулантно система)
В патогенезата на коронарна болест на сърцето играе важна роля дисбаланс между миокарден потребност от кислород и предаването му на сърдечния мускул.
Атеросклеротичните коронарните артерии могат да бъдат ограничени или дифузни. Обтурация на резултатите лумена в фокална исхемия, които могат да бъдат обратимо или необратимо (инфаркт на миокарда). Най-важният симптом на исхемия е болка в гърдите, ангина пекторис.
· Стабилна ангина усилие
· Ритъм и проводни нарушения
Диагнозата се поставя въз основа на:
1.zhalob. смачкване болка в гърдите, притискане, бодежи, усещане за печене характер; разпространява и към лявата ръка, лявото рамо, лявата долна челюст, зъби, врата ляво, меЖдулопатъчната регион, в епигастриума региона. В изключително редки случаи, облъчването на правилните департаменти; болка, свързана с Nat. товар или да възникне в покой; спирам нитроглицерин или изчезват след прекратяване на излагането на провокиращ фактор (студ, ходене срещу вятъра, стрес, натоварване и т.н. NAT.); Последният не повече от 2-7 минути. или до 30 или повече минути) .Odyshka; кашлица; подуване .tak като възможни жалби на понижена производителност, умора, сънливост.
3.Instrumentalnyh изследователски методи:
ЕКГ за диагностициране на заболяване, оцени тежестта, идентифициране на местоположението и степента на миокардна недостатъчност на кръвообращението и инфаркт на миокарда. както и за откриване на аритмии и сърдечната проводимост. Един от най-ранните признаци на хронична исхемична болест на сърцето е да се промени формата на сегмента ST с ясно видими рязък преход в Т. зъб Когато хоризонтално изместване на сегмента ST от изоелектричната Pilot 1 мм или повече, ние можем уверено говори за заболяване на коронарната артерия. Както различни промени могат да се наблюдават зъб Т. дава важна информация, електрокардиограма, получена в покой и по време на тренировка на стреса на велосипед ергометър.
От голямо значение е ултразвук цветен доплер и ехокардиография. Тя ви позволява да се идентифицират промени в свиването на миокарда. Поради естеството на движение вентрикуларна стена може да открие фокус и степента на миокардна исхемия зони хипокинезия, акинезия или дискинезия в зона перфузия свива коронарните артерии клон. Бавна скорост на движение камерна стена намаляване инфаркт нарича хипокинезия, липса на движение, камерна стена - акинезия. Когато сърцето аневризма незасегнат в момента на намаляване на миокарда белег модифициран порциите издатини (дискинезия). Ехокардиография за определяне систолично, диастолично крайния обем и остатъчна фракция на изтласкване на лявата камера, сърдечния дебит и сърдечния индекс и други хемодинамични параметри. Най-точна информация за състоянието на сърдечно-съдовата дава магнитен резонансни изображения. За да се изясни степента и мястото на стесняване на коронарните артерии, периферна състоянието и обезпечение циркулация в сърдечния мускул произвежда коронарография. Важно е да се определи местоположението и степента на свиване преди и по време на операция.
Показания за коронарография следната:
· Ангина FC III по-горе при липса на ефект на лекарствената терапия.
· Ангина I-II ФК след МИ.
· Ангина с бедрен блок, в комбинация с признаци на исхемия на сцинтиграфия на миокарда.
· Тежки камерни аритмии.
· Стабилна ангина пациенти. който операция на съдове (аорта, бедрената, каротидни артерии).
· Инфаркт реваскуларизация (балон дилатация, коронарна артерия байпас).
· Усъвършенстване клинична диагноза или професионална (например при пилотите) причини. Коронарната ангиография е проведено при пациенти, които са насрочени за сърдечна операция, по-стари от 40 години, пациенти с хиперлипидемия, захарен диабет, фамилна анамнеза за заболяване на коронарната артерия.
Също така е възможно да се използват радионуклид проучвания, които позволяват да се уточни по-голямата площ на инфаркт на миокарда в степента на радионуклид натрупване в миокарда.
Хирургично лечение при пациенти с исхемична болест на сърцето в следните случаи:
· Не може да се ангиопластика на коронарните артерии, или в случаите, когато ангиопластика се провалили.
· При остър коронарен синдром не е податлив на лечение с лекарство, със значителни признаци на миокардна исхемия и разстройства на централната хемодинамиката.
• Когато стабилна ангина пациенти с исхемична болест на сърцето, при които хирургия значително подобрява качеството на живот, удължава оцеляване, -stenoz лявата коронарна артерия над 50%, наличието на функционално значимо (над 70%) стеноза на един или повече от коронарна артерия и невъзможността за извършване на АР.
• Ако е функционално значимо (над 70%) стеноза на един или повече коронарни артерии в отворен сърдечна операция.
указание за аварийно инфаркт на реваскуларизация, нестабилна "preinfarction ангина", не подлежи на консервативно лечение, както и ясно изразен лявата стеноза на коронарните артерии, стеноза на проксималната част на предната интервентрикуларната клон на лявата коронарна артерия, защото тяхното запушване придружено от широка инфаркт на миокарда. В стабилна ангина, податлив на лечение операция се извършва в планиран начин. Резултатът от операцията-възстановяване на коронарния кръвоток в 80-90% от пациентите. След операцията, ангина явления изчезват, рязко намалява риска от инфаркт на миокарда.
Основният метод на хирургично лечение на атеросклеротични лезии на артериите вечен-коронарен артериален байпас (байпас байпас) (Фигура 1). Операцията се състои в създаването на един или повече анастомози между възходящата аорта и коронарната артерия и нейните клонове дистално от стеноза или оклузия. Както се използва шунт голям дял вена сафена (v.saphena бълхи).
През 1964 г. VI Колесов първи път анастомоза между вътрешния млечната жлеза и коронарна артерия под стеснението (mammarokoronarny анастомоза, Фигура 2). Понастоящем, е необходимо използването на вътрешния млечната артерия за инфаркт на васкуларизация.
При липса на венозни присадки за коронарен байпас артериални присадки, използвани в лявата радиална артерия, дясната вътрешна гръдна артерия nadchpevnoy артерия. За някои показатели реваскуларизация използване артерия превъзхожда байпас на коронарната артерия с помощта на сегмента на вена. Необходими условия за успешна реваскуларизация:
· Коронарна артерия стеноза (50% или повече) с добра проходимост техните периферни части;
· Остатъчен диаметър (не по-малко от 1 mm) на периферната част на коронарните артерии
· Съхраняване на контрактилитета на миокарда ( "на живо" миокарда) дистално от стеноза на артериите.
Операцията се извършва под изкуствена циркулация и студа-marmako kardiollegii. През последните години, по-чести операции на туптящото сърце ( «Off-помпа»). Когато тези операции се използват за миокардни стабилизатори стационарен операционна област. През последните години, с развитието на ендоваскуларно rentgenohirurgii за лечение на участъците коронарните съдове са приели тяхната дилатация с помощта на специални сонди с цилиндри, които са въведени в артериалната лумена. Пълнене на балона с контрастно средство, постигане на разтягането на стеснения сегмент на лумена на артериите и възстанови проходимост. Постигнати по време дилатация успех може да се определи на стент-метална рамка, която, след като инфлацията на балона предпазва коронарните артерии се стесняват отново.
Изборът на метод на работа зависи от естеството на лезии на коронарните артерии и на пациента в NYHA клас. Опитите фрактура на атеросклеротична плака на лазерния лъч. С развитието на миокарден инфаркт при пациент поради артерия тромбоза на коронарната стесни работят аварийно коронарография и ангиопластика ТРОМБОЗИРАЛ артерия. Така ОСТ m затворен постигне реканализация на коронарните артерии. Впоследствие aortokoronarnoe извърши байпас рутинно.
109. оклузивни заболявания на долните крайници артерии. Класификация Zabolev-ТА, клинична картина, диференциална диагноза, лечение. Предотвратяване.
Оклузивно артериално заболяване (ОПР):
1.Obliteriruyuschy атеросклероза - хронично заболяване, което се основава на системни дегенеративни промени съдови стени с образуването на атерома в subintimal слой с последващо развитие.
В клиничната практика най-значително атеросклероза на коронарните артерии, каротидните артерии, абдоминалната аорта и по-ниски артериите на крайниците.
2. облитериращ тромбангиит - системно имунопатологични възпалително заболяване на артериите и вените, предимно малки и средни калибър, с вторични елементи автоимунна агресия.
рискови фактори: непушачи, предходна инфекция, травма, измръзване.
Постъпления в вълни. характеризиращ се с:
-съдово увреждане развива в възпалително сценарий
- в патологичния процес, от най-ранните стадии на болестта, съдовете се състоеше дисталния канал, включително микроциркулацията единица
- поражението на артериална винаги е придружен от възпалителни промени в наименованието на повърхностни и дълбоки вени на краката.
- съдово увреждане крайник често има нарастващ характер, т.е. с течение на времето се простира от дисталните части на артериите и вените на сегментите проксималните
- по време на периоди на остра фаза stihanija васкулит в дисталния съдово легло е развитието на обезпечение васкулатура, увеличаване на броя на артериовенозна анастомоза.
3. Неспецифичното aortoarteriit - системно заболяване на автоимунен произход, често води до стеноза на аортата и основни клона. Той се характеризира с лезии не само на корема, но също така и на торакалната аорта и дъга. Честото водещ синдром е стеноза на бъбречната артерия. Характеризира се с развитието на аневризми. Преобладават жените - хормонален влияние.
• аорто-илиачна сегмент - синдром Leriche (атеросклероза, неспецифично aortoarteriit);
• femoropopliteal сегмент (атеросклероза);
• подколенен-тибията сегмент (облитерираща артериосклероза, облитериращ тромбангиит);
• многоетажен заболявания (атеросклероза);
• мултифокална поражение - артериите на крайниците, мозъка, вътрешните органи (облитерираща артериосклероза, неспецифично aortoarteriit).
Етап на хронична артериална недостатъчност на долните крайници (в Fontaine-Покровски):
• Първият - разстоянието на клаудикацио интермитенс непостоянен, повече от 1000 m;
• второ - ограничаване накуцване разстояние:
- А - около 200 м до 1000 м;
• Третият - на пациента може да отнеме няколко стъпки, болка в покой;
• четвърто - трофични нарушения (язви, некроза, гангрена).
Третият и четвъртият етап от решението, наречени общо "критична исхемия".
Заличаване на заболявания на абдоминалната аорта и долните крайници артерии проявява синдром на хронична артериална недостатъчност, е съставена от редица симптоми. В ранните етапи, характеризиращи се с оплаквания от повишена чувствителност към ниски температури, изтръпване, парестезия и умора на засегнатия крайник. Патогномонична на този синдром е симптом на клаудикацио интермитенс. Той е вид по време на ходене доста остра болка се усеща в определени групи мускули на долните крайници и позволяват на пациента да спре в движение. Това се дължи на недостатъчно артериална притока на кръв да се отговори на нуждите на метаболизма на мускулите по време на тренировка. След кратка почивка, болката престава и пациентът може да се върне на определено разстояние. Разстоянието премества преди началото на болки в крайниците, поразително повтаря.
Но трябва да се отбележи, че около половината от пациентите с хемодинамични промени, достатъчни за развитието на интермитентно накуцване, не се оплакват от този симптом.
Когато притока на кръв става недостатъчно, за да отговарят на изискванията на метаболитни тъкани при липса на движения на крайниците, има болка в покой. Той обикновено се усеща в пръстите на краката и ходилата. Болката често се случва през нощта. В хоризонтално положение е загуба на хидростатичното налягане компонент, причинени от тежестта колона кръв между свиване зоната на сърцето и съд. Свързаният намаляване на регионално кръвното налягане може да доведе до намаляване на притока на кръв през стенотична част на съда за критичен праг, тогава има болка. Това води до събуждането на пациента. Болка в покой - страхотен симптом, предвестник на гангрена на крайниците.
Трофичните разстройства на дисталните крайници явна развитие на язви. Язви считат исхемични ако се появят на фона на оклузивни-стенотична лезии на артериите и не могат да бъдат лекувани в продължение на 6 седмици. Тяхната купа шоу на повърхността на ходилото на крака или между пръстите на краката, пръстите на ръцете могат да бъдат предмет на некроза на цялото. Това се случва в резултат на травма на кожата, дори и незначително. Исхемична крайник при най-малкото щетата не е податлив на локално лечение и често прогресира. Последният етап на артериална недостатъчност се проявява кожна некроза и гангрена. Присъединяването на вторична инфекция може да доведе до развитието на мокро гангрена и да стане източник на сепсис.
Запушване на аортните бифуркационни и илиачните артерии (синдром Leriche) характеризират със следните симптоми:
• «високо» накуцване (болки при ходене се случва както в телета, както и в задните части и бедрата задни);
• симптоми на артериална недостатъчност на мускулите на тазовото дъно (инконтиненция газове);
• симетрично намаляване или отсъствие на пулсация на феморалната артерия.
Запушване на бедрената кост и задколенните артерии са най-често срещаните. Когато изолиран лезия повърхностен феморалната артерия клинично рядко, тъй като запазване на притока на кръв в дълбоко артерия чрез бедрената задколенните артерии анастомози на с достатъчно компенсира циркулация в дисталната част. С комбинацията на лезията с оклузия на аорта или илиачните артерии клинична картина е по-изразена - от болка в мускулите на прасеца при ходене къси разстояния до некротични огнища.
При вземането на историята, че е важно да се изясни естеството на заболяването (дълга или монотонен за редуващи се периоди на обостряне и ремисия).
При проверка на засегнатия крайник разкрие загуба на мускулна маса, бледност, атрофичен изтъняване на кожата, загуба на коса на теле хипертрофия и стратификация на нокътната плочка, хиперкератоза. На палпация на крайника се обръща внимание да се намали температурата на кожата, наличието или отсъствието на един импулс на бедрената кост и задколенните артерии и артериите на крака. За да се идентифицират стеноза е необходимо да се аускултация на абдоминалната аорта и общата феморална артерия. Наличието на систоличното шум показателно стенотични лезии на съответния съд. В допълнение към изследването на крайниците, както на долната и горната (и не само засегнатото), вие трябва да разберете, наличието на нарушения в кръвната циркулация в други съдови региони. По-специално, при разглеждането на пациенти с атеросклероза облитериращ трябва аускултация на каротидните артерии
Свързани статии