Хронична лимфоцитна левкемия (CLL, дребноклетъчен лимфоцитен лимфом или лимфом) - клонална лимфопролиферативно неопластично заболяване се характеризира с разпространението и увеличаването на броя на периферните кръвни лимфоцити на фоновото зрял лимфоцитна инфилтрация на костния мозък, лимфните възли, далака и други органи.
Годишната честота на хронична лимфоцитна левкемия в Европа и Северна Америка е 3-3.5 на 100 000 души население, а сред хората над 65-годишна възраст - до 20 100 000. Мъжете страдат повече от жените (2: 1).
Диагноза. Допускането на присъствието на хронична лимфоцитна левкемия може да бъде изчислен на базата на промени в кръвната картина - присъствието на левкоцитоза с относителна и абсолютна лимфоцитоза. Смята се, че лимфоцитна трябва да се подозира, дори когато абсолютната брой на лимфоцитите в кръвта над 5,0h10 9 / л.
Според сегашните критерии, установени от Международния семинар през 1989. за диагностициране на хронична лимфоцитна левкемия, трябва да имате три характеристики:
1) на абсолютния брой на кръвни лимфоцити, по-голяма от 10,0 • 10 9 / L;
2) Определяне на повече от 30% от лимфоцити в точковидна на костен мозък;
3) Immunological потвърждаване на присъствието на В-клетъчни клонинги на левкемичните лимфоцити.
За В-клетъчна вариант на болестта на повърхността на левкемичните лимфоцити открита експресия на В клетки CD19 антигени. CD20. CD24 и CD5 активиране и CD23 антигени. Имунологични характеризиране на В-клетъчна CLL позволява да се разглежда като тумор морфологичен субстрат pervichnoaktivirovannye които са В-лимфоцити. Първоначално активиране (първа среща с антиген) на В лимфоцити се среща в paracortical областта на лимфен възел, обаче, съгласно неотдавнашното класификация на лимфоидни тумори (СЗО), CLL В-клетка е свързана с тумори на периферни органи на имунната система.
За В-лимфоцитите в CLL за разлика от нормалните В-лимфоцити и се характеризират със слаба експресия на повърхностен имуноглобулин. Обикновено върху повърхността на B-CLL лимфоцити се открива IgM, често едновременно с IgD. В този случай двата класа на имуноглобулинови молекули имат същите лека верига idiotypes и променливи части, т.е. Те принадлежат към една клетъчна култура. Подобно на нормални В-лимфоцити в B-CLL клетки образуват розетки с еритроцити на мишката. Експресия на CD5 антиген. слаба експресия на повърхностен имуноглобулин и розетки с еритроцити на мишки се считат за съществени имунологични характеристики на В-лимфоцити с B-CLL. Броят на Т-лимфоцити при пациенти с B-CLL може да бъде нормално, повишено или понижено, но често е нарушен съотношение Т-помощници и Т-супресори и намаляване на броя на Т-убийци.
Заличаване llq- въздейства на генната местоположение ATM (Ataxia ген - телангиектазия), който участва в контрола на клетъчното делене цикъл. Загуба или намаляване на ATM генен продукт може да доведе до появата на тумори. Средната преживяемост на пациентите с ХЛЛ присъствие llq- 2-3 пъти по-кратък, отколкото пациентите без тази аномалия. Заличаване 17р - улавя екзони 5-9 на късото рамо на хромозома 17, където генът е р53 - подтискане на растежа на тумора. Само 13q- не влияе върху прогнозата, другите хромозомни аберации имат неблагоприятен ефект върху хода на заболяването (вж. Приложение №2).
Разширяване на далака при повечето пациенти се появява по-късно от увеличени лимфни възли, а само някои от тях да достигне огромни размери. И все пак по-късно, на черния дроб обикновено се увеличава. Въпреки това, при някои пациенти увеличение на далака и (или), черния дроб, изразено по време на заболяването.
Степента на развитие на заболяването, скоростта на нарастване на броя на левкоцитите, размера на лимфните възли и далака широко да варира в CLL.
При хронична лимфоцитна левкемия в развитието на заболяването и неговите клинични прояви, в допълнение към лимфоидна левкемия пролиферация, са важни количествени и качествени промени в двете патологични и нормални лимфоцити. Известно е, че левкемични B-CLL лимфоцити с малко чувствителни към дразнители antigennnym и произвеждат намалено количество на нормални имуноглобулини. В същото време, броят на нормални В-клетки драстично намалява, което води до характеристиката на CLL хипогамаглобулинемия, влошаване с напредването на болестта. Намалените количества от имуноглобулини, често са отражение на неспособността на левкемични В-лимфоцити на антитяло, като цяло корелира с честотата на бактериални инфекции. Освен това, дори при пациенти с нормален брой на Т-лимфоцити и естествени клетки убийци (NK-клетки), тяхната функция драстично намалява, което също допринася за характеристиката на хронична лимфоцитна левкемия склонност към повтарящи се инфекции и тежко протичане. Най-често възникват респираторни инфекции (бронхит, пневмония, плеврит), които представляват повече от половината от инфекциозни заболявания при CLL. Пневмония при ХЛЛ имат тенденция да се разпространи и в белите дробове. Трябва да се подчертае, че в началните етапи на развитие на пневмония при пациенти с ХЛЛ Физични открития често са оскъдни, така че ако имате висока температура е необходимо да се извърши рентгеново изследване веднага. Много често също инфекции бактериални или гъбични уринарния тракт, кожата и меките тъкани с развитието на абсцеси и абсцеси, херпес зостер. Често има комбинация от няколко инфекциозни огнища - пневмония, инфекции на меките тъкани, кожата, допълва картината на сепсис.
Друг важен резултат на имунни нарушения в CLL е появата на автоимунни усложнения. Най-често се развива автоимунна хемолитична анемия, която заема второ място (след инфекцията) между усложненията, характерни за CLL. Положителен тест антиглобулиновия (тест на Coombs) се открива в 20-35% от пациентите, но автоимунна хемолитична анемия се развива в продължение на заболяването в 10-25%. Автоимунна тромбоцитопения е много по-рядко при приблизително 2-3% от пациентите. Въпреки това, той е по-опасен от автоимунна анемия, тъй като рязкото намаляване на броя на тромбоцитите често води до животозастрашаващо кървене. По-рядко, има частична червените кръвни клетки се характеризира с тежка анемия с намаление на хематокрита до 25-20% при отсъствие на ретикулоцитите в кръвта, и почти пълното отсъствие erythrokaryocytes в костния мозък. Още по-рядко се появяват антитела срещу неутрофилите.
Има два съвременната класификация ХЛЛ. отразява стадия на заболяването. Един от тях е предложено в 1975 K.Raii и сътр. (Таблица. 5).
Таблица 5.Klassifikatsiya CLL poK.Raii и сътр.
В момента тези две класификации се използват за оценката и сравнението на резултатите от лечението.
Лечение. Най-важният въпрос е лечението на ХЛЛ, въпросът за началото на времето на лечение, тъй като темпът на развитие на болестта, че темпът на нарастване на броя на белите кръвни клетки, lifaticheskih възли размера и далака при ХЛЛ, варира значително. Пациентът не се нуждае от лечение само толкова дълго, колкото поддържа стабилно Етап 0-I не K.Rai или А при J.Binet. В момента счита за приет и всички са се ръководи от следните означения за незабавно започване на цитостатично лечение:
1) присъствието на "общите" симптоми - умора, изпотяване, намаляване на телесното тегло;
2) анемия или тромбоцитопения, причинена от костен мозък инфилтрация на левкемични клетки;
3) анемия или автоимунна тромбоцитопения;
4) масивна лимфаденопатия или спленомегалия, създава проблеми компресия;
5) голям брой лимфоцити в кръвта (повече от 150,0 • 10 9 / L);
6) удвояването на абсолютния брой на лимфоцитите в кръвта по-малко от 12 месеца.
7) повишена чувствителност към бактериални инфекции;
8) масивна лимфоцитна инфилтрация на костния мозък (над 80% лимфоцити миелограма);
9) наличието на сложни хромозомни аберации;
10) напреднал стадий на заболяването (етап С на J.Binet, III-IV на K.Rai).
Повечето хематолози да започнат лечението, когато пациентът има симптоми при стъпката на J.Binet или I-II по K.Rai, без да се чака декомпенсация симптоми.
В модерната епоха в лечението на ХЛЛ е започнало с средата на XX век. През 1949 г.. O.Pearson и сътр. за първи път отчита намаление в лимфоидна пролиферация в CLL повлияни от стероидни хормони. Вторият основен събитие в развитието на терапия CLL е появата на алкилиращи лекарства. Първият от тях - производно на азот горчица - хлорамбуцил (hlorbutin, leykeran), синтезирано в 1953. J.Everett и др, които са били използвани с успех. След хлорамбуцил се синтезира чрез алкилиране действие редица лекарства, одобрен за лечение на CLL :. циклофосфамид, degranol, Dipin, fotrin, pafentsil и други, от които само циклофосфамид съхранява стойността до момента.
При лечение на първични CLL най-предпочитаното лекарство в монотерапия е флударабин. Въпреки това, при пациенти с по-напреднала възраст, имат лош клиничен статус и свързаното с хронично възпалително заболяване или повтарящи се инфекции, лечението трябва да започне с хлорамбуцил. Понастоящем флударабин е най-активния агент за лечение на CLL. Въведена в / от инфузия дневно в продължение на 5 дни, на всеки 28 дни за 25 мг / м 2. Пациенти, които не се повлияват от лечение с флударабин 2-3 цикъла са склонни да бъдат прехвърлени на алтернативна програма терапия. Пациенти с частично опрощаване лечение флударабин могат да бъдат продължени (1-2 цикъла), за да се получи значителен терапевтичен ефект, а ако няма заплаха от миелотоксичните или инфекциозни усложнения. Обикновено терапевтичният ефект се наблюдава след 3-6 цикъла на флударабин терапия. Това постига пълна ремисия в приблизително 30% от нелекувани пациенти с CLL, общият брой на положителни отговори над 70%.
Желанието за подобряване на съществуващите резултатите доведе до създаването на 70-80-те години на базата на алкилиращи средства (обикновено циклофосфамид) комбинирани схеми. Най-широко използваната схема на COP, CHOP и капачката, които са станали златен стандарт за лечение на лимфоми и тестван на големи групи от пациенти с хронична лимфоцитна левкемия.
Циклофосфамид - 400 мг / м2 дневно интравенозно или интрамускулно с 1 до 5 дни
Винкристин - 1.4 мг / м 2 (максимум 2 мг) интравенозно в първия ден
преднизолон - 60 мг / м 2 навътре от 1 до 5 дни
Циклофосфамид - 750 мг / m2 интравенозно в 1-ви ден
Винкристин - 1.4 мг / m2 венозно в първи ден
адриамицин - 50 мг / m2 венозно в първи ден
преднизолон - 60 мг / м 2 навътре от 1 до 5 дни
Циклофосфамид - 500 мг / m2 интравенозно в 1-ден
адриамицин - 50 мг / m2 венозно в първи ден
преднизолон - 60 мг / м 2 навътре от 1 до 5 дни
Критерии за оценка ХЛЛ терапия са представени в таблица 7.
Таблица 7.Kriterii оцени отговора към терапията CLL
Увеличение на 50% или повече от някои от бившия експресията на симптомите на заболяването или появата но-O. Злокачествена трансформация CLL пролимфоцитна левкемия или синдром на Рихтер (дифузен едроклетъчен лимфом).
Трансплантация на костен мозък има ограничения в CLL (възраст и съпътстващи заболявания).
Спленектомията е показан при пациенти с CLL с автоимунна анемия, тромбоцитопения, ниска ефективност на тяхната кортикостероидна терапия или пациенти с подчертано спленомегалия с клиника компресия на вътрешните органи и неефективността на химиотерапия.
Пациенти с нисък риск, агресивен ход на болестта в продължение на много години, не е необходимо да се проведе цитостатично лечение и обикновено умират от причини, несвързани с ХЛЛ; описан спонтанна ремисия при пациенти с CLL. Пациенти с promezhutochnymriskom курс на болестта в продължение на дълъг период от време и може да има стабилна клинична картина, а от друга страна на пациенти с ХЛЛ умират от ХЛЛ, няколко месеца след проверка на диагноза, въпреки лечението. Смъртта при пациенти с лимфоми наблюдава по-често от инфекциозни и хеморагични усложнения развиващите се в развитието на болестта, както и усложненията на цитостатично лечение.
Свързани статии