Мобилността на долния ръб на светлината на всички идентификационни линии - 6 см.
Основната дихателната звучи: През симетрични части на гръдния кош, посочени везикулозна дишане.
Нежеланите дихателни звуци: тракащ, плеврален шум триене или крепитации не auscultated.
Bronhofoniya: идентични с симетрични части на гръдния кош.
СИСТЕМА НА ДВИЖЕНИЕ
Оплаквания от болки в сърцето, задух, затруднено дишане, сърцебиене, подуване не показват.
Инспекция на врата: външното шийни вени и каротидни артерии, без никакви видими патологични изменения. Подуване на вените на врата или подсилена пулсациите на каротидни артерии не.
инспекцията сърце. апикална ритъм се вижда в V ляво междуребрие, 1 см. медиално от средата на ключицата линия. Сърдечна импулс, епигастриума пулсация не е визуално определена.
Apical импулс. напипва. 1 см навътре от средата на ключицата линия 5 междуребрие, подсилена, разположен на площ от 2 терминал фаланга на средния пръст на дясната ръка.
Сърдечна импулс. не е определена.
Епигастриума пулсация. не.
Разтреперан в сърцето (систолично или диастолично) не е определена.
Палпация болка и свръхчувствителност в области, които нямат сърце.
Относителният тъпотата на сърцето:
Художествена тонове на сърцето. Сърдечният пулс (HR) - 60 удара / мин.
Първо тон в неговата нормална сила на звука, разделяне или не бифуркация.
Второ тон в неговата нормална сила на звука, разделяне или не бифуркация.
Допълнителни тонове (или presystolic protodiastolic Галапа, тон отваряне на митралната клапа, систолично Gallop и др.), No.
Изследване на артериите: временната, каротидни, радиални, бедрената, задколенните, zadnebertsovye артерии еластичен, безболезнено. Не подгъване артерии. Аорта пулсация в югуларната ямка отсъства.
Шум или анормални тонове на бедрената кост и каротидни артерии (двойна тон Traube, двойна шума Duroziez Vinogradova и др.) Не слушат.
Артериалната импулс както радиалната артерия е същата, ритмично, нормално пълнене и стрес. Брой импулси - 60 мин.
Кръвното налягане. Коротков измерва от дясната и лявата брахиалната артерия 120/70 мм живачен стълб
Проучването на вените. външен югуларната вена не е подута. Пулсация на вените на шията не е определена. Когато слушате звуците на шийни вени, включително "шум-отгоре" не е дефинирано.
Гръдна вена, предната коремна стена, крайниците не се разширяват, не уплътнява, безболезнено палпация.
храносмилателната система
Коремна болка отсъстват.
Диспепсни симптоми, включващи затруднено преглъщане, гадене, повръщане, оригване, киселини в стомаха и подуване на корема не стомаха.
Апетитът спасени, отвращение към храна (мазнини, месо и т.н.), не го правят.
Председател: обикновено 1 път на ден, броят на умерен. Изпражненията украсени, кафяво, конвенционален миризма. Смесване на кръв и слуз в изпражненията не е така.
Кървене: Признаци на рак на хранопровода, на стомаха, чревни и хемороидалната кървене (повръщане на кръв, "утайка от кафе", червен кръв в изпражненията, мелена) не.
розов език, влажна, без нападения: устата. Смоли, меки и твърди небцето нормален цветови, хеморагия и разязвяване не. Халитоза отсъства.
Корем: нормална форма, подкожната мазнина слой е развита умерено равномерно. Коремът симетрични издатини или оттегляне отсъстват. Коремът е замесен в акта на дишане. Вижда перисталтиката на червата отсъства. Венозни колатерали предната коремна стена не е налице.
Percussion звук - тъпанчевата по цялата повърхност на корема. Инцистирани или свободна течност в коремната кухина No.
Surface показателен: в предната коремна стена не е напрегнат, безболезнено във всички отдели. Симптомите Shchetkina-Блумберг, Образцова, Murphy, Ortner, frenikus симптомите-отрицателни.
Несъответствията RECTI не, пъпната херния, херния коремна бяла линия не. Повърхностните туморни образувания там.
Методичен дълбоко плъзгащи палпация на VP Образцов и ND Strazhesko: не се извършва поради провеждане на операциите с достъп през коремната стена
Auscultated нормалната чревна перисталтика. Шум триене не перитонеума. Съдова шум в областта на проекция на абдоминалната аорта, бъбречните артерии не слушат.
Черен дроб и жлъчния мехур
Оплаквания от болки в десния горен квадрант, диспепсия, гадене, повръщане, оригване, сърбеж, иктеричен оцветяване на кожата и видимо лигавицата пациентът не покаже.
Издатината е в правото си да не хипохондрия. Ограничаване на района, за да дъх отсъства.
Граници на черния дроб Kurlov
Жлъчния мехур не е осезаемо. Симптом Кер и frenikus симптом-отрицателни. Симптоми Ортнер, Василенко не е открит.
Шум триене перитонеума в правилната не хипохондрия.
Оплаквания от болки в левия горен квадрант липсва.
Издатината в левия хипохондриум никакви ограничения в тази област не диша.
Надлъжно далак размер X ребро - 7 см, напречно - 5 см.
Далакът не е осезаемо.
Шум триене перитонеума в лявата хипохондриум не.
Оплаквания на болка и симптоми на диспепсия, гадене и повръщане, диария и запек вече не е активна. Жажда и сухота в устата не е така. В миналото, повтаряща се болка в проекцията на панкреаса.
Панкреас не осезаемо.
Болка в панкреаса точки De градините и не Mayo.
СИСТЕМА НА уриниране
Оплаквания опашат болка в лумбалната област, в хода на уретера или на дъното на стомаха не.
Микционни: количеството на урината, на ден от около 1.5 литра. Полиурия, олигурия, анурия или не ischuria.
Дизурия отсъства. Уриниране не е трудно. Сърбеж, парене, болка по време на уриниране, фалшиви настоява да уринират липсват. Полакиурия или нощ там.
Урината сламено жълт цвят, прозрачност. кръв в урината не е така.
В лумбалната област на видими промени са открити. зачервяване на кожата, подуване или изглаждане на лумбалната област не цикли. Limited изпъкнали надпубисна (след изпразване на пикочния мехур) отсъства.
Симптом Pasternatskogo отрицателно и от двете страни. Надпубисна сивота (след изпразване на пикочния мехур), не е.
Бъбреците не са осезаеми. Пикочният мехур не е осезаемо. Палпация в ребро и гръбначния точка по уретерите не заболеваемост.
половата система
Оплаквания от болка в корема, в слабините, в гръбначния стълб, сакрума, в областта на външните гениталии отсъстват.
Гениталиите са разработени правилно, растежът на мъжки модел коса.
Развитието на първични и вторични полови белези съответства на възрастта.
Оплаквания: нарушение на растежа, изграждане, значително увеличаване на телесното тегло или измършавяване, прекомерна жажда, постоянен глад, усещане за топлина, потене, гърчове липсват.
Дисплазия, и тяло пропорционалност части на тялото са били идентифицирани. Кожата влажна. Хиперпигментация, стрии, окосмяване по тялото не е нетипични. Равномерно разработен подкожна мазнина слой. Увеличаването на размера на езика, носа, челюсти, уши, с форма на полумесец лице там.
Палпира мека безболезнено провлак на щитовидната жлеза.
Нервна система и сетивни органи
Оплаквания от главоболие, виене на свят, не. Внимание е нормално. сън нощ не е нарушен. Настроението е весело.
кожни сензорни нарушения там.
Зрителната острота и слух са намалени. Обонянието е запазена.
Чиста съвест, интелигентност съответства на нивото на развитие. Пациентът е балансиран, общителен, спокойствие.
Тя разбираем, ясен.
Office. Хирургически (01,08).
Брой на медицинска история. 2919.
Фамилия, име и презиме на пациента. ---.
Диагноза. Холелитиазата. Хронична обструктивна холецистит calculary в остър стадий.
Воднянка на жлъчния мехур. Абсцес на жлъчния мехур.
Оплаквания. Болка в десния горен квадрант.
Статус localis. Коремът е симетрична, участва в акта на дишане, а не подути. На палпация е умерено напрегнат и болезнено в десния горен квадрант. Перитонеална негативните симптоми. Перисталтиката слушате.
Очаквано действие. Холецистектомия (лапароскопска).
Вид на анестезия. ендотрахеална.
Кръв. А (II) втори Rh (+) положителен.
Очакваните усложнения. Белодробна емболия, инфаркт на миокарда, инсулт, остра сърдечна недостатъчност, перфорация на кух орган, интраоперативно кървене.
Операцията по функция. опери ---.
Степента на операционния риск. III степен (значително).
Подпис хирург ________________________________---.
Информирано съгласие за работа
Аз ___________________________________________________________ (Последно, Първо, MI)
19___ година на раждане, които се лекуват в Централна клинична болница №1 на АД "Руски железници" информиран (а) състоянието на здравето си и присъствието на моето заболяване, изискващо хирургично лечение, както и че в това отношение ми беше показано провеждането на операцията, така че други методи за лечение в този случай не са достатъчно ефективни.
Аз планирана операция _________ холецистектомия (лапароскопска) ______
Аз лично лекар е обяснил за целта и естеството на операцията, възможните отклонения от предвидения план на операцията, в зависимост от конкретния случай.
Наясно съм, (а) възможните негативни чувства и усложненията на тази операция, в това число: 1) повишена склонност към кървене; 2) тромбоза, емболия (съдова оклузия); 3) развитие на инфекциозни и възпалителни усложнения; 4) едновременно влошаване на заболявания; 5) алергична реакция; 6) колебанията на кръвното налягане; 7) възможността от неблагоприятни живот прогноза.
Сложих (а) с предизвестие, че операционната хирург ще _____________________________________________________________________________
(Последно, Първо, MI)
Наясно съм с (а) лекар и операционна хирург за рисковете, свързани с обема на хирургическа намеса, или смърт.
Наясно съм, (а) режим на следоперативния поведение и възможните последствия, ако се нарушават, както и възможните техники болка и управление на болката.
Обясних възможните последствия от не ме предлагане на операцията.
Аз прочетох (а) и да разбере (а) всички по-горе е удовлетворен (а), за да се отговори на всички мои въпроси и да даде доброволно съгласие за операцията.
Подпис на пациента _______________________________
Подпис на лекуващия лекар _________________________
Подпис операционна хирург __________________
Подпис Head. отдел на __________________________
Възраст: 40 номер и / Б: 2919
Пол: мъжки / женски Височина: 188 Тегло: 100 кръвна група 0 (I) Rh +
Очаквано действие (рутина, аварийно)
Данните от историята: (подчертан)
Кръвопреливането: Да Не
Обща анестезия: Да Не
Хормонални лекарства: Да Не
Наличието на подвижни протези: Да Не
Състояние на шийните прешлени (промяна): да не
Белези на дихателните пътища: да не
На горните дихателни пътища (от Mallampati клас) 1 2 3 4
Хронични заболявания (какво) __ хроничен панкреатит _______________________
Продължителната употреба на наркотици (обществени) ______ не ___________________
Първоначалното състояние на пациента: задоволително. умерена тежест, тежък
Съзнанието: ясно. объркан, ступор, кома
състояние на кожата: _________________________________________________
Периферни отоци: Да Не
Дихателна система: БХ 16 минути, преслушване везикулозна.
Кръвоносната система: 140/80 mm Hg кръвно налягане. Чл. HR 65 мин
Тези лабораторни изследвания ___________________________________________
Заключение: противопоказания за операция под обща. регионална анестезия не е така. Особености ________________________________________________
TBA се предполага, че механична вентилация, механична вентилация IA. епидурално, гръбначния, проводимост анестезия с трахеална интубация. с маска вентилация с спонтанно дишане.
Степента на операционния риск в съответствие с АСК. 1 2 3 4 може например
Рискът от тромбоемболични усложнения на С Samama и М. Samama.
- висока (IIC, IIIA, Шб, Шс)
Допълнителни назначения: fenozepam 1T. нощ relium 10 мг / м за една нощ seduksen 10 мг / м за една нощ Dormicum 5 мг / м за една нощ.
Еластична компресия на долните крайници, на сутринта в деня на операцията.
Предварително медикаменти в операционната зала.
Условието е задоволително, телесната температура - 37,8
Legated операционни рани:
рани без доказателства за нагнояване, зачервяване на кожата около раната, конци са добри, чрез дренаж е разпределена разряд 50ml sukrovichnogo.
Proizedena обработка на KMnO4, насложен алкохол превръзка, превръзка.
Инфузия терапия: антибиотици, спазмолитици, НСПВС, obezbolevayuschee, 20% разтвор на глюкоза.
Храна - следоперативен маса.
Условието е задоволително, телесната температура - 37,2
Legated операционни рани:
рани, без признаци на гнойни, зачервяване на кожата около раните не шевове са добър дренаж изтрит.
Proizedena обработка на KMnO4, насложен алкохол превръзка, превръзка.
Инфузия терапия: антибиотици, спазмолитици.
Храна - маса №5.