автоимунни тироидити
В зависимост от размера на щитовидната жлеза, и клиничната картина на автоимунен тироидит трябва да бъде разделена на: 1) хроничен автоимунен тироидит (най-честата клинична форма - щитовидната дифузно разширяване II или степен II-III, обикновено без дисфункция на жлеза, може да настъпи умерени симптоми tirotoksikoza или gipotiroza); 2) хипертрофична форма на автоимунен тиреоидит, или тиреоидит на Хашимото (щитовидната гъста, дифузен, неговата функция не е нарушена, но по-често умерено нарушение на функциите - gipotiroz или тиреотоксикоза), и 3) атрофичен формата на автоимунен тироидит (щитовидната жлеза никога не е разширен или по-рано наблюдава умерено увеличение на щитовидната жлеза, но в момента на обема на изпит не се увеличава щитовидната жлеза, оперативно - gipotiroz).
Етиология и патогенеза. Антителата на щитовидната жлеза в серума на пациенти с автоимунен тироидит, първо са открити през 1956 г. По-нататък беше установено, че в това заболяване открити антитела тиреоглобулин, втора колоид антиген и щитовидната пероксидаза (микрозомален антиген).
Тигърът на антитироидни антитела при пациенти с автоимунен тироидит зависи от активността на автоимунен процес и може да се намали с увеличаване на продължителността на заболяването. Самото присъствие на антитиреоидни антитела все още недостатъчни за повреди на щитовидната жлеза структура. За да се покаже на цитотоксични свойства на антитялото трябва да си сътрудничи с Т-лимфоцити. Поради това, развитието на автоимунен тиреоидит не може да се обясни само хуморални механизми за устойчивост. Има достатъчно доказателства за участието на клетъчните механизми за устойчивост, в патогенезата на заболяването.
Използване на инхибиране тест миграцията на левкоцитите беше показано, че при пациенти с автоимунен тироидит Т лимфоцити чувствителни към антигени на щитовидната жлеза, а когато прост гуша и аденом tirotoksicheskoy такава чувствителност офлайн лимфоцити.
Фактор натискане на миграцията на лимфоцити, определена от мнозинството от пациенти, страдащи от автоимунни тироидити, когато се използва като суров антиген екстракти щитовидната микрозоми или митохондриални фракции, получени от клетки на простатата. В серума на хора, страдащи от заболявания на щитовидната жлеза (колоиден нетоксичен гуша, рак на простатата), както и при пациенти с други автоимунни заболявания (системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит) не се определя от този фактор.
За развитието на автоимунен процес в щитовидната жлеза не е достатъчно за освобождаване антигени в кръвта, както се смяташе досега. В субакутен тиреоидит е почти постоянно наблюдава изходни антигени (тиреоглобулин) на щитовидната жлеза в кръвния поток, но това не води до развитието на автоимунни процеси, които се наблюдават в автоимунен тиреоидит.
Известно е, че всички клетки на тялото имат имунологична толерантност което се придобива в перинатална периода, когато контактуване незрели лимфоцити с собствени антигени. Различни отклонения на тези процеси в този критичен период и формирането на отделните клонинги на Т-лимфоцити (Т-супресорната дефект), способни на взаимодействие с собствени антигени (щитовидната антигени) могат да бъдат причина за такива нарушения толерантност и впоследствие водят до развитието на автоимунни заболявания.
Патогенните значение на различни различно антитироидни антитела. Антитела срещу тиреоглобулин са, по всяка вероятност, най-ниската стойност в нарушение на структурата на щитовидната жлеза и рядко показват комплемент-зависима цитотоксичност. Възможно е, че те допринасят за увреждане на щитовидната жлеза "клетки убийци" (Т-убийци). 7 тиреоглобулин дефинирани епитопи, които се различават един от друг в различни части на молекулата свързване на антителата към тиреоглобулин. Интегриране на тироглобулин със съответните антитела, наблюдавани на пептидната част на аминокиселинната последователност, 1097-1560. Антитела срещу тиреоглобулин в кръвния серум на здрави индивиди (открити в 2-4%), и пациенти с автоимунен тироидит реагират на различни части на тази област на молекулата.
Заедно с образуването на тези автоантитела активиране настъпва образуване на антитела на TSH рецептора. Tiroidstimuliruyuschie оформен като антитяло предизвиква много по-малък и само при титър малък брой пациенти в сравнение с пациенти, страдащи от дифузен токсичен гуша и TSH-блокиращи антитела (TSBA или TBII) (J. Konishi сътр 1985 ;. N.Amino сътр . 1987). Наличието на тези антитела води до развитието на автоимунен атрофичен тиреоидит и gipotiroza.
В автоимунна тиреоидит, но не във всички случаи да се откриват антитела към тироксин и трийодтиронин, която стойност в патогенезата на болестта все още не е установена. Антитела към колоид антиген втората стойност (СА2) е неясно.
Изследването на гените HLA показва, че автоимунен тиреоидит се комбинира с гените, HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5. Предполага се, че гена HLA-DR5 могат да участват в механизма на образуване на гуша, HLA-DR5 е акцептор T supressovrov и стимулира освобождаването на простагландини, и HLA-DR3 индуцира хелперни Т-лимфоцитна функция. Хипертрофичната форма на автоимунен тиреоидит се комбинира с гените HLA-DR5, докато атрофичен форма - с гените HLA-DR3 и HLA-B8. Трябва да се отбележи, че базедова болест също се свързва с тези гени, а след раждането тиреоидит (виж по-долу) - с HLA-DR5.
Комбинации система HLA гени с автоимунен тироидит има расата разлика. Така че, в китайското население при пациенти с автоимунен тироидит, е доминиран от гените HLA-DR9 и HLA-Bw46 (FW Wang и сътр. 1988), докато в японското население -HLA-DRw53 (К. Honda и др. 1988) и HLA -B51 (М. Ito и др. 1988).
Роднини на лица, страдащи от автоимунни тироидити, идентифицират други автоимунни заболявания: болест на Грейвс, злокачествена анемия, инсулин-зависим захарен диабет (VOL), надбъбречна недостатъчност автоимунен произход, gipoparatiroz и други заболявания.
Автоимунен тиреоидит хистологично открива дифузно (понякога лобуларен) щитовидната инфилтрация на лимфоцити и плазматични клетки. В този случай, фоликулите на щитовидната са разрушени и базалната мембрана на космените повредени. За тази патология се характеризира с големи епителни клетки, наречени oxyphilous ашкенази клетки, които могат да се появят в други заболявания на щитовидната жлеза. Заедно с лимфоиден инфилтрат огнища на фиброза намерено, че продължителността на заболяването се по-голям процент на хистологична структура на щитовидната жлеза.
Kliicheskaya картина. През първите години на признаци на заболяването и симптомите обикновено отсъстват. Впоследствие се характеризира с различна степен gipotiroza, което може да бъде придружено от признаци на намален размер на щитовидната жлеза. Тиреоидит с клинично tirotoksikoza обикновено се появява в първите няколко години на заболяването и се дължи на наличието на антитела в tiroidstimuliruyuschih достатъчно нормалната функция структура на щитовидната жлеза може да отговори на споменатия повишена антитяло. Понякога увеличи ендогенен ниво на хормони на щитовидната жлеза е осигурен пасивен тяхното излизане от разрушително засегнати от автоимунни тироидни процес фоликули. И в двата случая, тиреотоксикоза е временно, и в бъдеще, като деградация и намаляване на функционираща щитовидна жлеза не бъде заменен по някое време eutirozom и след това - gipotiroze.
Основните оплаквания на пациентите са свързани с увеличаване на щитовидната жлеза: усещането за затруднения при преглъщане, затруднено дишане, често малко нежност в щитовидната жлеза. Увеличаване в симетричен; желязо, обикновено твърда консистенция и палпиране определена "неравности" - неравномерно плътност и еластичност на повърхността ( "на възли"). Напрежението и болезненост малък щитовидната жлеза се появи, когато бързо повишаване на неговия размер. В хипертрофична форма на автоимунно щитовидната tiroidita увеличава, когато атрофичен форма на нейните размери в нормални или дори намалява. Намаляване на нейните функции е характерно за двете форми на автоимунен тиреоидит. Хипертрофична форма tiroidita в ранните години на заболяването може да се случи с явления tirotoksikoza които обикновено леки до умерени. Чрез изследване на функционалното състояние на щитовидната жлеза при пациенти с автоимунен тироидит, N.A.Sakaeva (1989) идентифицира клинично изразена gipotiroz различна степен при 36.5% от пациентите; субклинична gipotiroz диагностицирани чрез проби от тиротропин - 40,5% при; хипертиреоидизъм - с 4,1%, а само 18.9% eutiroidnoe състояние.
Сравнително рядко в литературата са случаите, когато се наблюдава в продължение на няколко години хипотиреоидно състояние, когато автоимунна тиреоидит се заменя не само eutiroidnoe но дори и хипертироидизъм. Предполага се, че това може да бъде резултат от промяна на ориентацията на автоимунен процес - повишаване образуването tiroidstimuliruyuschih антитела или намалява, до пълното изчезване на антитела, които блокират свързването на TSH към рецептора, чието образуване е настъпило тъй като развитието на автоимунен тиреоидит. Както и в първия и във втория случай е наложително достатъчно фоликуларни щитовидната тъкани, способни да произвеждат количество хормони на щитовидната жлеза, което се изисква за поддържане на щитовидната състояние.
Автоимунен тиреоидит tiroidstimuliruyuschie също открити антитела, и 2-5% от пациентите се комбинира с дифузно токсичен гуша (hasitoksikoz). В тези случаи, хистологично изследване на щитовидната жлеза, показва, че заедно с картината на лимфоцитна тиреоидит, има области на хиперплазия на щитовидната жлеза. При сканиране в такива случаи, заедно с ниско усвояване на йод от щитовидната жлеза, има области с висока натрупване (характеризират с "петна" сканиране). Проби с потискане на Т3 и тиротропин могат да бъдат отрицателни. Това показва, че стимулирането на щитовидната жлеза се намира под контрола на TSH не и имуноглобулини tiroidstimuliruyuschih. Липсата на такива случаи tirotoksikoza обясни с разрушаването на повечето от съществуващите тъкан на гърдата. Повишаването на абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза, която се проявява в ранните стадии на болестта, намалява развитието на автоимунен тироидит във връзка с унищожаване и намаляване на щитовидната функционална активност.
Лабораторна диагностика на автоимунен тироидит също включва, в допълнение към определяне на общия и свободния Т3 и Т4, определянето на TSH в серума. Повишено ниво на TSH в кръвния серум е най-ранната диагностика функция gipotiroza когато има липса на клинични симптоми и признаци. Концентрацията на TSH в серум от 5 MU / мл (норма - 0.4-4.5 MU / мл) с нормална Св Т4 показва субклинична gipotiroze, клинични признаци на повишени нива на концентрация TSH при понижено Св Т4 - на манифест или клинична gipotiroze.
Диагноза. Въз основа на клинични и лабораторни данни. Наличието сред другите членове на семейството на автоимунни заболявания потвърждава възможността за автоимунно тиреоидит. Ако титъра на антитела към тиреоглобулин в кръвния серум на 1: 100 и по-горе, и титър на антитяло пероксидаза щитовидната горе 1:32, след това без съмнение може да се каже, че изследваната автоимунен тиреоидит. В този случай, не е необходимо за биопсия на щитовидната жлеза. За да се изясни съмнителни титър антитела в кръвта е игла биопсия на щитовидната жлеза, което помага за правилната диагноза.
Сонография или ехография (САЩ), за да се определи увеличение на щитовидната жлеза или намаляване размера си (мл обем жлеза) и автоимунен тироидит характеристика дифузни намали своята ехогенност. Подобна картина се случва в дифузна токсична гуша, така че с помощта на ултразвук не може да се диагностицира. Резултатите от това проучване са само добавка към клиничната картина и други показатели на лабораторни тестове, за да помогне на лекарите при вземането на решение относно диагнозата на болестта.
В явленията gipotiroza предписват лекарства тироидни хормони (tireoidin, трийодтиронин, L-тироксин). Избор на лекарството е тироксин, особено в старческа възраст. Дозата за възрастни е 1.4-1.7 г на 1 кг телесно тегло, и при деца с до 4 мг на 1 кг телесно тегло на ден. Така, обикновено се препоръчва за възрастен доза от около 100-175 мг / ден. В някои случаи, особено под формата на атрофичен автоимунен тиреоидит, тироксин доза може да бъде повишена до 200-225 г / нарязани. Назначаване на щитовидната жлеза лекарства, особено при възрастните хора, които са склонни да имат заболяване на коронарната артерия, е необходимо да се започне с малки дози (25 мг), увеличава на всеки 2,5-3 седмици при 25 мг под контрола на клиничните симптоми и съдържанието на TSH серум , постигане на нормализиране на нивата си. Контрол на TSH серум прекарват не повече от 1,5-2 месеца.
Що се отнася до употребата на наркотици хормони на щитовидната жлеза при пациенти с автоимунна тиреоидит на заден план eutiroidnogo състояние, а след това, по наше мнение, е препоръчително да се използва тироксин в дневна доза от 50-75 мг, като се внимава при пациенти, приемащи това лечение, симптомите на дори леко tirotoksikoza отсъства. Щитовидната жлеза хормони имат имуномодулиращо действие и тяхното използване срещу намалени титри на антитела към различни антигени, на щитовидната жлеза. Освен това, нормализиране на секрецията на TSH, те също имат благоприятен ефект върху щитовидната жлеза, намаляване на освобождаване ( "изтичане") от него различни антигени. Блокиране дори умерено прекомерна секреция на TSH води до регресия на гуша или предотвратява развитието му.
В опит да се повлияе на автоимунни процеси (особено в хуморалния имунитет) в щитовидната жлеза за дълго време, то се препоръчва назначаването на тази патология глюкокортикоиди в достатъчно високи дози. В момента, ясно показва неефективността на употребата на кортикостероиди при пациенти с автоимунна тиреоидит. Кортикостероидите (преднизон, като се започне с дневна доза от 40 мг, последвано от редукция) се назначава само когато се комбинира с автоимунен тироидит субакутен тиреоидит, които често се появяват през есента и зимата.
Има случаи, когато пациенти с автоимунна тиреоидит със симптоми gipotiroza, по време на бременността се наблюдава спонтанна ремисия. От друга страна, налице е наблюдението, че пациенти с автоимунна тиреоидит, който преди и по време на бременност е отбелязано състояние eutiroidnoe след раждането еволюира явление gipotiroza.
В хипертрофична форма на автоимунен тиреоидит и изрази явление компресия медиастинален разширения на щитовидната жлеза препоръчва операция. Операцията е показана също в случаите, когато дълго съществували до умерено увеличение на щитовидната жлеза започва да прогресира бързо в обем (размер).
Прогноза. Заболяването има тенденция да се забави прогресията. В някои случаи, в задоволително състояние на здравето и работоспособността на пациентите се съхраняват в продължение на 15-18 години, въпреки краткосрочно влошаване. В периода на остра тироидит може да проблеми или незначително tirotoksikoza gipotiroza; последният е по-често след раждането. Наличието в областите на щитовидната жлеза с ниска абсорбция на радионуклида ( "студени") възли са индикация за тиреоидектомия.
Свързани статии