AO Bueverov, TL Lapin
Клиника пропедевтика вътрешни болести, гастроентерология и хепатология ММА. IM Сеченов, София
Duodenogastroezofagealny обратен хладник (DGER) се отнася до важни патогенни фактори на гастроезофагеална рефлуксна болест. Компоненти на дванадесетопръстника съдържание, които увреждат езофагеален лигавица са представени жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. Няколко изследвания са показали, че DGER причинява по-тежко езофагит, кисел от изолиран кипене. Най-точен метод за диагностициране билиарна кипене - Fibreoptic спектрофотометрия, въз основа на определяне на спектъра на абсорбция на билирубин. лечение DGER е трудна задача и неабсорбируеми включва прилагане антиациди, урсодеоксихолева киселина, prokinetics и други лекарства за указания и в огнеупорни случаи - antireflux хирургия.
GERD, може да бъде определена като "заболяване с развитието на характерните симптоми и / или възпалителни лезии на дисталната част на хранопровода поради многократно леене в хранопровода на стомашни и / или дванадесетопръстника съдържание" [2]. В това определение се споменава за възможността за увреждане на хранопровода лигавица агресивни компоненти не само стомашен сок, но също така и на съдържанието на дванадесетопръстника. Отбележете, че в допълнение към класическите симптоми на рефлукс може да се прояви като vnepischevodnymi симптоми като болка на сърцето, сърдечна аритмия, бронхиална обструкция, лезии на горните дихателни пътища, и др., Които изискват диференциална диагноза Self патология съответните органи.
Опитите да се систематизират ГЕРБ, предприета от 1978 г., когато тя е била предложена класификация на Сава-Ри-Милър, е преминало през следващите години редица модификации, но все още запазени своята популярност. От гледна точка на практикуващ гастроентеролог, най-удобният класификацията, според която разликата:
- ерозивен форма - без признаци езофагит ГЕРБ, езофагит или катар;
- ерозивен-язвена форма, включително усложнения като разязвяване или стриктура на хранопровода;
- хранопровод на Barrett, в която стратифицирана плоскоклетъчен епител в дисталния цилиндричен заместен ентерично епител.
Патогенезата на ГЕРБ може да бъде представен като дисбаланс между факторите на агресия и факторите за защита на езофагеална лигавица в полза на първите. Агресивното действие на лигавицата са солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. За защита фактори включват: antireflux бариерна функция на долния езофагеален сфинктер; нормалната двигателна активност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника; устойчивост на езофагеална лигавица на вредни влияния.
Не киселина - няма проблем?
Доказателство доминираща роля на солна киселина като лигавица вреден фактор хранопровода до момента, натрупани в излишък на. Общата продължителност на задържане на хранопровода рН под 4, обикновено не повече от един часа в ден [23], при пациенти с GERD увеличава до 4-14,5 часа [4]. В тази връзка, водеща лекарство за лечение на такива пациенти са инхибитори на протонната помпа в последните 10-15 години (IPP), като най-мощният подтискане на секрецията на стомашна киселина от париеталните клетки на стомаха. Според настоящите терапевтични стратегии, IPP трябва да се прилага най-малко 8 седмици, последвано от прилагане на поддържаща доза за период от 6 месеца до 2 години във всякаква форма на рефлукс за период [5]. Разработени са и са въведени в клиничната практика на ИПП новите поколения да имат по-ярко изразен и продължителен антиулкусен действие (рабепразол, езомепразол, тенатопразол).
Както най-вероятни причини за неефективност антисекреторни лекарства се считат явлението "нощ киселина пробив" и duodenogastroezofagealny обратен хладник (DGER). Основната посока на борбата с първия от тези фактори са определени. Ако преди препоръчва добавка в блокер вечер Н2 или PPI хистаминови рецептори, неутрализира патологичните освобождаване на солна киселина, през последните години показват, предимствата на прилагането на нови поколения PPI (рабепразол, езомепразол) като вече антисекреторна активност [5]. Сравнително DGER ситуация е по-сложно.
Патогенеза и диагноза. Алкални или duodenogastroezofagealny билиарна кипене?
Пелегрини СА през 1978 г., той въвежда термина "алкална рефлукс" като понятие, алтернативно "киселинен рефлукс", причинени от кипене на солна киселина от стомаха в хранопровода. Като диагностичен тест разкрива алкални рефлукс епизоди увеличаване на хранопровода рН беше предложен повече от 7 въз основа на 24 часа intraesophageal рН metry. Беше отбелязано, че пациентите алкални рефлукс рядко се оплакват от киселини с по-чести и по-тежки регургитация сравнение с "класически" киселинен рефлукс.
През 1989 г. Attwood S.E.A и сътр. представят доказателства за причинно-следствена връзка алкална обратен хладник с развитието на езофагит, хранопровод на Barrett и дори аденокарцином на хранопровода. Въпреки това, в по-късните изследвания беше заявено, че надеждно определяне на алкален кипене поставя редица технически трудности, които включват: необходимостта от рН-metry само стъклени електроди, някои хранителни ограничения, миене на зъбите и устната кухина преди изследване, дилатация на хранопровода стриктура на за да се избегне натрупването на слюнка. Очевидно е, че "чист" алкална кипене възможно само при пациенти с пълно спиране на киселинната секреция, което е постижимо в резултат на общо гастректомия. В клиничната практика повечето пациенти кипене се смесва обикновено с преобладаване на солна киселина. Смесването на дванадесетопръстника стомашна секреция алкален с киселинен стомашен определя intraesophageal стойност на рН в зависимост от честотата на конкретен компонент [18, 25].
Комбинация езофагеален рН metry и позволява автоматично изследване профил скорост reflyuktata замеряха жлъчни киселини в хранопровода и връзката му с рН. Nehra D. и др. показа, че общата концентрация на жлъчни киселини в пациенти с ерозивен езофагит средно 124 ммол / л, и с хранопровода и / или стриктура Барет - 200 ммол / л. В контролната група този индекс е равен на 14 ммол / л. При пациенти с GERD хранопровод на Barrett смесва reflyuktat преобладава (80%), докато в групата на пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит смесват е само 40%. Жлъчните киселина басейн е представена главно от холева, гликохолева и таурохолева киселини. лечение антисекреторен съотношението на неконюгирани / конюгирани жлъчни киселини са изместени в полза на бившия [14].
Като метод за неинвазивно диагностициране на заместване Оптични спектрофотометрия предложен радионуклид сцинтиграфия с белязан билиарна (99м) Тс mebrofeninom [6].
Трудността на изучаване DGER е първият в малко количество течност в хранопровода reflyuktate. Изследвания на базата на директно аспирация на хранопровода съдържание показват противоречиви резултати поради методологични различия, различни процедури и продължителност т. D. [15]. По този начин, в едно изследване показва, че концентрацията на жлъчна киселина е значително по-висока при пациенти с езофагит и хранопровода само постпрандиална период на Barrett [12].
Компоненти на дванадесетопръстника съдържание, които увреждат езофагеален лигавица са представени жлъчни киселини, лизолецитин и трипсин. От тях най-изследвана напълно ролята на жлъчните киселини, които, както изглежда, имат ключова роля в патогенезата на хранопровода щети DGER. Установено е, че конюгираните жлъчни киселини (предимно тауринови конюгати) и лизолецитин имат по-изразен вреден ефект върху лигавицата на хранопровода при кисело рН, което определя тяхната синергизъм със солна киселина в патогенезата на езофагит. неконюгирани жлъчни киселини са по-токсични и трипсин при неутрално и леко алкално рН, т.е.. Е. вредни Техният ефект в DGER присъствието се засилва от фармакологично подтискане на киселинен рефлукс [15, 19, 26]. Токсичност неконюгирани жлъчни киселини дължат главно на техните йонизирани форми, които са по-лесно да проникне през хранопровода лигавица. Тези данни могат да обясни липсата на достатъчно клиничен отговор в 15-20% от пациентите монотерапия антисекреторни лекарства [14]. Освен това, дългосрочно поддържане на хранопровода рН близо до неутрални стойности може да действа като патогенетичен фактор метаплазия и дисплазия на епитела [24].
Тя може да се каже, че най-точно отразява същността на патологичния процес на леене на дванадесетопръстника съдържание в хранопровода терминът "duodenogastroezofagealny рефлукс". Изолиран, т. Е. като не примес солна киселина, обратен на дванадесетопръстника съдържание е възможно само в цялото anatsidnyh състояние. Въпреки това, с оглед на доминиращата роля на жлъчни киселини в патогенезата на хранопровода лигавицата Терминът увреждане "билиарна кипене" също така има право да съществува.
Клиничните последствия и simtomatika DGER
Редица изследвания са показали, че има най-голямо клинично значение на сложни форми на GERD често се развива в резултат на не само киселина, но също жлъчна [25]. Съответно, навременно DGER разпознаване от голямо значение за оценка на прогнозата и за избор на оптимално лечение. Възниква въпросът: това е възможно за клинични симптоми, ако не признае, или най-малкото съмнение за жлъчен рефлукс?
Ваези M.F. и Рихтер J.E. Той отбелязва, че за разлика от "класически" киселинен рефлукс, като проявена киселини, регургитация и дисфагия, асоциацията DGER с подходящи симптоми е по-слабо изразено. По-често, отколкото в киселинен рефлукс, се откриват диспептични симптоми. Пациентите могат да се оплакват от болки в епигастриума, по-лошо след хранене, понякога достигайки значителна интензивност, гадене, повръщане жлъчен [26]. Очевидно, тази клинична картина, трябва да бъдат допълнени с горчивина в устата, че не минава, а понякога се появяват или увеличаване при пациенти, приемащи инхибитори на протонната помпа.
Както е отбелязано по-горе, DGER може да действа като причина за тежки езофагит, метаплазия на хранопровода епител и дори аденокарцином, който се развива на фона на късно [8, 20, 25]. Gutchow СА и др. също ясно демонстрира ролята DGER в комбинация с киселинен рефлукс в патогенезата на хранопровода епител метаплазия цилиндрична, езофагеален аденокарцином и хранопровод на Barrett. Освен това, сравнение на групи от пациенти с различна тежест на GERD, оставя се да се заключи, че по-висока честота DGER в хранопровода на Barrett сложно в сравнение с неусложнена [11, 25]. Интересното е, че резултатите от пилотното проучване, проведени върху плъхове показват gastrektomirovannyh доминиране не жлезите и плоскоклетъчен карцином на хранопровода, на фона duodenoezofagealnogo рефлуксна болест [7].
Изглежда ясно, че доминацията на компоненти на жлъчката в хранопровода reflyuktate принудени да регулирате конвенционален режим на ГЕРБ. Ще бъде оценено, че най-често срещащи се смесва задача кипене IPP има клиничен ефект се дължи не само на потискане на киселина себе си, но също така и чрез намаляване на общия обем на стомашната секреция, което следователно води до намаляване на обема reflyuktata [13]. В същото време често има ситуация, в която по време на лечението с инхибитори на протонната помпа или след отмяната на съответното за горчивината в устата, по-лошо сутрин и след хранене пациента. Обикновено при тези пациенти, особено ако има болка или чувство на тежест в горната дясна част на квадрант, диагностициран дисфункция на жлъчните пътища. Въпреки това, традиционните срещи холеретична лекарства и мускулни релаксанти не винаги водят до намаляване на целия комплекс от симптоми. В трябва да се подозира тази група пациенти в присъствието на DGER и ако това е технически възможно, за да потвърдите присъствието си. Ако няма такава, може да е подходящо да назначи емпирично лечение и оценка на тяхната ефективност с производителност, когато е необходимо за контрол ендоскопия.
Разбира се, основните лекарства за лечение на ГЕРБ са инхибитори на протонната помпа. Изключение изглежда съставлява само пациенти след гастректомия. В случай на доказано или подозирано DGER разумно може да се прилага в различни комбинации (включително в комбинация с PPI ..) Следните лекарства [20]: антиациди, prokinetics, урсодеоксихолева киселина, холестирамин, сукралфат, баклофен.
Разбира се, ако "класически" анти-киселина активност ГЕРБ антиациди не може да се сравни с тази на инхибитори на протонната помпа. Но в присъствие на жлъчна изглед обратен хладник до тяхната цел е не само за неутрализиране на солна киселина, но също адсорбция на жлъчни киселини и лизолецитин, а също така увеличаване на лигавицата устойчивост на вредните ефекти на агресивните фактори. Тези изисквания са отговорни, по-специално, състав Maalox, който съдържа алуминиев хидроксид и магнезиев в съотношение 1: 1 (таблетка) и 1.1. 1 (суспензия). Maalox лизолецитин и адсорбира жлъчни киселини до 59-96% [3].
Свързването на жлъчни киселини и други химични вещества, които увреждат езофагеален лигавица при DGER може да се постигне при използване на холестирамин.
Назначаване прокинетично патогенетично оправдано поради тяхната способност за нормализиране на двигателна активност на горния стомашно-чревния тракт и по-важно, да се намали честотата на спонтанните релаксации на долния езофагиален сфинктер. Въпреки това, лекарството с най-силно изразени прокинетични свойства - цизаприд - изтеглен от пазара, поради способността му да причини животозастрашаващи нарушение на сърдечния ритъм, който диктува необходимостта от нов безопасен и ефективен прокинетичната. Ефектът на тези общи блокери на рецептори на допамин като метоклопрамид и домперидон, е по-слабо изразено, така че тяхната дозировка трябва да се регулира поотделно. Интересно shirokoprimenyaemy в функционална сулпирид заболяване на червата, също като допамин рецепторни антагонисти.
Основата за прилагането на урсодеоксихолева киселина с гастрит и езофагит причинени DGER служи си цитозащитен ефект. Обем на хидрофобен басейн жлъчна киселина и вероятно ще ги предпази индуцираната апоптоза на епителни клетки води до намаляване на клиничните симптоми и ендоскопски признаци на увреждане на стомашната лигавица на хранопровода и [16]. Патогенетичната оправдано назначаването на сукралфат също се проявява клетъчнопротективните свойства.
Наскоро е открито, че агонист γ-аминомаслена киселина рецептор Баклофен е способно да редуцира броя на епизодите на спонтанно релаксация на долния езофагеален сфинктер, което доказва възможността за прилагането му за лечение на GERD в т. Н. DGER причинени.
При пациенти, рефрактерни на терапия се извършва от различни ендоскопски и хирургични интервенции, насочени към намаляване както DGER, и да се премахнат усложненията, причинени от тях на първо място метаплаза на хранопровода епител. Те включват Nissen фундопликация, анастомоза Roux, обръщане на дванадесетопръстника [2, 5, 13, 21].
Важно е да се отбележи, че от гледна точка на медицината на, въз основа на доказателствата, на надеждни данни за ефективността на всички лекарства, изброени по-горе под достатъчно DGER. Оперативни процедури изискват подходящо оборудване, квалифицирани пациенти и адекватни програми за рехабилитация. тя трябва да се признава на базата на по-горе работа, която допринася за патогенезата на ГЕРБ DGER в т. ч. тежките форми го заслужава по-нататъшно проучване. Това определя необходимостта от изследване на този проблем.
Свързани статии