Диференциална диагноза и лечение на синдрома на бронхиална обструкция при деца
DY Ovsyannikov. MD DA Kachanova. Университет за приятелство български Народен ", София
Статията представя съвременни данни за синдрома на бронхообструктивна при деца, етиологията и патогенетични механизми. Характеристиката от най-честите причини за бронхиална обструкция - остър бронхиолит (обструктивен бронхит) и астма, както и ефективността на терапевтичните интервенции в тези заболявания от гледна точка на доказателства медицина. Изброени диференциални диагностичните критерии за астма и други обструктивни заболявания на дихателните пътища. Описва терапевтични възможности комбинация фенотерол и ипратропиев бромид, предимства пулверизатор лечение на бронхиална астма.
Бронхо-обструктивна синдром (BOS) - патофизиологична понятия, които характеризират нарушение на бронхиална проходимост при пациенти с остри и хронични заболявания. Терминът SPU не може да се използва като самостоятелна диагноза SPU е хетерогенен характер и може да бъде израз на много заболявания (Таблица 1)..
Таблица 1. Болести, които се случват при деца с биофидбек
Остър обструктивен бронхит / бронхиолит остър
Вдишване на чужди тела (остра фаза)
Хелминтоза (аскариоза, токсокариаза, белодробна фаза) астма
бронхопулмонална дисплазия
бронхиектазии
аспирация бронхит
Муковисцидоза
заличавани бронхиолит
Вродени аномалии на бронхите и белия дроб
съдови аномалии
Вродено сърдечно заболяване с белодробна хипертония
Гастроезофагеална рефлуксна болест
Основните патогенетични механизми на бронхиална обструкция са:
1) сгъстяване на бронхиалната лигавица в резултат на възпалителен оток и инфилтрация;
2) хиперсекреция на климата и бронхиални секрети реологични свойства за образуване на слизестите тапи (обтурация основен механизъм бронхиална обструкция време бронхиолит);
3) бронхиалните гладки мускулни спазми (значението на този компонент се увеличава с възрастта на детето и с повтарящи се епизоди на обструкция на въздушния поток);
4) ремоделиране (фиброза) субмукозно (компонент необратима обструкция на въздушния поток с хронични заболявания);
5) подуване на белия дроб повишаване запушване поради свиване на дихателните пътища.
Тези механизми са в различна степен, изразени в деца от различни възрасти с различни заболявания [1].
Общи клинични симптоми на бронхиална обструкция включват тахипнея експираторен задух, включващи помощни мускули, хрипове шумна (на английски език литература за това се нарича симптом хрипове), подуване на гръдния кош, мокра или пароксизмална, спастична кашлица. В тежка бронхиална обструкция може да бъде цианоза и други симптоми на дихателна недостатъчност. Аускултация дефинирани разпръснати мокро фино хрипове, сух хрипове, бронхиолит, когато - крепитации; перкусия - опаковка сянка ударни звук, стесняване на границите на сърдечна тъпота. При провеждане на рентгенова изследване на гръдния кош се определя чрез набъбване на белите дробове. Обективизира степента на дихателна недостатъчност и да се определи указания за транскутанно пулсова оксиметрия позволява кислородна терапия, която се определя въз основа на степента на насищане с кислород (насищане с кислород, сб О2) (таблица. 2).
Таблица 2. Класификация на тежестта на дихателна недостатъчност [2]
Респираторни инфекции SPU е проява на обструктивен бронхит (РВО) или остър бронхиолит - инфекциозни и възпалителни бронхиални заболявания, придружени от клинично значимо бронхиална обструкция. Остър бронхиолит - вариант на остър обструктивен бронхит, с поражението на малкия бронхите и бронхиолите при деца на първите две години (най-често - през първата половина на) живот. Основната етиологични фактори GPG / бронхиолит е респираторен вирус, обикновено респираторен синцитиален вирус. Остро начало с простудни симптоми, телесната температура - нормално или ниско качество. Клинични признаци на биофидбек могат да се появят, както в първия ден, а след 2--4 дни от появата. При деца, особено преждевременно, нарушаване на дишането могат да възникнат обикновено в началото на заболяването, преди симптоми явна като увреждане на дихателната система [3]. Разликите в клиничната картина и бронхиолит GPG, представени в таблица 3.
ТАБЛИЦА 3. диференциални диагностични признаци на остра обструктивен бронхит и остър бронхиолит при кърмачета [1]
Остър обструктивен бронхит
По-често при деца над 1-годишна
Най-често при кърмачета
С появата на заболяването или 2-3-ия ден на заболяването
На 3-4 ден от началото на заболяването
Аускултаторна картина в белите дробове
Свирещите, мокро фино хрипове
Wet фино хрипове, пращи, дифузна затихване на въздух
Бронхиална астма (БА) е най-честата хронично белодробно заболяване при деца. Понастоящем астма при деца, се третира като хронично възпаление на алергични (атопичен) дихателните пътища придружени от повишена чувствителност (хиперреактивност) на бронхите и проявява с пристъпи на задух или задушаване в резултат на широкото бронхоконстрикция (бронхиална обструкция), дължащи се на бронхоспазъм, повишена секреция на слуз, оток на бронхиалната лигавица. Обструкцията на въздушния поток при пациенти с астма е обратимо спонтанно или под влиянието на лечението [4].
AD-вероятно при следните пациенти:
- с атопичен дерматит в първата година от живота;
- с развитието на първия епизод на биофидбек на възраст над 1 година;
- с високо общо / или специфичен IgE положителни резултати allergoproby кожата, периферна кръв еозинофилия;
- с родителите, в по-малка степен други роднини с атопични заболявания;
- е претърпяла три или повече епизоди на бронхиална обструкция, особено без повишаване на телесната температура и след контакт с неинфекциозни задейства;
- с нощна кашлица, кашлица след тренировка;
- с чести остри респираторни заболявания, настъпили без треска.
Необходимо е също така да се направи оценка на ефекта от прилагането и елиминиране # 946 2-агонисти, антихистамини, кортикостероиди (бързи положителни динамиката на клинични симптоми на бронхиална обструкция след прекратяване на излагане на алерген причиняват значително, като хоспитализация, след прилагане на тези лекарства). Предложени развитие на астма при деца индекс на риска (раздел. 4).
Таблица 4. Риск Index BA при деца [5]
Повече от 3 (4) епизоди на затруднено дишане през последната година
Един от големите изпитания
Един от родителите потвърдена диагноза астма
Атопичният дерматит е дете
Чувствителност към най-малко един от аероалергенти
или две малки критерии
храносмилателния алергия
Еозинофилия в кръвта (> 4%)
Хрипове не е свързана с инфекция
С помощта на този индекс показва висока прогноза точност от 76% от децата с положителен предсказуем индекс астма на възраст 6--13 години са имали най-малко едно обостряне на астма и, от друга страна, 95% от децата с отрицателна прогностична индекс без астма на възраст над 6 години [ 5].
Няколко clinicoanamnestic инструментални и лабораторни признаци за диагностика грим по-вероятна хипотеза е, че FCL на астма на пациента не е, както е проява на други заболявания (табл. 1). Тези функции включват следното:
- поява на симптомите при раждане;
- механична вентилация, синдром на респираторен дистрес при неонаталния период;
- неврологична дисфункция;
- липса на ефект на глюкокортикостероид терапия;
- хрипове, свързани с храненето или повръщане, затруднено преглъщане и / или повръщане;
- диария;
- слабо наддаване на тегло;
- непрекъснато кислород терапия;
- деформация на пръстите на ръцете ( "кълки", "час стъклото");
- сърдечни шумове;
- затруднено дишане;
- Физическите и рентгенографски местните промени в белите дробове;
- цианоза;
- необратима обструкция на дихателните пътища, в резултат на изследване на дихателната функция;
- устойчивите рентгенографски промени.
Таблица 5 представя клинични характеристики на пациенти с диагноза на AD в сравнение с алтернативни респираторни заболявания. Тези симптоми обикновено са отсъстват при деца с астма.
Таблица 5:. Клиничните характеристики на алтернативни диагнози при деца с BOS (адаптират) [9]
Да, ако храненето е трудно
Лечение на астма се основава на "трите стълба" - ограничаването на излагане на алергени (в сложни събития на елиминиране), обостряне на терапия на заболяването и противовъзпалителна терапия основни контроли. За лечението на астма при деца използва един и същи клас на наркотици като възрастни. Въпреки това, използването на съществуващите лекарства при деца е свързано с определени ограничения. До голяма степен, тези характеристики се отнасят до средствата за доставяне на инхалационни лекарства за респираторния тракт.
При деца, използването на дозирани аерозолни инхалатори с бронхолитична агенти често е трудно поради характеристиките на възраст, тежестта на състоянието, което се отразява на дозата към белите дробове и следователно отговор. аерозолни дозаторни инхалатори изискват прецизно оборудване, които не винаги са в състояние да овладеят не само децата, но и възрастни.
По време на обостряне малко координация необходима при използване на дистанционера. За деца на възраст от 5 години и по-млади за въвеждането на инхалаторни медикаменти се препоръчва използването на дистанционен с маска на лицето. Този метод е по-лесно, отколкото използването на аерозолен инхалатор дозиране, но се характеризира с променливостта на постъпления наркотици, в зависимост от устройството, използвано. Небулайзери не са в същата степен, както и други средства за доставка, изискват координация и сътрудничество на пациента и следователно са препоръчителни устройства за въвеждане на # 946 2-агонисти / М-cholinolytics и будезонид, cromoglicic киселина при малки деца. Предпочитание се дава на компресия и мембранни пулверизатори (ултразвукова не достигне желаната експозиция формулировки някои лекарства са унищожени).
Предимствата на пулверизатори, за разлика от други средства за доставка, са липсата на необходимост от координиране на вдишване и вдишване, възможност за терапия с висока доза в критично болни пациенти, липсата на фреон, генерирането на фин аерозол. Клиничните ползи от инхалатор терапия са уверени, че пациентът получава адекватна доза наркотици, неинвазивно, Изключително бързо облекчаване на симптомите задъхването на, способността да се използва с животозастрашаващи симптоми, възможността за използване в болнични и амбулаторни условия (в последния случай е по-малко вероятно да хоспитализация), намаляване на риска от системни ефекти на лекарството.
За спиране на остра бронхиална обструкция при пациенти с астма използва # 946; 2 агонист (формотерол, салбутамол, фенотерол), антихолинергични средства (ипратропиев бромид), метилксантини. Водещи механизми на обратима обструкция на дихателните пътища при деца с астма са спазъм на бронхиалната гладка мускулатура, свръхотделяне на мукус, и оток на лигавицата. Последният механизъм е начело на малки деца. Въпреки това, ефектът на бронходилаторни лекарства на бронхиална обструкция тези механизми са различни. Например, # 946 2-агонисти и аминофилин имат благоприятно действие върху бронхоспазъм и М-cholinolytics - лигавицата оток. Тази хетерогенност на действие на различни лекарства бронходилататори, свързани с разпределението на адренергични и М-холинергични рецептори в респираторния тракт. В бронхите малък калибър, в които доминира бронхоспазъм са благоприятно представени # 946 2-адренергични рецептори, в средни и големи бронхите с преобладаващ развитие на оток на лигавицата - холинергичните рецептори. Тези обстоятелства са обяснени от необходимостта за ефективност и ползите от комбинацията (# 946 2-агонист / антихолинергично М) бронходилататор терапия при деца.
Използването на ипратропиев бромид при лечението на деца с остра астма в спешното отделение в комбинация с # 946 2-агонисти подобрява функцията на дишане намалява тече времето и броя на вдишване пулверизатор, намалява честотата на последващите достъпи. В наблюдателно проучване при деца под 2-годишна възраст не значителен ефект върху аерозол антихолинергично лекарство е доказано, но това е ефектът от използването на комбинация от ипратропиев бромид и # 946 2-агонист [13]. В систематичен преглед на 13 рандомизирани контролирани проучвания с участието на деца с астма на възраст от 18 месеца. - 17 години, беше показано, че при тежки пристъпи на заболяването използването на няколко инхалации ипратропиев бромид в комбинация с # 946 2-агонист (например, фенотерол) подобрява FEV1 резултат и намалява проценти хоспитализация в по-голяма степен, отколкото монотерапия # 946 2-агонист. Деца с лека до умерена пристъпи на тази терапия подобрява дихателната функция [14]. В тази връзка, ипратропиев бромид вдишване препоръчва при деца със силно влошаване на астма, особено при липса на положителен ефект при първоначалното използване на вдишване # 946 2-агонисти.
Използване на фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиев бромид подпомага бързото намаляване на атака, възстановяване връх изпълнение експираторен дебит и привидна регресия на клиничните симптоми на обостряне на астма при деца.
Свързани статии